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针对职业类别的意外保险理赔纠纷

上海 06-21 15:32  悬赏 0  发布者:189821…… 给我留言  回答:(16)
事件:我在支付宝平台上为父亲购买了意外保险,后来我父亲意外身故,保险公司以我父亲是第五类职业拒保。
合同条款:保险条款上与职业类别相关的条款仅一条:“使用范围:身体健康1-3类职业可作为被保险人参加本保险。”
争议:我认为仅凭这句话无法作为拒保的条款依据,因为这句话语义模糊,“可”并没有排他性,并没表明其他职业不可以投保,也没载明其他职业投保会怎样,且相关重要信息也并没有明显标识。
      保险公司理赔部和业务部以这是格式条款,公司是这样给他们解释的,他们只负责执行坚持拒保,且发来的拒保通知书中的条款依据却是更新后的、我上面没有的特别注意条款。
问题:
1. “使用范围:身体健康1-3类职业可作为被保险人参加本保险。”仅凭这句话作为保险公司拒保其他职业购买本保险后的条款依据,这依据充分吗?
2. 律师费多少?这是30万的保险赔偿。
问题补充:
我还不解,我已经跟保险公司就保险合同中的《投保须知》新旧版本多次沟通过,但保险公司最终寄出的《理赔决定通知书》中依据仍是新版本中的特别约定部分(我购买时是旧版本,无特别约定部分)
注:
特别约定内容为增加内容,加粗及下划线:
1)本保险承保1-3类职业,判定职业等级以出险时被保险人的职业类别为准:
2)因职业类别问题误投或错投该保险,保险公司不承担其责任,并全额退保该产品。

保险产品:支付宝平台意外险销量最高的新华人寿上海分公司推出的“50万全年意外医疗险”。
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全部答案
回复时间: 2018-06-21 16:04
你好!细看了你的问题,现回复如下:
1、你的问题属于保险合同纠纷,双方应该遵守合同约定,依合同约定履行。。仅从合同约定来看,已经明确约定了承保范围,身体健康1-3类职业。如不在范围内的,不能作为被保险人参加。从一点上去要求赔偿,输掉诉讼的可能性相当大。

2、如已经成立两年了,保险人的合同解除权问题。
人寿保险合同生效满一定时期(一般为两年)之后,就成为无可争议的文件,保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则,没有履行告知义务等理由主张保险合同自始无效。在保险合同中列入不可抗争条款,是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。
《中华人民共和国保险法》
第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

3、对于属于几类职业,不能投保,足以影响合同的成立与效力。保险人需要向投保人明示提醒说清,否则该条款不产生效力。
《中华人民共和国保险法》
第十七条 订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。

4、就本案,建议你不要从合同约定的条文本身去抗辩,胜算较低。。要从保险人合同权利和保险人在关键免责与效力条款明显提醒,解释清楚上去抗辩,胜算高些。

5、至于律师费用,不同地方,不同律师收费是不同的,包括了收费方式也不尽相同,有非风险代理,也有半风险代理,还有全风险代理。收费数额或按标的额提取的比例也不尽相同。你需要与律师面谈沟通,从中选择专业性强,收费合同的来代理。非风险代理一般为5%-9%,风险代理一般为5%-30%
   
6、如我的回答帮到你,望采纳为最佳答案,谢谢!







.
追问:

我觉得“可”没有排他行,例如你做这件事和你可以做这件事的意思表达明显不一样,而且合同中没有写其他职业不可以购买或者其他职业误买,他们不承担保险责任。

回答:

民事案件,特别是合同纠纷,最根本是依双方约定而履行。未约定的不在履行范围之内。
刑事案件,对事实的认定,证据的认定,才需要严格的排他性。

回复时间: 2018-06-21 17:18
您好,一、保险公司应当赔偿,协商不成,直接起诉索赔;
二、何谓1-3类职业,保险公司在你投保时,是否有明确说明、对你父亲的职业是否明确询问?
三、如果你父亲不属于1-3类职业,保险公司仍然承保的,则须按保险合同约定赔偿。
回复时间: 2018-06-21 18:06
你的异议有一定道理,但你要打赢这种官司并不件容易的事情,很大程度上得取决于你维权的意志和运气(这里的运气是指你能找到个好律师、碰到好法官、那里有个好的司法环境、有个好法院等等)。
至于律师费,你就找律师去面谈吧,律师是不会在公开平台上报价的。
  • [辽宁-沈阳]
  • 董毅律师 VIP
  • 电话:13704034821
  • 153852积分
回复时间: 2018-06-21 19:51
可要求赔偿。
回复时间: 2018-06-22 08:21
以保险公司未尽到充分告知义务起诉,委托律师详细办理。
  • [广东-深圳]
  • 年遇春律师 VIP
  • 电话:13723729928(微信同号)
  • 1835369积分
回复时间: 2018-06-23 15:17
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
  • [山东-淄博]
  • 张亮律师 VIP
  • 电话:13508951909
  • 108117积分
回复时间: 2018-06-24 19:11
1、根据我国《保险法》第17条规定:“订立保险合同,保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容,并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问,投保人应当如实告知。”第18条又规定:“保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的,保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明,未明确说明的,该条款不产生效力。”
2、对于格式条款,必须经过一定的程序方能订立入合同,我国《合同法》第三十九条 采用格式条款订立合同的,提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务,并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款,按照对方的要求,对该条款予以说明。格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定,并在订立合同时未与对方协商的条款。
3、投保人面对经验丰富的保险人相对处于弱者的地位,为了保护投保人和被保险人享受到其需要的保险保障服务,追求保险合同的公平合理,国家以法律形式限制保险人作出不适当免除责任的行为,免责条款需具备特定的条件,即保险人在缔约过程中履行“明确说明”义务,这是保险人的一项法定义务,否则不能以此限制投保人等的合法权益;
4、对于保险公司的说明,你方不服可以直接向银保监会投诉其行为,要求保险公司提供证据证实其主张合理合法,逾期可要求依法处理;
5、也可以直接举证向人民法院提起诉讼,由法院根据查明的事实和证据依法判决;
6、如采纳可点最佳答案。
 
