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各县、市、区人民政府,荆州开发区,荆州大遗址保护区,市政府各部门:
《荆州市城镇基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法》已经2011年7月5日市人民政府常务会议审议通过,现印发给你们,请遵照执行。
二○一一年七月十一日
荆州市城镇基本医疗保险工伤保险生育保险市级统筹实施办法
第一章 总则
第一条 为提高我市城镇基本医疗保险、工伤保险、生育保险统筹层次,增强基金保障能力和抗风险水平,更好地为参保人员服务,根据《中华人民共和国社会保险法》、国务院《工伤保险条例》、国家和省深化医药卫生体制改革要求,以及经省人民政府同意,省人力资源和社会保障厅、省财政厅联合制发的《关于推进医疗保险、工伤保险、生育保险市级统筹的意见》(鄂人社发〔2011〕40号)精神,结合实际,制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内参加城镇基本医疗保险(职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险)、工伤保险、生育保险的所有参保单位、参保人员及其他相关活动。
第三条 市城镇基本医疗保险、工伤保险、生育保险(以下简称三项保险)市级统筹坚持筹资水平与本市社会经济发展水平相适应的原则;坚持城镇基本医疗保险、生育保险以收定支,工伤保险以支定收,收支平衡,略有结余和收支两条线管理的原则;坚持分级经办、分级负责的原则;坚持统筹规划、平稳过渡的原则;坚持统筹协调各类制度相互衔接的原则。
第四条 三项保险市级统筹按照国家和省政府要求,结合本市当前社会经济发展状况和各统筹区实际情况,2011年11月底前达到“统一政策、统一服务管理、统一经办管理、统一信息系统、统一基金预决算”的目标。
第二章 统筹内容
第五条 统一政策。统一三项保险的覆盖范围、筹资缴费、待遇水平、职工和城镇居民大额医疗补充保险等政策。建立与职工工资水平、居民可支配收入挂钩的筹资缴费标准、待遇水平。统一执行国家、省、市药品目录、诊疗项目、服务设施及收费标准和定点医疗机构、定点零售药店管理办法。
三项保险政策按照多层次、可选择的原则合理设置、简化参保缴费档次,简化参保缴费、报销结算等办法。
三项保险政策由市人民政府或授权市人力资源和社会保障部门及相关部门依据国家、省有关政策规定制定和调整。各县(市、区)不得另行制定或调整。
第六条 统一服务管理。参保人员在全市定点医疗机构、定点零售药店就医、购药、安装工伤辅助器具、进行工伤康复治疗,实现“一卡通”,医疗费用即时结算。对定点医疗机构和零售药店按照“统一标准、分级管理”的原则进行管理。
第七条统一经办管理。全市实行统一的三项保险业务经办规程、工作标准、指标体系和管理制度,执行统一的参保登记、缴费申报核定、基金记账分账、个人账户管理、社会保险稽核、待遇审核、待遇支付等规范操作业务流程,实行统一的账表卡册。
三项保险经办管理由市社会保险经办机构和县(市、区)社会保险经办机构共同经办、分级负责。
第八条 统一信息系统。坚持数据向上集中、网络向下延伸,管理向上集中、服务向下延伸,根据金保工程建设规划加快推进信息系统建设。建立全市三项保险中心数据库、信息交换和结算平台,全市使用统一的三项保险管理软件,实现纵向市到各县(市、区)的乡镇(街道、社区),横向人力资源和社会保障部门到定点服务机构、财政、税务等部门信息互联互通。
第三章基金预决算管理
第九条 城镇基本医疗、生育保险基金严格按照“以收定支、收支平衡”的原则,工伤保险基金严格按照“以支定收、收支平衡”的原则,实行预算管理。三项保险基金分别纳入同级社会保险基金财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何部门、单位或个人均不得挤占、挪用,不得用于平衡财政预算。
