发布文号: 京医保发［2002］6号
各区、县医疗保险经办机构，各定点医疗机构：
为加强对北京市基本医疗保险定点医疗机构的管理，根据《北京市基本医疗保险规定》(北京市人民政府令2001年第68号)和《北京市基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(京劳社医发[2001]11号)，制定《北京市基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法(暂行)》和《北京市基本医疗保险定点医疗机构日常管理工作考核办法(暂行)》，现就有关问题通知如下：
一、考核目的
通过对定点医疗机构年度考核和医疗保险日常管理工作考核，促使定点医疗机构加强管理，总结经验，查找不足，对发现的问题及时整改，从而进一步加强和推动定点医疗机构的医疗保险管理工作，为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务。
二、考核要求
各定点医疗机构要高度重视年度考核和日常管理考核工作，按照考核的有关要求，认真做好年度考核和日常考核工作，不断提高医疗保险管理水平。
三、考核办法
1、采取年度考核和日常考核的办法，根据年终考核结果和日常管理考核结果，对考核成绩好的定点医疗机构给予通报表扬和奖励。
2、对考核成绩差的定点医疗机构给予通报批评，并责令限期整改。
3、对于考核成绩排末位、存在问题较多且不能按要求整改的定点医疗机构实行末位淘汰，取消其定点资格。
四、考核时间
1、年度考核为年初下达考核办法，年终进行检查和总结。
2、日常管理工作按月考核，季度小结，年终进行总评。
五、通知自4月1日起执行。
附件：
1、《北京市基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法(暂行)》
2、《北京市基本医疗保险定点医疗机构日常管理工作考核办法(暂行)》
3、《北京市基本医疗保险定点医疗机构日常管理月报表》(略tbd273)
二ΟΟ二年三月十五日
附件1：
北京市基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法(暂行)
为进一步加强对我市基本医疗保险定点医疗机构的管理，我们制定了《北京市基本医疗保险定点医疗机构年度考核办法》。以下简称《办法》。《办法》从综合管理情况、计算机系统及结算管理情况、医疗保险就医管理情况、药品管理情况和对社区卫生服务站管理、指导情况5个方面对我市定点医疗机构提出了考核要求及评分标准，具体内容如下：
考核分数最高为200分(无下挂基本医疗保险定点社区卫生服务站的定点医疗机构考核分数为160分)，其中综合管理情况40分、计算机系统及结算管理情况10分、医疗保险就医管理情况90分、药品管理情况20分、对社区卫生服务站管理情况40分。
一、综合管理情况(40分)
1、医疗保险管理机构健全、职责明确(9分)
定点医疗机构要有一名院级领导分管医疗保险工作，设独立的医疗保险管理机构，并按需要配备专职管理人员(一级及以下医疗机构可设兼职管理人员)，有明确的岗位责任制和管理制度，建立定期考核制度，定期研究工作有记录。
2、医疗保险管理制度的制定和落实情况(8分)
定点医疗机构要有独立、健全的药品、医用设备、医用材料、病案管理、处方病历检查、转诊转院、奖惩、财务管理等医疗保险、医疗管理制度，并有相应的落实措施和落实情况记录。
3、医疗保险宣传工作落实情况(3分)
定点医疗机构要在显要位置悬挂“北京市基本医疗保险定点医疗机构”铜制标牌，设“基本医疗保险宣传栏”和“投诉箱”。 “基本医疗保险宣传栏”的内容要定期更换，接到投诉意见后要及时处理，并有相关处理记录。定点医疗机构要对内部医务人员定期培训，宣传医疗保险相关政策、法规和知识。
4、医疗服务满意度调查(3分)
定点医疗机构的医务人员要坚持首诊负责制，为患者提供方便、快捷、优质的服务。
5、物价管理情况(5分)
定点医疗机构要严格执行《医疗机构明码标价试行规定》(京价检字[2001]352号)及《北京市统一医疗服务收费标准》(京价(收)字[1999]390号)文件，设立物价专管员、物价监督电话，在显要位置设立触摸屏，并100％显示所有收费项目或10％明码上墙公示，处方逐一划价。
6、各种印章、收费票据的使用和管理情况(5分)
定点医疗机构要做好院内各种医疗专用章的使用管理工作，各种印章和收费票据的使用有相应的管理办法，各类专用章及收费票据不得在外院及分支机构使用。
7、医用设备、医用材料的使用及管理情况(3分)
定点医疗机构要有全面、详细的设备、医用材料清单，大型设备要按卫生、物价等部门的要求配备齐全各种证件。
8、药品、诊疗项目及服务设施管理情况(4分)
定点医疗机构要严格遵照物价、药监、卫生等部门的要求，做好药品、诊疗项目及服务设施的管理工作，按《北京市基本医疗保险药品异名、诊疗项目、服务设施范围申报审批办法》的有关规定，对新增加的药品、诊疗项目及服务设施进行申报。
二、计算机系统及结算管理情况(10分)
1、计算机系统管理情况(5分)
定点医疗机构要配备医疗保险信息系统需要的软硬件设施，使用经过技术认证及业务认证的计算机软件，并有专业人员提供技术支持。
2、医疗费用结算管理情况(5分)
定点医疗机构要严格执行医疗保险费用结算的有关规定，认真填写相关医疗保险费用结算凭证、结算单等，按有关规定向医保经办机构申报结算；如实、准确地录入参保患者医疗费用各项明细及金额，并于出院7日内与病人完成结算。
三、医疗保险就医管理情况(90分)
