发布文号: 甬卫发[2008]138号
各县（市）、区卫生局（文卫局、社管局），有关市级医院：
为加强我市孕产妇和儿童的保健管理，进一步规范有关工作的内容、程序和要求，现将修订后的《宁波市孕产期保健管理常规》、《宁波市儿童保健管理常规》印发给你们，请各地、各单位认真执行。原《宁波市孕期保健管理常规》和《宁波市儿童保健工作常规》（甬卫发〔2003〕92号）废止。
二○○八年七月二十五日
宁波市孕产期保健管理常规
一、目的
开展孕期、产时和产后医疗保健服务，以达到保护胎儿健康、母婴安全、提高出生人口素质的目的。
二、项目
(一)孕早期保健（孕13周内）
1、及早确诊妊娠，以便尽早对胚胎进行保护。
2、一旦确诊怀孕，应列入孕产妇系统保健管理(含流动人口)，并建立相应的保健档案。
3、详细询问孕妇一般情况、月经史、婚育史、既往史、家族史、丈夫健康状况以及本次妊娠情况（有无妊娠剧吐、不规则阴道出血、妊娠早期是否接触过X射线、接触化学毒物、服用易致畸的药物或病毒感染等情况）。
4、体格检查
（1）全身检查：观察孕妇的发育营养状况、身材体态、体重、血压、脉膊、呼吸、皮肤、粘膜、巩膜、淋巴结、甲状腺、心、肺、肝、脾、脊柱和四肢以及乳房发育情况、乳头有无凹陷等。
（2）妇科检查：(除有自然流产史、先兆流产等不宜妇科检查或拒绝妇科检查的孕妇外)应检查外阴、阴道、宫颈及子宫大小、形态和附件等，同时做好骨盆外测量。根据情况行宫颈防癌涂片检查。
5、辅助检查
血常规、ABO及RH血型、尿常规（中段尿）、肝功能、空腹血糖、乙肝三系、梅毒血清学试验、HIV抗体、心电图，根据孕妇情况增加阴道分泌物检查，以及肾功能、TORCH、丙肝等检查项目。
超声检查：孕11-14周建议B超检查一次，内容包括确定宫内孕、诊断多胎妊娠、排除妊娠有关异常、估算孕周、排除其他妇科疾患等。有异常情况应提前检查或复查。
6、高危妊娠管理
按《宁波市高危评分标准》进行高危筛查。凡属高危孕妇应在相应的保健档案上做好高危标记，在高危孕妇登记中进行第一次高危评估，并按照《宁波市高危妊娠管理办法(修订)》的要求进行分级管理及病种管理，填写、上报规定病种报告卡。
7、按要求详细登记各项表册。
8、早孕保健指导
开展优生、早孕生理心理的特点、早孕卫生、预防感染和谨慎用药、避免接触致畸因素等方面的卫生宣教。并做好孕中期产前筛查相关知识的宣教。
(二)孕中期保健（孕13-27周末）
1、每隔四周进行一次产前检查，详细记录体重、血压、尿蛋白、尿糖、宫高、腹围、胎位、胎先露、胎心及有无水肿等，出现异常情况酌情增加检查次数。孕20周开始描绘妊娠图。
2、产前筛查、产前诊断：对孕15－19周孕妇进行21－三体、18－三体及神经管畸形的产前筛查，筛查高风险、高龄孕妇(至预产期达35周岁)或有遗传病家族史、死胎死产史、多次自然流产史等异常情况的孕妇，建议进一步作产前诊断和遗传咨询。
3、监测胎儿生长发育：根据孕妇的宫高、腹围、体重及妊娠图监测胎儿宫内生长发育情况。宫高、腹围增长缓慢，连续三周体重增长＜0.3－0.5kg/周、妊娠图小于第10百分位，提示胎儿生长受限、羊水过少等可能。妊娠图位于90百分位以上或体重增长过快（＞0.5kg/周），提示可能胎儿过大或有双胎、羊水过多等情况，应予重视。
4、辅助检查
常规产前检查时须查尿常规（中段尿），孕24-28周检查血常规、空腹血糖、肝功能（总胆汁酸）、肾功能。对乙肝表面抗原(HbsAg)阳性、有贫血倾向及其他异常情况孕妇酌情增加血常规、肝功能、乙肝病毒DNA、肝胆B超等相关检查，并动态观察。
