发布文号: 乌政发[2007]93号
乌鲁木齐县、各区人民政府，乌鲁木齐经济技术开发区、高新技术产业开发区管委会，市属各委、局、办，各相关单位：
《乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险办法(试行)》已经2007年9月4日市人民政府第55次常务会议通过，并经自治区人民政府审核同意，现予印发，请认真遵照执行。
二○○七年九月二十六日
乌鲁木齐市城镇居民基本医疗保险办法(试行)
第一章 总则
第一条 为进一步建立健全多层次医疗保障体系，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发(2007)20号)、自治区人民政府《关于开展自治区城镇居民基本医疗保险制度试点的实施意见》(新政发(2007)63号)，结合本市实际，制定本办法。
关联法规：
第二条 本办法所称城镇居民基本医疗保险是由政府组织、引导和支持，家庭(个人)缴费、政府补贴多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。
第三条 按照属地管理的原则，城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。市劳动保障行政部门是本市实施城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门，负责本市城镇居民基本医疗保险的统一管理。其所属的市社会保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。
第四条 建立城镇居民基本医疗保险制度应当坚持以下原则：
(一)低水平、广覆盖、保住院、保门诊大病；筹资和保障水平与我市经济社会发展水平及各方面承受能力相适应，逐步提高保障水平；
(二)城镇居民基本医疗保险基金以收定支、收支平衡、略有节余；
(三)城镇居民基本医疗保险以个人和家庭缴费为主，政府补助、单位补贴为辅，中央、自治区、市、区(县)分级财政负担，城镇居民自愿缴费参保；
(四)权利与义务相对应；
(五)城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗统筹兼顾、协调发展。
第二章 参保范围和筹资标准
第五条 城镇居民基本医疗保险的参保范围和对象：具有本市城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围内的中小学阶段的学生(含职业高中、中专、技工学校学生，下同)、学龄前儿童和其它非从业城镇居民可自愿参加城镇居民基本医疗保险。
长期随父母在本市上学、生活的农民工子女，未参加户籍所在地新型农村合作医疗的，可自愿参加本市城镇居民基本医疗保险。
劳动年龄内有劳动能力的城镇居民并以多种就业方式就业的，应参加城镇职工基本医疗保险和灵活就业人员基本医疗保险。
第六条 城镇居民基本医疗保险筹资标准：
(一)成年人缴费标准为每人每年180元。
1.居民个人每年缴纳120元，财政补助60 元；
2.享受城市最低生活保障人员，个人每年缴费60元，财政
补助120元；
3.持有《中华人民共和国残疾人证》的，个人每年缴费60 元，财政补助120元；
4.男年满60周岁、女年满55周岁以上家庭人均收入低于本市最低工资标准的老年人，个人每年缴费60元，财政补助 120元。
(二)学龄前儿童、中小学阶段的学生缴费标准为每人每年80元。
1.学龄前儿童、中小学生，每人每年缴费 20元，财政补助60元；
2.低保家庭中的学龄前儿童、中小学生，个人每年缴费10元，财政补助70元；
3.持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾学生(含特教学生)和学龄前儿童，每人每年缴费 10元，财政补助 70 元。
第三章 参保程序和缴费办法
第七条 城镇居民以家庭为单位参加城镇居民医疗保险。参加城镇居民基本医疗保险按以下程序办理：
(一)持户口簿、身份证及复印件，近期免冠一寸彩色照片到居住地所在街道社区劳动保障所(站)申报登记，填写登记表。低保对象、残疾人和低收入的老年人，办理申报登记时应分别提供《乌鲁木齐市城市居民最低生活保障待遇领取证》、《中华人民共和国残疾人证》和收入等相关证明材料。农民工子女须提供《暂住证》、公安机关开具的居住证明或教育部门开具的学籍证明。
(二)街道社区劳动保障所(站)对申报材料进行初审，汇总造册后到所在区(县)社会保险经办机构进行参保资格审核。经审核确认后，办理参保手续，缴纳个人缴费部分。
(三)市社会保险经办机构将汇总的当年参保人数和财政补助金额以及个人缴费全额上报市财政，由市财政将补助资金拨付至市社会保险经办机构。
第八条 城镇居民基本医疗保险家庭缴费实行按年度一次性缴纳。缴费时间为每年的9月1日至12月31日，次年1月1日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。未按期缴费的城镇居民，不享受城镇居民基本医疗保险待遇。
第四章 基本医疗保险待遇
第九条 城镇居民基本医疗保险参保人员(以下简称参保城镇居民)就医，参照《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》执行，但不适用自治区基本医疗保险药品目录乙类药品自付比例和诊疗目录部分支付比例等规定。不在“三个目录”内的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十条 城镇居民基本医疗保险门诊大病的病种范围和待遇支付办法另行规定。
第十一条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用，由统筹基金和参保城镇居民个人按比例承担。
城镇居民基本医疗保险住院起付标准：按照不同等级定点医疗机构划分为一级200元、二级300元、三级600元。在一个自然年度内，参保城镇居民在同一等级医疗机构住院的，只收取一次起付标准，在不同等级医疗机构分别住院的，应按不同等级医疗机构的起付标准补差。
