发布文号: 国粮展[2011]204号
各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团粮食局，中国储备粮管理总公司、中粮集团有限公司、中国华粮物流集团公司、中国中纺集团公司：
2011年9月13日，江苏中储粮收储经销有限公司金湖粮库发生一起熏蒸作业致4人死亡事故（以下简称“9.13事故”），我局在《关于近期中国储备粮管理总公司发生3起安全生产事故情况的通报》（国粮电[2011]18号）中通报了事故情况。最近，我局和中国储备粮管理总公司组织专家对“9.13事故”进行了深入调查分析（见附件）。为避免类似事故的再次发生，现就加强磷化氢熏蒸作业管理工作通知如下：
一、严格执行国家有关管理制度和技术规范
各级粮食行政管理部门和有关公司要督促粮油仓储企业严格按照《粮油仓储管理办法》等管理办法、标准规范和操作规程开展熏蒸作业，不得使用没有登记注册的药剂，不得超剂量、超范围使用药剂。要严格控制每处投放点药剂数量，防止出现磷化氢燃爆事故。熏蒸作业期间，要做好熏蒸气体浓度、粮温和氧气浓度的监测工作。采取环流熏蒸方式熏蒸作业的，只能采用仓外磷化氢发生器施药、磷化氢钢瓶施药或磷化铝粮面施药3种方法。在有关技术规范修订以前，禁止直接在通风道投放药剂。
二、加强对磷化氢熏蒸作业的管理
各省（区、市）粮食局要按照《粮油仓储管理办法》的规定，抓紧出台熏蒸作业备案管理办法。粮油仓储企业开展熏蒸作业前，必须制订熏蒸作业方案并报当地粮食行政管理部门备案。要严格执行持证上岗制度，所有实施熏蒸作业的人员必须持有粮油保管员职业资格证书，其中熏蒸作业负责人应由高级及以上资格的粮油保管员担任，环流熏蒸设备应由中级及以上资格的粮油保管员操作。
三、进一步加强磷化氢熏蒸作业的安全措施
各级粮食行政管理部门和有关公司要督促各粮油仓储企业加强对“自吸过滤式防毒面具”的使用管理，按照防毒面具产品说明书规定的条件，正确使用防毒面具；做好面具和滤毒罐的日常保管工作，详细记录滤毒罐的使用次数、每次使用时间等情况。企业不得使用不符合国家标准的防毒面具，不得使用已经超过保质期、超过规定使用时间的滤毒罐。不得在仓内氧气浓度低于19.5%时使用“自吸过滤式防毒面具”。在有关部门全面完成事故原因调查之前，各粮油仓储企业如使用本次事故涉及型号的滤毒罐，必须要经安监部门指定机构确认安全有效。有条件的企业可配备“长管呼吸器”或“储气式防毒面具（又称空气呼吸器）”，强化粮油保管员的防护措施。
四、结合备案工作进一步加强粮油仓储企业安全生产管理
各省（区、市）粮食局在开展粮油仓储单位备案工作中，要加强对备案申请单位安全生产条件的审查，不得为不具备基本生产经营条件或存在安全生产隐患的单位办理备案手续。各粮油仓储企业要进一步强化粮油保管员入仓作业的安全措施。自本通知发出之日起，粮油保管员入仓作业至少由2人实施，其中1人负责在仓外监护。粮油保管员入仓前，要检测仓内氧气浓度，在确保安全的情况下方能入仓作业。粮油仓储企业要进一步完善各项安全生产应急预案，提高企业应急管理水平。要注意与当地消防、医疗等部门的沟通协调，共同做好涉及磷化氢生产事故的救援准备工作。
有关粮油仓储企业要加强对“租仓储粮”行为的安全管理，租仓企业必须在仓房所在地设立并常驻必要的仓储和安全生产管理机构，必须针对租赁仓房特点制订完善的管理制度。
附件：“9.13”事故过程及引发事故的原因分析
二〇一一年十二月十四日
附件：
“9.13”事故过程及引发事故的原因分析
一、事故发生过程