50g葡萄糖负荷试验(GCT)：所有非糖尿病孕妇应在妊娠24－28周常规做50gGCT。具有下述妊娠期糖尿病(GDM)高危因素的孕妇，首次孕期检查时，即应进行50gGCT，血糖正常者，妊娠24周后重复50gGCT。GDM高危因素如下：糖尿病家族史、多囊卵巢综合征患者、孕早期空腹尿糖阳性、GDM史、肥胖、反复念珠菌阴道炎、巨大儿分娩史、无原因多次自然流产史、死胎史、死产史、胎儿畸形史以及足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史等。
50gGCT异常者，应进一步行葡萄糖耐量试验或根据孕妇出现的异常情况，做相应的实验室检查。
超声检查：建议孕20-26周的孕妇去县级医疗保健机构进行一次B超检查，内容包括测量胎儿生长参数；评估胎儿孕龄和发育状况，了解胎心快慢、胎盘位置、羊水量，筛查畸形胎儿。对有羊水异常、胎儿形态学可疑异常或产前筛查高风险的患者建议其去具有产前诊断资质的医疗保健机构进一步诊治。对胎儿发育异常或羊水量异常者应做超声动态监测。
5、保健指导：（1）营养指导。指导孕妇合理膳食，适量补充营养素、铁和钙剂，避免盲目进补，造成孕妇肥胖超重，胎儿生长过度。（2）宣传有关卫生知识和定期产检的意义。做好妊娠期合并症和并发症的预防。
6、开展孕产妇中、重度缺铁性贫血监测，针对贫血程度进行治疗和追踪随访。
7、对孕产妇发生的常见心理问题，及时进行分析，实施心理咨询和指导，必要时转专科诊治。
8、孕28周前由县(市)、区妇幼保健院（所）对孕妇进行第二次高危筛选，凡属高危妊娠者，按高危妊娠分级管理要求进行管理，做好高危孕妇追踪随访工作，在高危孕妇登记中进行第二次高危评估。
(三)孕晚期保健（孕28周－）
28周以后要重点防治妊娠并发症，每次检查应仔细询问病史，认真地体格检查并详细记录体重、血压、尿蛋白、尿糖、宫高、腹围、胎位、胎先露、胎心及有无水肿等。
1、孕28－36周，每两周检查一次，孕36周以后每周检查一次，孕40周后每三天复查一次，有异常情况酌情增加检查次数，及时处理，无异常情况孕妇在孕41周时必须住院待产。
2、继续做好胎儿生长发育的监测。积极防治妊娠期并发症和合并症。
3、孕36周转分娩医院继续产科检查，并做好追踪管理。
4、做好高危孕妇的转诊、追踪、随访等管理工作。孕36周在高危孕妇登记中进行第三次高危评估。建议逐步开展由主治医师以上职称的医生对分娩前孕妇进行产前评估工作，提出个体化的分娩指导意见。
5、对基层转诊的高危孕妇，做好高危诊断，发现异常情况及时处理，对接受管理的高危孕妇，应向转出单位做好有关信息的反馈。
6、辅助检查
实验室检查：常规产前检查时须查尿常规（中段尿），孕34-36周检查血常规及肝功能（包括总胆汁酸或甘胆酸）、梅毒血清学试验，根据孕妇情况增加阴道分泌物等检查。
无应激试验(NST)：孕34周起进行NST检查，孕36周以后每周一次，高危妊娠可提前到孕32周进行，有异常情况应增加检查次数。
超声检查：孕32周左右进行一次检查，内容包括测量胎儿双顶径、头围、腹围等生长参数；观察胎盘情况，评价有无胎儿生长受限，观察胎位、胎心、羊水量，胎儿有无畸形等；临产前可再进行一次超声检查。异常情况增加超声监测次数。
7、有条件单位除常规检查项目外，应开展胎儿胎盘功能的测定及胎儿成熟度测定。
