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生育前的住院费用属职工医疗险还是生育险

05-17 21:21 悬赏 20 发布者:liqiao…… 给我留言地区:广东－佛山回答:(3)

律师您好！
首先情况是这样：
我老婆在顺德工作，单位有购买社保，怀孕期间在顺德区妇幼保建院住院保胎，当时的住院费用是先从社保直接支付，我们只须补差额。后来由于情况没有好转，顺德区妇幼建议我们转院到广州的中山三院住院治疗，期间我们按正常手续办了转院并且在顺德社保做了备案审批。顺德社保批准转院，但让我们先自己付医疗费，然后回来做零星报销。后来在广州住院治疗了一个多月才生产，生产后又住了一周，前后一共52天。一共产生费用3.86万，经社保核实自费部分为0.98万，可报销部分为2.88万。但社保把这次报销定性为生育保险报销最高报销金额为5000元，所以只给报销5000元。我们提出疑问：生育之前的保胎住院为什么不报职工医疗？他们说：社保是按发票来算，一张发票只能报一个保险。我们觉得这样非常不合理，因为诊断证明书和住院说明里都很明白的表述了整个住院过程，前期是保胎，到最后生产。还有很多检查项目明明就不是生育范围的，而是保胎性质的住院。而社保局的工作人员也知道也看得明白，那为什么不按实际情况为老百姓办事，而是借口说每一张发票只能报一个保险。要知道一个家庭出现这样的事情已经很悲伤，我们都是老实人，足月交足社保费。我们觉得这一次住院应该是分两部分的，一部分是生产前的保胎期是职工医疗住院，后一部分是生育生产住院，应该分两部分两报销。即使只能报一个保险，也应该让我们选择按可保限额比较大的险种来报。
在这想咨询下您，如果从法律的角度看，社保这样实施报销是否合理？如果不合理，我们应该如何维权呢？希望能得到您的帮忙，谢谢！

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回复时间：2016年05月17日 22时25分

你好！
1、很同情你的遭遇。
2、社保的做法确实不合理，但他们也有难处，生育保险或职工医保分属不同的部门，你报销费用不但需要审核病例，还需要审核数额（就是看发票），这一张发票很难分到两个部门，而且让他们区分哪一部分属于生育，哪一部分属于医保，也难为了他们。
3、建议你与医院协商，让医院将该部分费用，换成两张发票，一张是保胎住院花销，一张是住院生育花销，病例也做成两部分（当然现在的病例也是可以分开的），这样你分别报销医保和生育就行了。
3、社保做法不合理，也不合法，但是让你举证，从这一张发票中分出医保范围内多少钱、生育范围内多少钱，也不容易。
4、建议和医院协调，换成两张发票，分别报销，省去了打官司的费用和时间。
很乐意为你效劳，如有疑问请继续追问，如满意请选为最佳答案。

追问：

非常感谢温律师的指导，那这种情况社保局已经把发票和所有的住院单据药费清单等原件都收缴了才核定出来的按生育报销5000，我们应该如何去医院协调呢？社保局估计是不会把资料退还给我们的了。

回答：

你好！
1、你可以先找医院协商，如果他们能够换成两张发票，你在找社保局交涉，能先开出这两张发票更好。从规定上应该是可以的，只要他们作废了已开具的发票，就可重新开成两张。你可以通过亲戚、朋友等关系办理，也可直接找到开票处或院长协商。
2、手续都在社保局，你可找到社保局的领导，反映你的情况，要求将涉及医保的手续退回或转到医保部门审核，就行。
3、如果与社保局协商不成，你可以提起行政复议或提出行政诉讼。
很乐意为你效劳，如有疑问请继续追问，如满意请选为最佳答案。

提问者对最佳答案的评价：

非常感谢指导！

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