事故发生于江苏中储粮收储经销有限公司下属的金湖粮库，该库仓容5.5万吨，存粮2.47万吨。发生事故的1号仓跨度24米，长30米，装粮线高6.5米，现储存玉米2930吨（2011年4月入仓）。2011年7月30日，该库对1号仓实施环流熏蒸作业，共投放磷化铝原粉26千克（含量85%，其中粮面瓷盘投药8千克，两个通风道各投药9千克）。9月5日检测到粮堆内磷化氢平均浓度为79.8毫升/米3，仓内空间平均浓度为67.5毫升/米3，未检测仓内氧气浓度。9月13日，该库仓储主管胡某决定通风散气。9月13日17时40分左右，1号仓保管员周某单独进入仓房准备拆除封闭仓房窗子的薄膜，约5分钟后，胡某来到1号仓查看，并叫来张某一起进入仓房。上述3人入仓时均佩戴了由“唐山市化学厂有限公司”生产的防毒面具，滤毒罐型号为“唐人牌tf-1型”。18时40分左右，粮库保安向保管员葛某报告3人入仓后一直没有出来。葛某在1、2号仓外呼喊均无人应答，后找来湿毛巾捂住口鼻在1号仓粮情检查门入口处发现3人已倒在仓内。随后葛某将情况报告未在单位的粮库副主任钱某。钱某返回粮库组织救援，安排人员报警。首先安排2名职工戴防毒面具从粮情检查门入仓施救未果，后安排人从仓外破坏密封薄膜，并由搬运工张某戴防毒面具破坏粮情检查门旁边的排风风机口密封薄膜。随后又安排人员戴防毒面具和保险绳从窗子进入仓内，将倒在仓内的3人转移至仓内通风条件较好的窗子下面。19时22分，武警金湖消防支队接到报警，20时04分消防队员到达现场开展救援，发现搬运工张某也倒在仓内。20时27分消防队员成功将4人转移至仓外，送医院抢救无效后死亡。医院诊断4人均为磷化氢中毒死亡。
二、引发事故的主要原因
安监部门调查后初步认定，“9.13”事故是一起因违章作业导致的安全生产责任事故。经现场调查和对已经掌握材料的初步分析，专家组认为以下原因直接导致了“9.13”事故的发生：
（一）在管理方面，企业违反了国家有关规定。首先，散气作业时没有领导在场，违反了《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发[2010]23号）关于“企业主要负责人和领导班子成员要轮流现场带班”的规定。其次，负责散气作业的所有人员均没有粮油保管员职业资格，违反了《粮油储藏技术规范》（ls/t1211-2008）关于“熏蒸操作人员应经过培训、取得上岗资格”的规定。第三，熏蒸作业方案没有报当地粮食行政管理部门备案，违反了《粮油仓储管理办法》第二十五条关于“进行熏蒸作业的，应制订熏蒸方案，并报当地粮食行政管理部门备案”的规定。
（二）在操作程序方面，作业人员违反了现行操作规程。1号仓保管员单独入仓实施散气作业的行为违反了《磷化氢环流熏蒸技术规程》（ls/t1201-2002）关于“ 散气应从仓房外部开启门窗，先开启下风方向的门窗，后开启上风方向的门窗”的规定，也违反了《储粮化学药剂管理与使用》（ls 1212-2008）关于“无特殊情况，不允许人员进入仓内。人员必须进入时，应有2人以上参与”的规定。另外，施药方法存在安全隐患。开展熏蒸作业时，操作人员在2个通风道，每个风道投放9千克85%含量的磷化铝原粉，存在磷化氢燃爆的安全隐患。
（三）在应急措施方面，有关方面应急组织不力导致事故损失扩大。首先，仓储业务主管胡某违反了金湖粮库《储粮化学药剂事故专项应急预案》关于“事故发生后，现场人员应立即报告单位负责人……必要时向当地有关部门报告”的规定，没有立即向企业负责人报告，而是自行组织救援，导致事故损失进一步扩大。其次，金湖粮库负责人18时40分左右得到事故报告，而消防队在19时22分才接到事故报警，又耽误了约40分钟时间。第三，救援现场组织混乱，导致事故损失进一步扩大。第4名死亡人员是在有组织救援开始后入仓的，现场没有人员对其进行监护，也未对其采取保险绳等保护措施。
另外，“9.13”事故死亡的4名人员均佩戴了防毒面具（滤毒罐为“唐人牌tf-1型”），对于该面具是否符合《呼吸防护 自吸过滤式防毒面具》（gb2890-2009）规定，以及该型号防毒面具是否能够有效过滤磷化氢气体等情况，有关方面还在做深入调查。