8、保健指导
（1）孕30周起指导孕妇做好自我监护，要求孕妇每日早、中、晚固定时间数胎动3次，每次1小时，计算12小时胎动数。≥30次为正常，＜20次提示胎儿有异常，＜10次则提示胎儿宫内明显缺氧。与平时基数相比较，胎动增加或减少30%亦属异常，应立即去医院就诊。
（2）指导孕妇继续重视孕期营养。
（3）做好母乳喂养、自然分娩、分娩准备及产时保健的宣传教育。
（4）开展新生儿护理知识、新生儿生长发育特点、常见病预防以及新生儿疾病筛查意义的宣传。
(四)产时保健
加强产时保健与监护是孕产期保健的重要环节。产时保健服务应根据产妇对分娩服务的需求，以产妇为主体，建立最佳且符合本医院实际的服务模式，保障母婴安全。
1、由熟练接生技术的助产人员从事接产工作，助产人员需取得母婴保健技术合格证书（并按要求每3年接受一次校验）。
2、以产妇为中心进行全产程护理与合理助产，提供心理疏导、陪伴分娩等服务，积极探索适宜的助产新技术，鼓励自然分娩，减少不必要的干预，降低剖宫产率。
3、提高接产技术，正确使用产程图，加强产程观察及缩宫素使用管理，有条件开展全产程电子胎心监护，及时发现和正确处理各种异常情况，做到防产程延长、防产伤、防窒息、防出血、防感染。
4、重视第三产程处理，正确估计出血量（要求使用聚血盆），及时发现和积极处理产后出血，按规定填写《宁波市产后出血病例报告卡》。
5、接产人员必须掌握新生儿窒息复苏技术。新生儿出生后应迅速并正确清理呼吸道，并做好新生儿保暖与Apgar评分，实施早接触、早吸吮与母乳喂养宣教。
6、遇病情危重孕产妇，应逐级启动本地区孕产妇急救应急预案，并根据病情危重程度，请上级医院专家会诊（包括电话会诊）指导救治，上级医院应根据病情及基层单位的救治能力，采取下基层指导救治或接受转诊等处理。基层医院转诊病人必须经上级医院会诊同意，情况紧急时可事先电话联系。
7、按统一要求认真如实填写《住院分娩登记簿》，并做好出生缺陷监测工作。
8、医疗机构对尚未解除高危因素的出院孕产妇，应向其所在的妇幼保健机构反馈有关高危情况。
(五)产后保健
1、做好产后访视工作，第一次访视在出院后3天内，第二次在产后第14天，第三次在产后第28天。询问产妇和新生儿的健康状况，产后饮食、营养、恶露情况、母乳喂养及精神状况等；常规测血压、体温、脉搏，检查乳房乳头，观察恶露、子宫复旧、外阴及伤口愈合情况。
2、产后42天应常规测血压，检查乳房乳头，检查腹部、外阴、阴道、宫颈、子宫及附件等情况；检查血常规，及早发现贫血，积极给予治疗。
3、产妇出院后应由专业人员上门访视，高危产妇根据情况酌情增加访视次数。
4、对高危孕产妇，按照《宁波市高危妊娠管理办法》（甬卫发〔2006〕72号）进行复查与结案。
5、宣传产褥期卫生保健知识及计划生育避孕措施。
附件：宁波市儿童保健管理常规
一、目的
根据儿童不同时期的生理特点和保健要求，结合本地区实际情况对儿童进行系统的保健管理，降低儿童常见疾病患病率和儿童死亡率，促进儿童生长发育，提高儿童健康水平。
二、项目
（一）新生儿期保健（出生至28天）
1、新生儿出生前应常规做好窒息复苏准备，县及县以上医院设立新生儿抢救监护中心（室），儿科医生进分娩室，对高危新生儿实行全面的监护。有产科的卫生院（社区卫生服务中心）成立新生儿抢救室和抢救小组，配备必要的抢救设施和药物。