第十二条 参保城镇居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下的，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，具体比例为：
一级医疗机构(含社区卫生服务中心)统筹基金支付60%，个人负担40%；
二级医疗机构 统筹基金支付50%，个人负担50%；
三级医疗机构 统筹基金支付40%，个人负担60%。
城镇居民基本医疗保险的统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内，最高支付限额为25000元。
第十三条 建立参保城镇居民在定点社区卫生服务机构门诊医疗费用统筹制度。门诊医疗统筹金用于补助家庭成员支付门诊发生的费用。门诊医疗统筹金按成年人每年30元的标准从统筹基金中提取，由家庭成员共同使用。门诊医疗统筹金资金结余的，由社会保险经办机构结转下年度使用。
第十四条 除本地不能诊断和治疗的疾病，经批准转外地诊断、治疗的，统筹基金予以支付；未经批准在外地医疗机构发生的住院医疗费用和在本市非定点医疗机构发生的住院医疗费用，统筹基金不予支付。异地就学就医的中小学阶段学生，属地参保属地享受待遇。
因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊治疗的，按以下规定执行：
(一)急诊后，不需要住院的，其急诊费用由个人承担；
(二)经急诊后住院的，其符合规定的急诊费用可并入住院费用；
(三)在本市非定点医疗机构急诊住院医疗费用，按同等级医院支付比例分别降低10个百分点。
第十五条 有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：
(一)在国外或港、澳、台地区治疗的；
(二)自杀、自残的(精神病除外)；
(三)斗殴、酗酒、吸毒及其它因犯罪或违反《治安管理处罚法》的；
(四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任的；
(五)按有关规定不予支付的其它情形。
关联法规：
第五章 医疗服务管理
第十六条 参保城镇居民就医实行定点医疗机构管理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构应根据医疗卫生资源的合理布局及基金的承受能力，本着方便城镇居民就医的原则合理确定。
第十七条 凡符合条件申请为城镇居民基本医疗保险定点的医疗机构，经市劳动保障行政部门审核确定后，向社会公布，并颁发定点医疗机构资格和标牌，市社会保险经办机构与其签订医疗服务协议。
第十八条 实行定点社区卫生服务中心(站)首诊制。参保城镇居民患病就医首诊必须限定在定点社区卫生服务机构，因病情需要确需转诊、转院的，实行分级医疗逐级转诊和双向转诊制。未经转诊、转院的不享受基本医疗保险待遇。
第十九条 定点医疗机构应严格执行“首诊”负责制。严格执行逐级转诊制度，不得以任何理由拒收推诿或滞留病人。
定点医疗机构要按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊参保居民。严禁不规范医疗行为。
第六章 医疗费用结算和管理
第二十条 参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构于次月一日至十日到市社会保险经办机构结算。
第二十一条 市社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算住院医疗费用时，按城镇居民基本医疗保险统筹基金结算金额的10%预留保证金。预留保证金根据年度考核结果返还。
年度考核办法参照城镇职工基本医疗保险定点医疗机构考核办法执行。
第二十二条 市社会保险经办机构与定点医疗机构结算住院费用按照“总量预算、定额控制、弹性决算”为主的复合式方式进行结算。
第七章 基金监督与管理
第二十三条 城镇居民基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。
第二十四条 建立城镇居民基本医疗保险风险调剂金。城镇居民医疗保险风险调剂金列入财政预算，按城镇居民基本医疗保险基金收入的一定比例确定。
第二十五条 城镇居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第二十六条 社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，负责城镇居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。
社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强城镇居民基本医疗保险基金收支管理。社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。接受劳动保障、财政和审计部门的监督检查。
第二十七条 劳动保障行政部门负责对城镇居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的城镇居民基本医疗保险基金预决算草案，报财政部门。
第二十八条 财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金财政专户核算，审定基金预决算。审计部门依法负责对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第二十九条 城镇居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。
第八章 附则
第三十条 城镇居民基本医疗保险违规行为及处理办法，参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。
第三十一条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十二条 本办法自发布之日起施行。