回复时间: 2018-06-21 15:46
可以起诉。
我的补充: 2018-06-21 15:47
主要证明保险公司没有尽到充分的告知义务,需要承担责任
追问:

这是支付宝网上买的保险,打钩付款后就购买成功了,怎么证明告知义务?

回答:

你打钩的时候是否点看阅读过合同内容,合同是如何约定 ?

追问:

共有2个:《投保须知》和《保险条款》,《投保须知》中关于承包范围的仅一句话“使用范围:身体健康1-3类职业可作为被保险人参加本保险。”没提及其他职业不可以投保或者其他职业投保会怎样。《保险条款》明显是格式条款,被保险人范围只写了30天-65岁身体健康可作为被保险人,没提职业类别。
这只有这一句提及职业类别,也没有加粗或下划线等标识,购买是没看到这条。

回答:

那就可以以没有尽到告知义务向对方起诉,要求对方赔偿

回复时间: 2018-06-21 16:06
只要证明保险公司没有尽到充分的告知义务,需要承担责任
回复时间: 2018-06-21 16:09
需视对方是否完成了告知义务而定。网上购置的保险合同,需视其是否设定了合理的告知步骤,或程序,已提示购买人对于合同审慎的注意义务。对于部分重要条款,是否有进行加粗、高亮等形式进行注明。
追问:

支付宝上的只要打钩、付款就能购买。
保险合同共有2个:《投保须知》和《保险条款》,《投保须知》中关于承包范围的仅一句话“使用范围:身体健康1-3类职业可作为被保险人参加本保险。”没提及其他职业不可以投保或者其他职业投保会怎样。《保险条款》明显是格式条款,被保险人范围只写了30天-65岁身体健康可作为被保险人,没提职业类别。
只有这一句“使用范围:身体健康1-3类职业可作为被保险人参加本保险。”提及职业类别,也没有加粗或下划线等标识,购买时没看到这条。

回答:

首先,你案件的突破点不在于“可”,该字用语并没有歧义,可以作为限定用词。所以若想争取自身的合法利益,无须在此点上做文章。
其次,该案的重点仍为对方是否尽了提示义务而定。例如:针对投保人的职业,对方是否有进一步进行确认,或有详尽的文书罗列进行对你父亲职业的否定。
最后,若对方没有基于保险公司应当尽到的完备的提示责任,则该免责条款对你父亲就不会产生法律效力。
针对律师费,可以面谈。

回复时间: 2018-06-21 16:22
可以向法院起诉的,如果需要帮助可以来电详细咨询。律师费具体面谈。
回复时间: 2018-06-21 17:00
我认为仅凭保险合同中“使用范围:身体健康1-3类职业可作为被保险人参加本保险。”的这句话不能作为保险公司拒绝理赔的依据,也是不充分的理由;1、保险合同一般都是格式合同,对于免除保险人责任的条款,必须向投保人详细说明,投保人认可并特别签字认可,才具有法律效力;2、“身体健康1-3类职业”是专业术语,专业内容,不是一般投保人了解知悉的,必须在保险合同条款中明确的“说明”。没有说明什么是“身体健康1-3类职业”,对投保人是没有法律效力的,依此为依据拒绝“保险理赔”是不会得到法律支持和认可的;3、30万标的的诉讼,律师代理服务费一般按照5%左右,根据案件的难易程度各地的律师代理习惯双方协商收费,最高不超过9%;4、法院诉讼费为5800元左右,如果胜算由保险公司承担,败诉由原告承担,部分胜诉按照比例原告被告分担。
回复时间: 2018-06-22 11:04
你好,可以以保险公司未尽到充分告知义务起诉,要求赔偿。
回复时间: 2018-06-23 11:50
可以起诉解决的。
回复时间: 2018-06-25 11:28
你好!细看了你的问题,现回复如下:
1、你的问题属于保险合同纠纷,双方应该遵守合同约定,依合同约定履行。。仅从合同约定来看,已经明确约定了承保范围,身体健康1-3类职业。如不在范围内的,不能作为被保险人参加。从一点上去要求赔偿,输掉诉讼的可能性相当大。

2、如已经成立两年了,保险人的合同解除权问题。
 人寿保险合同生效满一定时期(一般为两年)之后,就成为无可争议的文件,保险人不能再以投保人在投保时违反最大诚信原则,没有履行告知义务等理由主张保险合同自始无效。在保险合同中列入不可抗争条款,是维护被保险人利益、限制保险人权利的一项措施。
 《中华人民共和国保险法》
 第十六条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。
 前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
回复时间: 2018-06-25 19:42
可以起诉。
为尽量避免给当事人造成不良影响,经当事人本人申请110.com将对文章内容进行技术处理,点击查看详情
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