第十条 三项保险基金预算包括:基金收入预算和基金支出预算。基金收入主要包括三项保险费收入、利息收入、财政补贴收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等;基金支出主要包括三项保险待遇支出、转移支出、补助下级支出、上解上级支出、其他支出等。
第十一条 建立三项保险基金收支预算管理制度。基金预算方案编制程序,按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》(国发〔2010〕2号)执行。
第十二条 收支预算的执行。
(一)县(市、区)社会保险经办机构严格按批准的预算执行,每月编制《县(市、区)城镇基本医疗、工伤、生育保险基金收支预算执行情况表》,分别向同级人力资源和社会保障部门、上级社会保险经办机构和人力资源和社会保障部门报告预算执行情况。
(二)市社会保险经办机构汇总各县(市、区)城镇基本医疗、工伤、生育保险基金收支预算执行情况后,编制《荆州市城镇基本医疗、工伤、生育保险基金收支预算执行情况表》,分析三项保险基金收支预算执行情况,按时向市人力资源和社会保障、财政部门报告。
第十三条 基金收支预算的调整。三项保险基金预算在执行过程中不得随意调整,如出现政策调整等特殊情况对预算产生重大影响,确需调整预算时,应按照基金预算编制程序,由社会保险经办机构提出预算调整方案,经同级人力资源和社会保障、财政部门会审。县(市、区)经同级政府审定后报市人力资源和社会保障、市财政部门审核汇总,并经市政府同意后报市人大审核批准;市直经市政府同意后报市人大审核批准。
第十四条 基金收支预算的监督。市人力资源和社会保障部门会同市财政部门定期或不定期对市级和各县(市、区)年度三项保险基金收支预算执行情况进行检查,并将检查情况向社会公示,接受社会监督。
第四章 风险调剂金管理
第十五条 建立市级三项保险风险调剂金制度。
市级在社会保障资金财政专户下设立“职工基本医疗保险风险调剂基金”、“城镇居民基本医疗保险风险调剂基金”、“工伤保险风险调剂基金”和“生育保险风险调剂基金”财政专户,实行收支两条线管理,专款专用,接受审计、财政部门监督。
第十六条 城镇基本医疗、生育保险风险调剂金由市本级和各县(市、区)按上年度城镇基本医疗、生育保险基金征缴收入预算数的5%上解,风险调剂金总额达到全市上年度基金支出预算数的20%后不再提取;工伤保险风险调剂金由市本级和各县(市、区)按上年度工伤保险基金征缴收入预算数的10%上解,风险调剂金总额达到全市上年征缴工伤保险费总额的50%后不再上解。调剂金筹集国家和省另有规定的,按规定执行。
基本医疗、生育保险风险调剂金使用后或因支出增大无法达到上年度基金预算数的20%时;工伤保险风险调剂金使用后或因支出增大无法达到上年征缴工伤保险费总额的50%时,再按一定比例提取补足。
风险调剂金上解时,市直、县(市、区)作基金支出,市级作收入;下拨时,市级作基金支出,市直、县(市、区)作收入。
第十七条 风险调剂金上解。市直及各县(市、区)三项保险风险调剂金每年的上解金额由市财政、人力资源和社会保障部门审定后联合发文,市直及各县(市、区)的风险调剂金由社会保险经办机构每年6月30日前一次性向市“职工基本医疗保险风险调剂基金”、“城镇居民基本医疗保险风险调剂基金”、“工伤保险风险调剂基金”和“生育保险风险调剂基金”财政专户上解。2011年上解的风险调剂金额于今年9月底前确定,10月底之前上解。对不按规定及时足额上解风险调剂金的县(市、区),由市财政、人力资源和社会保障部门向省财政、省人力资源和社会保障部门提出申请,从下拨该县(市、区)的上级补助资金中扣除。
第十八条 当出现下列情形,基金不够支付时,可申请风险调剂金:
