发布文号: 宁政办发[2006]139号
各区县人民政府，市府各委办局，市各直属单位：
市劳动和社会保障局拟定的《南京市农民工大病医疗保险暂行办法》已经市政府同意，现转发给你们，请遵照执行。
二○○六年十月三十日
南京市农民工大病医疗保险暂行办法
(市劳动和社会保障局 2006年10月)
为深入贯彻落实《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》，加快建立适应农民工特点的社会保障制度，切实维护农民工合法权益，保障农民工大病基本医疗需求，促进和谐南京、平安南京建设，根据《国务院关于解决农民工问题的若干意见》(国发(2006)5号)、劳动和社会保障部《关于贯彻落实国务院关于解决农民工问题的若干意见的实施意见》(劳社部发(2006)15号)和省劳动和社会保障厅《关于认真做好农民工参加医疗保险有关问题的意见》(苏劳社医(2006)4号)等文件精神，结合实际，制定本暂行办法。
一、保障原则
1、根据农民工流动性大、收入低的特点和用人单位及农民工个人的承受能力，按照“低费率、保当期、保大病、不建个人帐户”的原则，制订保障农民工大病基本医疗需求的农民工大病医疗保险暂行办法。
2、农民工大病医疗保险基金应遵循“以收定支、收支平衡”原则。
二、参保范围、对象
3、本办法所称的农民工是指符合法定劳动年龄、有劳动能力、离开农村居住地到本市务工并领取了《南京市民工就业服务证》的人员。
4、本市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)和个体工商户等，均应为所聘用、雇用的农民工参加医疗保险。用人单位对与其建立稳定劳动关系的农民工，应按照《南京市城镇职工基本医疗保险暂行规定》(宁政发(2000)259号)参加基本医疗保险和大病医疗救助；用人单位、个体工商户短期聘用、雇用农民工的，应缴费参加农民工大病医疗保险。
三、缴费标准
5、农民工大病医疗保险费由用人单位按月缴纳，标准为本统筹地区上年度在岗职工平均工资的2%。自缴费次月起，参保农民工可享受大病医疗保险待遇。用人单位缴纳的大病医疗保险费用于建立农民工大病医疗保险基金。
6、参加农民工大病医疗保险的人员应同时参加农民工大病医疗互助保险，按每人每月4元标准随同大病医疗保险费一同缴纳，用于建立农民工大病医疗互助基金。大病医疗互助费原则上由农民工个人承担。
四、保障待遇
7、农民工大病医疗保险保障范围包括门诊恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症的血液透析(含腹膜透析)治疗、肾移植手术后的抗排斥治疗等三种门诊大病和住院两部分。
8、农民工大病医疗保险药品、诊疗项目和服务设施等支付范围参照城镇职工基本医疗保险“三个目录”规定执行。
9、参保农民工发生的符合支付范围的医疗费用，住院起付标准部分先由个人全额自付，住院起付标准为：三级医疗机构800元、二级医疗机构500元、一级医疗机构300元。起付标准以上、最高支付限额(暂定为6万元)以下的门诊大病和住院医疗费用，除“三个目录”规定由个人自付的部分外，根据费用分段由大病医疗保险基金按50一80%的比例支付。
10、对最高支付限额以上、符合规定支付范围的门诊大病和住院医疗费用，由农民工大病医疗互助基金按规定给予定额补助。
11、用人单位未按规定参加农民工大病医疗保险或中断缴费的，农民工发生的医疗费用，参照本办法的规定应由大病医疗保险基金、大病医疗互助基金支付的部分，由用人单位全额承担。
五、就诊及转诊
12、农民工大病医疗保险定点医疗机构由市劳动保障部门在本市基本医疗保险诚信定点医疗机构中选定，并签订服务协议，统一向社会公示。
13、市劳动保障部门为每一位参保的农民工制作《南京市劳动和社会保障卡》，参保农民工应当持卡到定点医疗机构就医。如因病情需要转往外地医院就诊的，需由本市定点三级医院出具转院证明。
14、参保农民工因公外出或回乡期间因急症发生的门诊大病或住院医疗费用，按规定作零星报销处理。
六、除外责任
15、下列情况发生的医疗费用，农民工大病医疗保险基金和大病医疗互助基金不予支付：
(1)违法乱纪所致伤害；
(2)交通事故；
(3)自杀、自残(精神病人除外)；
(4)出国、出境期间；
(5)医疗事故、药事事故；
(6)整形、美容手术；
(7)有第三者赔偿责任的；
(8)工伤、生育费用；
(9)其他不符合规定的。
七、分级管理
16、农民工大病医疗保险实行统一政策，分级管理。市劳动保障行政部门负责全市农民工大病医疗保险的政策实施、管理监督工作。市经办机构负责农民工大病医疗保险基金的征收、管理、使用。各区经办机构负责为本区范围内的农民工办理参保登记、《南京市劳动和社会保障卡》的发放、零星报销单据的初审及对本区域内二级及以下定点医疗机构进行监督管理。
八、费用结算
17、参保农民工在定点医疗机构发生的门诊大病和住院医疗费用，属于个人负担的，由本人直接与定点医疗机构结算。属于大病医疗保险基金和大病医疗互助基金支付范围的，由市经办机构采取总额预付为主的结算方式，与定点医疗机构考核结算。市、区经办机构对参保的农民工门诊大病和住院医疗费用进行稽核和抽查。对符合规定的结算费用每月按95%支付，并预留结算费用的5%根据年度考核情况支付。
九、基金管理
18、农民工大病医疗保险基金和大病医疗互助基金统一纳入财政专户管理，专款专用，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用。市、区两级经办机构的事业经费不得从基金中提取，其经费列入市、区两级财政预算。按《社会保险费征缴暂行条例》规定，基金及其利息免征税、费。
19、农民工大病医疗保险基金和大病医疗互助基金实行当年核算，基金结余部分结转下年度继续使用；不足支付时，在下一年度调整缴费标准并予以补足。缴费标准调整方案由市劳动保障行政部门提出，报市政府批准。
十、其他
20、江宁区、浦口区、六合区、高淳县、溧水县可参照本办法自行制定本地区农民工大病医疗保险办法。
21、本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释并制定实施细则。
22、本暂行办法自2007年1月1日起实施。
