发布文号: 卫办医管函[2011]683号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
2004年以来，北京市卫生局围绕医疗服务体制改革需要，从规范病案首页填报与疾病分类编码、实行住院病案首页网络直报入手，通过加强人员培训，定期监督检查等措施，提高了住院病案首页信息填写、编码和报告质量，并在此基础上，于2008年完成了北京版疾病诊断相关分组（bj-drgs），为探索基于病案首页信息的医疗质量绩效评价及公立医院付费机制改革奠定了良好的基础。2008年以来，北京市卫生局连续3年应用住院病案首页信息，对全市二级以上医院的服务范围、技术水平、服务效率及医疗质量进行定量评价和行业发布，并逐步应用于对口支援效果评价、临床重点专科评价等多个领域，取得了良好的效果。北京市的做法为进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平提供了宝贵的经验。
为进一步深化医药卫生体制改革，推动公立医院改革试点工作向纵深发展，加强医疗服务监管与评审评价工作，不断提高医院的服务能力和水平，我部决定在全国卫生系统推广北京市的经验做法。现就有关要求通知如下：
一、推荐使用北京临床版icd-10和icd-9，加强疾病分类管理工作
2001年，我国正式推广由北京协和医院世界卫生组织疾病分类合作中心编译的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10次修订本）》（第二版）和《国际疾病分类手术与操作（icd-9-cm-3）》（第九版）。北京市在此基础上，根据临床医学进展，组织专家研究制定了《国际疾病分类（icd-10）临床版》和《国际手术操作分类（icd-9）临床版》（以下简称北京版icd-10和icd-9，见附件1-编码字典库），于2006年通过了国家级专家组评审。经北京市二级以上医院5年来的应用，编码准确率较高，能够满足卫生统计上报和医疗质量绩效评价要求。各省级卫生行政部门要组织各级各类医疗机构有关人员，认真研究借鉴北京版icd-10和icd-9，做到医务人员能够正确全面填写住院病案首页信息，编码人员准确编写icd编码，增强疾病分类的准确性。
二、完善病案首页信息和规范填报工作，建立省级病案首页信息报告制度
病案首页是卫生信息的重要来源，是各级卫生行政部门对医院宏观决策、核拨卫生经费、评价医院医疗工作的重要依据。北京市在传统病案首页的基础上，配合医疗付费方式改革，在病案首页中增补了反映医疗质量及医疗资源的使用、效果、效益、费用等信息的项目。同时，明确了病案首页采集项目的标准与定义，为开展评价提供了重要数据来源。各省级卫生行政部门要依据我部制定的《住院病案首页》（卫医发〔2001〕286号），参照北京市病案首页及附页（见附件2-首页及附页内容），根据医疗质量安全监管及医疗付费方式改革等工作需求，结合本地特点对病案首页相关信息进行增补，进一步完善病案首页信息。同时，依托本地卫生信息化基础条件，更新相关标准，改造出院病人调查表接口，建立完善省级病案首页报告制度，逐步实现各医疗机构病案首页网络直报。各级各类医疗机构要进一步规范病案首页填报工作，确保医疗统计数据的客观、准确、完整和规范。
三、运用诊断相关疾病组（drgs）方法开展医院评价
诊断相关疾病组（drgs）的主要特点是以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑了病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个组（diagnostic related group，drg）中。在drgs系统的帮助下，行政管理部门可以对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务绩效评价比较，并应用于付费机制改革。各省（区、市）完成本省住院病案首页信息采集与报送工作后，可利用诊断相关疾病组分组的方法，对医院开展服务绩效等相关评价。
四、加强疾病分类质量评价和监管工作
加强疾病分类与病案首页管理是电子病历管理和医疗服务付费方式改革的重要基础性工作，是加强医疗服务监管，全面开展医疗质量安全评价工作的重要抓手。各省级卫生行政部门要着手组织建立病案管理质量评价中心等专业组织，与各专科评价中心相互配合，加强疾病分类与病案首页填报管理、质控评价和分析利用工作，确保各项要求的落实。要将病案首页填写情况纳入医师定期考核内容，将病案首页信息统计分析结果纳入对医院工作的日常考核评价，并作为医院评审和优质医院创建工作的重要依据。我部将组建国家医院评审评价中心负责收集病案首页数据，并逐步实现病案首页网络直报。
五、积极开展相关培训
我部将于近期组织各省（区、市）医院管理、病案统计、卫生信息等有关专业骨干开展师资培训，培训内容涉及住院病案首页数据字典、国际诊断分类（icd－10临床版）、国际手术操作分类（icd-9临床版或icd-10pcs）、收费分类、主要诊断选择规范、出院病人调查表接口标准、drgs分组方法以及对医疗机构、临床学科开展绩效评价的指标体系。
各地可通过北京卫生信息网（www.bjhb.gov.cn）“专题栏目”中的“下载中心”下载相关附件内容（附件解压缩密码为：68792731）。各地应于2011年12月底前完成本区疾病分类管理和编码统一工作，进一步规范病案首页填报，初步建立完善省级病案首页报告制度。请各地将工作落实情况于2012年1月10日前报送我部医疗服务监管司。我部将组织专家对各地统一疾病分类管理，规范病案首页工作进行检查指导。在工作中如有问题或建议，请及时联系我部医疗服务监管司。
卫生部医疗服务监管司联系人：陈虎
联系电话：010-68792731
传真：010-68792959
电子邮箱：mohygspjc@163.com
北京市卫生局联系人：陈静
联系电话：010-83970635
传真：010-83560322
电子邮箱：yzc@bjhb.gov.cn
二○一一年七月二十八日
