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医疗保险

辽宁-辽阳 09-25 20:58  悬赏 0  发布者:想明白一些法 给我留言  回答:(0)
请问这个单位这个办法是否合法
中铁十九局集团有限公司
企业补充医疗保险暂行办法
第一章 总 则
第一条 根据国家和地方医疗保险有关政策,按照股份公司企业补充医疗保险相关规定,为规范中铁十九局集团有限公司企业补充医疗保险制度,保证集团公司基本医疗保险属地管理后,职工医疗待遇不降低,并逐步提高集团公司参保人员医疗保障水平,结合实际,制定本办法。
第二条 企业补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式,与企业参保地医疗保险政策相衔接,企业补充医疗保险保障水平与企业的经济效益水平和资金承受能力相适应。
第三条 根据国家和地方政策规定,参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险费的单位,按照“全覆盖、保基本、可持续”的原则,实施企业补充医疗保险制度。
第四条 集团公司建立统一的企业补充医疗保险制度,统一政策标准,实行分级统筹。
第二章 资金筹集和管理
第五条 企业补充医疗保险资金按本单位上年度职工工资总额的4%以内提取,从企业成本中列支。统筹单位坚持“按需提取,收支平衡、略有结余”的原则,企业按月随“五险”资金
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一并计提,每季度末向社会保险管理部门缴交。
第六条 企业补充医疗保险由企业自筹自管,以集团公司本级、各子公司、集团公司职工中心医院(以下称职工中心医院)为统筹单位,分级管理。集团公司机关、国际公司、房地产开发公司、辽阳基地、物资总公司、计测中心、局指项目本级归集团公司本级管理。
第七条 企业补充医疗保险如有超支,由企业从当年福利费中给予补助。当年结余部分,结转下年度使用。年初结余额超过当年应计提数额时,可暂停提取当年的企业补充医疗保险资金。
第八条 企业补充医疗保险资金由各统筹单位社会保险部门负责管理,在银行设立专户,专户存储,专款专用,单独核算。
第三章 待遇支付范围
第九条 企业补充医疗保险主要用于按比例解决职工住院治疗需要个人自负的医疗费用和离退休人员个人负担的医疗费用。按规定支付发生的下列费用:基本医疗保险统筹基金支付之余、超限额补充医疗保险资金支付之余、特殊病种门诊治疗支付之余应由个人支付的医疗费,以及在职工中心医院门诊购药或门诊检查治疗的医疗费用。
第十条 凡按规定参加集团公司属地基本医疗保险和超限额补充医疗保险(或称大病保险、或称大额医疗费互助制度等,以下均称超限额补充医疗保险)的本单位在职职工、离岗内退人员和离退休人员,均可享受企业补充医疗保险待遇。
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第十一条 随集团公司统一参加辽阳属地医疗保险的人员,职工中心医院为企业补充医疗保险定点医院,需要转院到辽阳市地方医院住院治疗的,经职工中心医院科主任和院领导签署意见,个人上报统筹单位社保部门备案同意转院后(需转院到辽阳以外的医院按辽阳地方政策办理转院审批手续),按照政策规定发生的住院医疗费用个人支付部分可以从企业补充医疗保险资金报销。辽阳异地医疗人员由统筹单位确认并经辽阳市医保中心登记备案的定点医院为企业补充医疗保险报销的定点医院。未经批准的其他医院医疗费,企业补充医疗保险不予报销。
第十二条 随单位统一在辽阳市以外属地参加基本医疗保险和超限额补充医疗保险的人员,按照政策规定发生的医疗费用个人支付部分可以从企业补充医疗保险资金给予报销。
第四章 待遇标准、报销手续和报销时间
第十三条 在一个计费年度内,按政策规定发生的门诊医疗费用按下列规定报销。
(一)在职工中心医院门诊购药或门诊检查治疗在一个计费年度计入个人账户资金总额以内发生的医疗费用,报销10%;超过一个计费年度计入个人账户资金总额以外发生的医疗费用,报销比例为60%,最高支付限额1000元。
(二)随集团公司在辽阳参保的人员,在辽阳定点医疗机构或经批准在异地定点医疗机构发生的门诊购药或门诊检查费用,超过一个计费年度计入个人账户资金总额以外发生的医疗费用,
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报销比例为50%,最高支付限额1000元。
