发布文号: 卫署健保字第0910079053号
中华民国九十一年十二月十九日行政院卫生署卫署健保字第0910079053号令修正发布全文11条；并自发布日施行
第1条 本办法依全民健康保险法(以下简称本法)第三十六条第二项规定订定之。
第2条 保险对象经特约医院、诊所医师诊断为本法第三十六条所称之重大伤病，得检具下列文件，向保险人申请重大伤病证明：
一、全民健康保险重大伤病证明申请书。
二、特约医院、诊所开立之诊断证明书。诊断证明书自开立日起三十日内有效，逾期不予受理。但前款申请书已加盖医师及特约医院、诊所戳章者，得免送诊断证明书。
三、身分证明文件影本。
四、病历摘要或检查报告等资料。
前项申请书及证明书之诊断病名栏，应加填国际疾病分类码。
特约医院、诊所为服务就医之保险对象，得汇总前项所列文件代办申请重大伤病证明。如为争取时效，得先行造册以传真或专人送达方式向保险人提出申请，并于申请之日起一个月内补送第一项所列文件。
急性脑血管疾病(限急性发作后一个月内)及早产儿出生后三个月内因神经、肌肉、骨骼、心脏、肺脏(含支气管)等之并发症住院者，其重大伤病由诊治医院径行认定，免依第一项规定申请重大伤病证明。
第3条 重大伤病证明之核定，以保险人受理之日起，十个工作日内为之，并通知申请人或代办申请之特约医院、诊所。
前项期间如需补充相关文件者，自资料送达保险人之日起算。
第4条 申请人对重大伤病证明核定结果有异议时，得于保险人通知到达之日起三十日内，提出书面申复，保险人应于收到申复文件之日起三十日内核定。
前项核定日期之计算，需保险医事服务机构协助提供个案病历或诊疗相关文件者，自文件送达保险人之日起算。
第5条 重大伤病证明有效期限，依据全民健康保险重大伤病范围规定，并以保险人受理日期为重大伤病证明生效日。
重大伤病证明有效期限届满，保险对象得依第二条规定，重新申请。
重大伤病证明于有效期限内如有遗失或损毁，保险对象得检具遗失补领申请书及身分证明文件向保险人申请补发。
第6条 保险对象持重大伤病证明于有效期限内就医，其免自行负担费用之范围如下：
一、重大伤病证明所载之伤病，或经诊治医师认定为该伤病之相关治疗。
二、因重大伤病门诊，当次由同一医师并行其它治疗。
三、因重大伤病住院须并行他科治疗，或住院期间依病情需要，并行重大伤病之诊疗。
保险对象如因重大伤病住院，并于住院期间申请获准发给该项重大伤病证明，其当次住院免自行负担费用；如以住院期间之检验报告，于出院后才确定诊断提出申请者，施行该确定诊断检验之当次住院亦免自行负担费用。
前开住院免部分负担日期之计算，以当次住院第一日起至重大伤病证明有效期限届满；同一疾病由急诊转住院者，以急诊第一日起算。
第7条 保险对象因分娩就医者，免自行负担费用，如因分娩引起之合并症或生产后当次住院并行其它治疗所必须之相关诊疗费用，亦免除其自行负担费用。
第8条 保险对象接受本保险所订预防保健服务项目者，免自行负担费用，医师并得视其病情需要，由同一诊治医师并行其它一般诊疗者，亦免除其自行负担费用。
第9条 保险对象于山地离岛地区医疗院所门诊、住院或接受居家照护服务者，免自行负担费用。
第10条 符合本法第三十六条规定之保险对象，如因紧急就医或不可归责于保险对象之事由，就医时仍自行负担本法第三十三条及第三十五条所定之费用者，得检具下列书据，向其所在地之保险人申请核退费用：
一、医疗费用核退申请书。
二、医疗费用收据正本及费用明细。其收据正本及费用明细如有遗失或供其它用途者，应检具原医疗机构加盖印信负责证明与原本相符之影本，并注明无法提出原本之原因。
三、诊断书或证明文件。
前项情形如原诊治之特约医院、诊所尚未向保险人申报费用者，保险对象得向其办理退费。
第11条 本办法自发布日施行。