(一)政策调整增加基金支出;
(二)发生重大传染病疫情;
(三)群体性不明原因疾病;
(四)重大自然灾害等不可预测情况;
(五)发生重大工伤事故。
第十九条 以下情形造成的基金缺口由同级政府负责,风险调剂金不予调剂:
(一)未严格执行全市统一政策和管理办法;
(二)未完成当年扩面征缴任务;
(三)擅自调整基金收支预算;
(四)因违规违纪行为造成基金重大损失;
(五)同级财政应承担的补助资金或风险调剂分担资金未到位。
第二十条 风险调剂金申报程序。市直及各县(市、区)三项保险基金当年收不抵支,从历年基金结余解决后仍有缺口,且符合本办法第十八条可申请风险调剂金情形的,可以申请风险调剂金。
市直申请风险调剂金,由市人力资源和社会保障、财政部门提出年度市直城镇基本医疗、生育、工伤保险风险调剂基金申请报告,并附《市直城镇基本医疗、生育、工伤、保险调剂基金申报表》(市财政部门统一制定)。县(市、区)申请风险调剂金,由县(市、区)人力资源和社会保障、财政部门提出年度城镇基本医疗、生育、工伤保险风险调剂基金申请报告,并附《县(市、区)城镇基本医疗、生育、工伤保险风险调剂基金申报表》(市财政部门统一制定),报市人力资源和社会保障、财政部门审核。
第二十一条 风险调剂金补助标准。
(一)市、县(市、区)医疗、生育保险基金当年收不抵支,首先从历年基金结余中解决,仍有缺口的,由同级政府和风险调剂金分担。同级政府和风险调剂金的分担比例为1:9。
(二)因发生重大工伤事故导致 市、县(市、区)工伤保险基金当年收不抵支的,首先从历年基金结余和风险调剂金中解决,仍有缺口的,由同级政府垫付。
第二十二条 风险调剂金审批程序。市人力资源和社会保障、财政部门根据市直和县(市、区)申报的年度风险调剂基金补助情况,提出当年市级风险调剂基金补助报告,编制《荆州市城镇基本医疗、生育、工伤保险风险调剂基金审核表》,报市政府批准,由市财政部门将市政府批准的风险调剂资金分别拨付到市、县(市、区)财政社会保险基金专户。
第二十三条 风险调剂金调整。市人力资源和社会保障、财政部门按“以收定支(以支定收)、收支平衡”原则,根据市级风险调剂金的使用情况,适时调整风险调剂金使用范围和筹资比例,报市政府批准后执行。
第二十四条 各县(市、区)原有三项保险基金累计结余留在当地,可用于弥补基金当期缺口,预算内使用须报市人力资源和社会保障、财政部门备案;超预算使用须报市人力资源和社会保障、财政部门会审后报市政府审批。
第二十五条 建立三项保险保险费征缴和支出约束机制,明确市、县(市、区)分级管理责任,重点是三项保险基金筹集和财政补助责任。加强基金核算及内部监控,强化对预算执行情况的监督考核,保证基金安全运行。
第五章 附则
第二十六条 明晰市与县(市、区)之间的权责划分,建立职责明确、运转协调的管理运行机制。
市级负责全市三项保险事业发展统一规划,市级统筹的组织实施,政策、标准的制定,基金的统一预决算和对县(市、区)的指导监督,具体承担市本级的经办管理。
各县(市、区)严格执行市统一政策和管理办法,具体负责当地三项保险的经办管理,基金的征缴、管理和待遇支付,当地定点医疗机构和零售药店医疗行为的监管和本级政府补助资金的落实。
第二十七条 各县(市、区)政府,政府各部门要切实履行职责,市政府将三项保险市级统筹工作纳入对各县(市、区)政府和市政府各有关部门工作目标责任制考核范围。市政府采取实地抽查核实、年终通报等方式,每年对各地社会保险扩面征缴、基金预算和补助资金到位情况进行考核。
第二十八条 本办法在实施过程中,国家、省对城镇基本医疗、工伤、生育保险政策作出调整时,由市人力资源和社会保障部门会同财政等部门对我市相关政策适时调整,报市政府批准后执行。
第二十九条 本办法具体应用中的问题由市人力资源和社会保障部门、财政部门负责解释。
第三十条 本办法有效期5年,自公布之日起施行。