(三)随统筹单位统一在其他属地参加基本医疗保险和超限额补充医疗保险的人员(含异地医疗人员),属地对门诊医疗费用支付有特殊政策的(如北京的大额医疗费互助制度),原则上企业补充医疗保险不再报销。没有特殊政策的,在定点医院门诊购药或门诊检查费用超过一个计费年度计入个人账户资金总额以外发生的医疗费用,报销比例50%,最高支付限额1000元。
第十四条 在一个计费年度内,按政策规定发生的住院医疗费用按下列规定报销。
(一)在基本医疗保险统筹基金最高支付限额内,按政策规定由个人支付的住院医疗费用。
1、随集团公司在辽阳参保的人员,在职工中心医院住院的在职职工、离岗内退人员按70%报销,离退休人员按80%报销;按规定办理转院治疗手续发生的住院费用和经批准在异地定点医疗机构发生的住院费用,均按60%报销。
2、随统筹单位统一在其他属地参加基本医疗保险和超限额补充医疗保险的人员(含异地医疗人员),并在指定定点医院住院的,均按60%报销;
(二)超过统筹基金最高支付限额的,由超限额医疗保险资金核销后,在限额内的按政策规定由个人支付的住院医疗费用。
1、随集团公司在辽阳参保的人员,在职工中心医院住院的在职职工、离岗内退人员按80%报销,离退休人员按90%报销;
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按规定办理转院治疗手续发生的住院费用和经批准在异地定点医疗机构发生的住院费用,均按70%报销;
2、随统筹单位统一在其他属地参加基本医疗保险和超限额补充医疗保险的人员(含异地医疗人员),并在指定定点医院住院的,均按70%报销;
(三)累计发生的住院医疗费用超过参保地基本医疗保险最高支付限额与超限额医疗保险最高支付限额之和以上的定点医院住院医疗费用,按60%报销。报销最高限额2万元。
第十五条 在一个计费年度内,按政策规定发生的特殊病种医疗费用,按下列规定报销。
(一)特殊病种门诊医疗费用报销标准。
1、特殊病种人员报销标准。特殊病种人员是指患参保地基本医疗保险规定的特殊病种,并办理了《特种病门诊医疗手册》的参保人员。报销标准:在职工中心医院门诊治疗的,最高支付限额以内个人支付的费用按80%报销,限额以上部分按90%报销;在其他定点医院治疗的费用均按70%报销。累计最高支付限额4000元。
2、视同特殊病种人员。确属患参保地基本医疗保险规定的特殊病种,但经评审病情未达到标准,无法办理《特种病门诊医疗手册》,但病情较重又接近特殊病种标准的人员,依据参保地三甲医院(或异地定点医院)出具的患者一年内加盖病例专用章或医疗专用章的住院病历,由集团公司社会保险管理部每年组织
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一次局医院专家和外部专家,对患者进行体检复查后确定是否为视同特殊病种人员,并下发通知公布视同特殊病种人员名单,纳入内部特殊病种管理。报销标准:在局职工中心医院门诊治疗的费用按70%报销,在其他定点医院治疗的费用均按60%报销,最高支付限额按辽阳市特殊病种门诊治疗限额1/2标准执行。局内视同特殊病种人员待遇仅适用此项政策。
3、特殊病种门诊治疗最高支付限额在辽阳参保的人员按辽阳规定标准执行,在其他属地参保的参照本统筹单位参保地的规定限额标准执行。企业补充医疗保险报销特殊病种医药费计费期限与参保地特殊病种规定的计费期限一致,使用药品与特殊病种规定的药品种类一致。特殊病种合并症或患两种以上特殊病种按地方医保部门确定的特殊病种中限额最高的病种标准执行。
(二)特殊病种以外的门诊治疗费按第十三条规定执行。
(三)特殊病种住院费用按第十四条规定执行。
(四)特殊病种报销手续。本条(一)款1项和(三)款,按政策规定特殊病种门诊治疗最高限额支付之余和超限额补充医疗保险支付之余的费用报销,以参保地医保中心报销清单为凭据;其他报销均凭政策规定的医药发票和通常手续报销,发票以一个计费期限累计计算。特殊病种门诊治疗费用报销必须是参保地医保中心每年为患者专门确定的定点医疗机构的发票,否则,不予报销。
(五)特殊病种医疗费仍执行参保地基本医疗保险最高支付
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限额和超限额医疗保险最高支付限额的规定。
第十六条 集团公司本企业工龄对企业补充医疗保险报销比例的限制。集团公司本企业工龄2年(含)以下,按上述规定的补充医疗保险报销比例和限额的30%核销;2年至3年(含),按上述规定的补充医疗保险报销比例和限额的50%核销;3年至4年(含),按上述规定的补充医疗保险报销比例和限额的70%核销;4年以上,按上述规定的补充医疗保险报销比例和限额的100%核销。