1、门急诊管理(30)
定点医疗机构对参保人员门诊就医及急诊、留观要使用医疗保险专用处方，专管专用，单独存放；门、急诊、留观用药要严格执行北京市基本医疗保险用药有关规定；严格执行基本医疗保险门诊三种特殊病的审批程序，建立健全门诊三种特殊病的具体管理办法。
2、住院管理(60分)
定点医疗机构要严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，在患者住院期间做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。对医疗保险参保人员使用统一的医疗保险费用结算单，并及时提供给参保人员；对自费项目、特殊检查、特殊治疗和特殊用药有具体的管理办法及落实情况记录。
四、药品管理情况(20分)
1、药品管理(2分)
定点医疗机构对《北京市公费医疗、劳保医疗用药报销范围》(以下简称《用药报销范围》)内、外药品要有相应的管理办法，库房内药品要按要求分类码放，保证做到无“三无”(无商标、无生产厂家、无生产批号)药品，无期效外药品。
2、《用药报销范围》内药品备药量(3分)
定点医疗机构《用药报销范围》内药品品种数不得低于医院药品品种总数的75％(三级医院)、80％(二级医院)、85％(一级医院)。
3、《用药报销范围》外药品费用控制情况(4分)
定点医疗机构使用《用药报销范围》外药品的费用不得高于药品总费用的20％(三级医院)、15％(二级医院)、10％(一级医院)。
4、住院药品总费用控制情况(3分)
参保人员住院药品总费用不得高于住院医疗费用的50％(三级医院)、55％(二级医院)、60％(一级医院)。
5、药品招标采购情况(4分)
定点医疗机构要参加药品集中招标采购，招标采购的药品定价要严格执行物价部门的有关规定。
6、医院制剂管理(3分)
定点医疗机构要严格执行医院制剂报销范围的规定，新增加的医院制剂要严格按照药监、物价、卫生等部门的要求进行申报审批，在各种申报审批手续未办理完毕时，不得私自出售和使用。
7、参加药品信息监测情况(1分)
定点医疗机构要参加药品监督等有关部门组织的药品信息监测。
五、对定点社区卫生服务站的管理、指导情况(40分)
此内容仅对下设有基本医疗保险定点社区卫生服务站的定点医疗机构进行考核。
1、社区卫生服务站管理(4分)
定点社区卫生服务站要建立健全各种管理制度。上级定点医疗机构要定期督促检查各项制度的落实和医保工作的开展情况，并有相关记录。对病人施行的医疗服务项目有记录。
2、社区卫生服务站的人员编制、科室设置(4分)
定点社区卫生服务站科室要设置合理，按规定配备全科医师，能有效地开展医疗保险工作。
3、专用处方、专用章及票据使用的管理(6分)
定点社区卫生服务站要按规定使用基本医疗保险专用处方，并使用社区卫生服务站专用收费章和专用收据。
4、门诊就医管理(10分)
定点社区卫生服务站要规范使用专用处方，做到处方上的药品逐一划价；对患者要因病施治，用药要与病情诊断相符，无非适应症用药、超量、重复用药及同时多科用药；目录内药品备药量为总药品数的98％以上。
5、家庭病床管理(8分)
定点社区卫生服务站要严格执行卫生行政部门制定的家庭病床建床标准，针对病情做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。
6、计算机系统管理(4分)
定点社区卫生服务站要按医疗保险信息系统需要配备计算机软硬件设施，并由上级社区卫生服务中心的计算机专业人员定期提供技术支持。
7、药品、医用材料的配送及管理(4分)
定点社区卫生服务中心要为所属社区卫生服务站统一配送医用材料及药品，并有相关手续及记录，无效期外及伪劣药品。
六、定点中医医疗机构中西医治疗比例考核办法
此内容仅对定点中医医疗机构进行考核。要求定点中医医疗机构要充分发挥中医特色，根据患者病情需要有效地配合西医治疗，住院中医药治疗率要达到60％。
附件2：
北京市基本医疗保险定点医疗机构日常管理工作考核办法(暂行)
为了加强对基本医疗保险定点医疗机构的管理，我们制定了《北京市基本医疗保险定点医疗机构日常管理工作考核办法》(以下简称《办法》)。《办法》从工作月报情况、日常检查情况、社会监督情况及调研任务完成情况等4个方面对我市定点医疗机构提出日常医疗保险管理工作考核要求及评分标准。考核分数最高为100分，其中工作月报情况24分、日常检查情况24分、社会监督情况34分、调研任务完成情况18分。具体要求和评分标准如下：
一、工作月报情况(24分)
一级及以上有床位的定点医疗机构要认真填写《北京市定点医疗机构医疗保险月报表》，要求内容准确、清晰、完整，并于每月1一5日将上月《北京市定点医疗机构医疗保险月报表》和软盘上报到所在区、县医疗保险经办机构。各区、县汇总后于每月15日前将上月《北京市定点医疗机构医疗保险汇总表》、汇总软盘及报表分析上报市医保中心，遇节假日顺延。
二、日常检查情况(24分)
定点机构要积极配合市、区、县医疗保险管理部门的监督检查工作，并按要求提供有关检查内容；对区、县医疗保险经办机构的日常检查情况，要有详细记录(包括成绩、存在的具体问题等)和整改措施。
三、社会监督情况(28分)
定点医疗机构要自觉接受社会及参保人员的监督，积极做好医疗保险各项管理工作，切实为广大参保人员提供高效、优质的医疗服务，及时、妥善处理参保人员的医疗纠纷。
四、调研任务完成情况(24分)
定点医疗机构要积极参加市医疗保险经办机构组织的调研任务，如：单病种付费、急需的医疗保险有关数据调研项目等，按要求在规定的时间内完成。