2、新生儿出生后应立即进行生命体征评估，记录Apgar评分。生命体征平稳后测量并记录体重、身长和头围。产后母婴应尽早进行肌肤接触，早吸吮、早开奶，实行24小时母婴同室，指导母乳喂养，接种卡介苗和乙肝疫苗。
3、在知情选择的原则下，积极做好新生儿疾病筛查和新生儿听力筛查工作，对可疑阳性病例应及时通知复查、追踪随访。
4、做好新生儿尤其是高危新生儿访视。新生儿住院期间访视应由医院医师进行，并做好访视记录。新生儿出院后，儿保医师应在3天内作初次访视，并在出生第14、28天分别进行第2和第3次访视。如遇异常情况，酌增加访视次数。
5、新生儿访视内容
（1）初访时：①了解新生儿出生方式，有无难产、产伤及窒息史，出生时体重、接种史及新生儿疾病筛查情况。询问小儿喂养、睡眠、大小便及健康状况。②观察新生儿一般情况并进行全面的体格检查，注意有无出生缺陷、脐部感染、口腔鹅口疮及肤色改变。准确称体重，必要时测量体温。③宣传并指导母乳喂养、正确护理、保暖及预防感染的知识。④建立儿童保健册，列入儿童保健系统管理。
（2）复访时：①观察新生儿一般情况及体重增长情况，对喂养、护理中存在的问题给予指导。②观察脐带脱落及黄疸消退情况。
（3）满月访：①测量体重，增长不足600克者应寻找原因，按体弱儿进行管理。②进行全身体格检查，做好访视记录和评价小结。③进行合理喂养、维生素D缺乏性佝偻病、缺铁性贫血等预防指导，并告知定期进行儿保门诊检查、系统保健管理及常规预防接种程序等有关事项。
6、对胎龄及出生体重异常、出生时有重度窒息、颅内出血、缺血缺氧性脑病、病理性黄疸、抽搐、各种感染、先天性畸形等高危新生儿，列入专案管理，填写《宁波市高危新生儿登记表》，及时记录访视情况。根据高危新生儿的类型，按新生儿管理要求，酌情增加访视次数。对黄疸持续不退、体重不增或增长缓慢和患各种感染性疾病的新生儿应及时转医院诊治。
7、高危新生儿接受保健管理后，症状体征消失，达到正常儿童发育标准者要及时结案，资料存档备查。若新生儿期满，高危因素仍未消除，应转为体弱儿进行管理。
(二)婴儿期保健（出生至1周岁之前）
1、定期健康检查和生长发育监测，出生后第1、2、4、6、9、12月时各进行一次。根据世界卫生组织2006年推荐的《0-6岁儿童身高体重评价标准》，按年龄的体重、按年龄的身高及按身高的体重三项指标全面评价，正确使用并指导家长使用《儿童生长发育图》监测生长趋势。
2、每次健康检查应包括问诊、体格测量、体格检查、发育评价和宣教指导，并做好检查结果记录，输入电子监测系统。各年龄段儿童的检查侧重点应有所不同，发现异常情况应及时予以纠正或转上级医院进一步诊治。
3、开展体弱儿童筛查，对活动性佝偻病、营养性缺铁性贫血、营养不良、运动发育落后及较严重影响小儿健康的慢性病和先天畸形等体弱儿童，按《宁波市体弱儿童管理办法》要求进行管理。并按《关于开展儿童常见营养性疾病监测工作的通知》（甬卫发〔2007〕21号）和《关于印发宁波市婴儿先天性心脏病个案管理实施办法的通知》（甬卫发〔2008〕74号）文件要求，做好儿童常见营养性疾病和先天性心脏病监测工作。
4、初次检查详细询问婴儿出生时体重、身长、分娩方式、分娩情况（顺产或难产），有无窒息史及新生儿期患病情况，询问喂养、睡眠、大小便情况及黄疸消退时间等。每次健康检查时都要询问喂养方式、辅食添加、睡眠情况、动作发育情况（如在何月龄会微笑、发音、辨别母亲与陌生人、抬头、坐、翻身、站、走等），询问患过何种疾病及预防接种史等。
5、每次健康检查应测量婴儿头围、身高、体重。