第十七条 报销手续和时间。企业补充医疗保险报销时,需出具患者医疗保险卡和医疗保险证。
门诊费用报销。要出具并收缴本人一个计费年度的医保定点药店购药、定点医院门诊购药和门诊检查治疗费用发票,一并粘贴在凭证上,作为报销依据,报销时间为翌年1月底前,报销上年费用,逾期不再报销。
住院医疗费报销。在基本医疗保险统筹内的个人支付费用,凭定点医疗机构报销支付后的分割单、发票收据和医药费清单报销,报销时间为当年7月底前和翌年1月底前,每半年为一个报销期限,逾期不再报销。
超限额医疗保险及超过最高限额以外个人支付的医疗费用报销。以属地医保中心出具的加盖财务公章的超限额报销费用清单为报销凭据,报销时间为翌年1月底前,报销上年费用,逾期不再报销。
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第十八条 经属地医保管理部门批准的异地医疗人员住院报案规定。在48小时之内,向统筹单位的社保部门报案,遇节假日顺延。异地医疗人员住院未报案的,企业补充医疗保险不予报销。
第五章 监督和管理
第十九条 职工中心医院医护人员和工作人员有下列情形之一的,一经发现,集团公司将下发通知,停止职工中心医院的企业补充医疗保险定点医院资格,并追究领导和相关人员的责任。
(一)不核实患者身份,造成冒名顶替就医的;
(二)串换病种或加重病情描述,将不属于《基本医疗保险病种目录》疾病列入支付费用范围的;
(三)串换诊疗项目和药品,将不属于《基本医疗保险病种目录》、《服务设施范围》、《药品目录》支付范围的医疗费用列入医疗费支出的;
(四)违反诊疗项目收费标准和药品价格规定乱收费的;
(五)检查、治疗、用药与病情不一致的;
(六)利用工作之便搭车开药的;
(七)出售假冒伪劣药品的;
(八)开大处方等,门诊开药一次性超过十五天药量的;
(九)其他违反基本医疗保险政策规定的行为。
第二十条 参保人员有下列情形之一的,按股份公司《职工
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违纪违规处分暂行规定》处理,并追回经济损失,取消其享受补充医疗保险待遇资格。
(一)采取不正当手段,套取企业补充医疗保险资金的;
(二)用他人的医疗保险卡和医疗保险证冒名就医和购药的;
(三)伪造、涂改处方、费用单据等凭证,虚报冒领补充医疗保险资金的;
(四)将本人的医疗保险卡和医疗保险证转借他人就医、购药的。
第二十一条 有下列情形企业补充医疗保险不予报销。
1、基本医疗保险不予支付的诊疗项目范围;
2、基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目中个人自费部分;
3、使用基本医疗保险药品目录之外的药品发生的费用;
4、基本医疗保险不予支付的生活服务项目和服务设施费用(服务设施费用标准按参保地规定执行)。
5、未经参保地医疗保险管理部门批准,异地就医诊疗和自行转院治疗的。
第二十二条 企业补充医疗保险资金支付医疗费用的范围与统筹单位参保属地医疗保险管理机构的基本医疗保险定点医疗管理规定及药品目录、诊疗项目、服务设施范围保持一致。
第二十三条 按照集团公司集体合同规定的在职职工(含离岗内退人员)健康体检费用,从企业补充医疗保险资金中列支。
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体检项目由统筹单位与体检机构商定,并签订体检协议,体检费用最高不得超过男850元(含超过40岁人员的前列腺超声检查费)、女1000元(含乳腺、妇科彩超和超过40岁人员的宫颈TCT费用)。其他如CT、心脏彩超、胰岛素、C肽、胰岛素抗体等检查使用基本医疗保险费用,企业补充医疗保险不予列支。
第二十四条 集团公司成立企业补充医疗保险管理委员会,主任由集团公司董事长和总经理担任,常务副主任由集团公司总会计师担任,成员由财务部、人力资源部、社会保险管理部、审计处、纪委、工会等相关业务部门领导组成。主要职责是审定企业补充医疗保险管理办法,决定补充医疗保险的重大事项,监督检查企业补充医疗保险政策执行情况和资金管理使用情况。企业补充医疗保险管理委员会日常办事机构设在集团公司社会保险管理部,办事机构主任由社会保险管理部部长担任。
各统筹单位要成立相应的办事机构,监管本单位的企业补充医疗保险政策执行和资金管理情况。
第二十五条 在京退休人员的支付比例在报销时,扣除北京市为退休人员建立的统一补充医疗保险报销比例。其他属地政策有类似规定的,应扣除相应的报销比例。
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