6、体格检查重点为头部的外形、骨缝的闭合、前囟大小，若前囟已闭合，要注明闭合的月龄。乳齿数目、有无龋齿，外耳道有无分泌物等。胸部外形，要注意有无漏斗胸等胸廓畸形，若有要区别是佝偻病体征还是先天畸形。心、肺听诊，注意有无心音心律变化、心脏杂音，触摸肝脾大小。外生殖器，注意有无鞘膜积液、疝气、包茎和尿道下裂等。四肢肌张力、肢体活动情况，注意有无先天性髋关节发育异常、脑性瘫痪等症状与体征。神经系统发育情况，如观察儿童的视觉、听觉、发音及对人、物的反应，观察儿童抬头、坐、爬、站、走等姿势。
7、生后6个月、9个月、1周岁时作血常规检测和发育行为筛查，异常情况可增加检测次数并及时干预。
8、宣教指导重点：(1)向家长普及母乳喂养、辅食添加、合理断奶等科学喂养知识，指导家长对儿童进行合理喂养，6个月内提倡母乳喂养。辅食添加的时间有个体差异，若单纯乳类喂养的婴儿出现体重增长不良、频繁喂乳婴儿仍表现饥饿、对泥糊状食物表现出明显兴趣等现象时，可视具体情况酌情在4-6个月时添加辅食。(2)预防佝偻病，指导家长正确照射及加喂浓缩鱼肝油等维生素D制剂。(3)预防接种、意外窒息防范和常见疾病防治知识。(4)指导促进儿童早期发展方法。
9、每次检查结束应对婴儿进行体格发育、神经精神发育的评价，1周岁时对该婴儿作出健康小结，包括体格发育、神经精神发育、喂养、睡眠及生活情况和患病情况。
（三）幼儿期保健（1岁至3周岁）
1、定期健康检查和生长发育监测，每半年一次，并做好检查结果记录与评估，输入电子监测系统。正确使用并指导家长使用《儿童生长发育图》监测儿童生长发育趋势。对体重、身高增加未达标的儿童，应帮助家长寻找原因，制订针对性干预措施，指导干预措施的落实，必要时转诊。
2、按《宁波市体弱儿童管理办法》和《关于开展儿童常见营养性疾病监测工作的通知》（甬卫发〔2007〕21号）及《关于印发宁波市婴儿先天性心脏病个案管理实施办法的通知》（甬卫发〔2008〕74号）文件要求，做好体弱儿童筛查与管理及儿童常见营养性疾病和先天性心脏病监测工作。
3、每次检查应询问儿童喂养情况、生活习惯的培养、运动及语方发育情况和患病情况。
4、除常规体格检查和生长发育评价外，注意有无生长发育迟缓、先天性髋关节异常、视听障碍、语言发育落后、神经精神发育迟缓、脑瘫、等症状体征，发现异常情况及时干预或转上级医院进一步诊治。
5、每年一次血常规、尿常规检测和发育行为筛查，异常情况可增加检测次数，并及时干预或转诊。
6、指导培养幼儿良好的生活习惯（如睡眠、饮食、卫生习惯等）和促进运动及语言发育的方法，宣传预防传染病、意外伤害的科普知识。
（四）学龄前儿童保健（3周岁至入学前）
1、定期健康检查和生长发育监测，每年一次，并做好检查结果记录与评估，输入电子监测系统。指导家长应用评估标准监测儿童体重、身高等生长趋势。
2、除常规体格检查和生长发育评价外，注意有无生长迟缓、缺铁性贫血、肥胖等营养性疾病的症状体征，发现异常情况及时干预或转上级医院进一步诊治。
3、开展常见眼病（如视力不良、弱视等）、耳病（如听力障碍、中耳炎症等）和口腔疾病（如龋齿、牙列不齐等）的筛查及干预。
4、每年一次血常规，建议家长每年一次尿常规检测和发育行为筛查，必要时可作肝功能、血糖、血脂及微量元素等检查，异常情况及时干预或转诊。
5、指导培养幼儿良好的生活习惯（如睡眠、饮食、卫生习惯等）和促进运动及语言发育的方法，宣传预防传染病、意外伤害的科普知识。
