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南宁市人民政府办公厅关于印发《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》等八个基本医疗保险配套文件的通知

状态:有效 发布日期:2012-06-05 生效日期: 2012-06-05
发布部门: 广西壮族自治区南宁市人民政府办公厅
发布文号: 南府办〔2012〕173号
各县、区人民政府,市政府各部门,各管委会,市级各双管单位,市直各事业、企业单位:

  经市人民政府同意,现将《南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法》、《南宁市城镇基本医疗保险药品目录、诊 疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法》、《南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《南 宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《南宁市城镇职工医疗互助管理办法》、《南宁市离休干部医 疗费用统筹管理办法》、《南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法》和《南宁市机关事业单位女职 工生育费用支付暂行办法》等8个基本医疗保险配套文件印发给你们,请结合实际,认真组织实施。



  二〇一二年六月五日



  南宁市城镇基本医疗保险费用结算办法

  第一章 总 则

  第一条 为加强城镇基本医疗保险基金支出管理,规范社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的结算, 提高基本医疗保险基金使用效率,防范基金风险,根据《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》 (劳社部发〔1999〕23号)、《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》(南府发〔2012〕44号)和《南宁市城镇职工 基本医疗保险办法》(南府发〔2012〕45号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于我市行政区域内社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店的城镇基本医疗保险医疗 费用的结算。

  第三条 城镇基本医疗保险费用结算坚持“以收定支、定额管理、合理支付、质量控制”的原则。

  第四条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的医疗费用由基本医疗保险基金按 规定结算。

  第五条 对定点医疗机构和定点零售药店实行协议管理,由社会保险经办机构与定点医疗机构和定点零售药店直接 结算。

  第二章 医疗费用结算

  第六条 基本医疗保险个人账户支付医疗费用结算参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费用,属于个人账户支付的部分,从参保人员个人账户中划 扣,由社会保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店按月结算。

  第七条 基本医疗保险统筹基金支付医疗费用结算

  (一)城镇职工基本医疗保险门诊特定项目(不含门急诊留观)、特殊检查、特殊治疗等医疗费用,属于统筹基 金支付的部分,社会保险经办机构与定点医疗机构按月结算。

  (二)城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗费用,年度内按各病种规定的统筹基金限额支付标准,实行首诊定点 社区卫生服务机构包干结算;转诊治疗和年度内变更首诊定点社区卫生服务机构治疗的医疗费用,不实行包干结 算,所发生的医疗费用在门诊大病病种规定限额支付标准内按实际发生额结算,超过限额标准的部分不予支付。

  (三)住院医疗费用按动态定额方式结算,具体方法如下:

  1.定点医疗机构分为三类别:三级医疗机构为三类(根据实际情况再分为三类A和三类B两档),二级医疗机构 为二类、一级医疗机构和社区卫生服务机构为一类。

  2.各类定点医疗机构住院医疗费用动态定额结算,每月分别按同类医疗机构当月的住院人次和住院医疗费用计算 出同类定点医疗机构月平均住院人次医疗费用(不含起付标准以下的费用和人次,下同),作为该类医疗机构住 院医疗费用动态定额结算标准。

  3.定点医疗机构月平均住院人次医疗费用,在动态定额结算标准内的由统筹基金按实际发生额支付;超出动态定 额标准的,统筹基金支付40%,定点医疗机构承担60%。年度结算时,对符合规定的应由定点医疗机构承担的60% 部分,根据统筹基金结余情况,再确定比例结算。住院违规人次及费用不予支付。

  4.专科医院的动态定额标准单独制定。

  (四)城镇居民基本医疗保险门诊统筹实行包干结算。遵照《南宁市城镇居民基本医疗保险大学生门诊统筹实施 办法(试行)(南劳社字〔2009〕33号)和《南宁市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法(试行)》( 南人社发〔2011〕148号)执行,有新规定的从其规定。

  第八条 城镇基本医疗保险费用结算计算公式。

  (一)结算费用总额=个人账户支付费用总额+统筹基金支付费用总额

  (二)统筹基金支付费用总额=门诊特定项目(不含门急诊留观)统筹基金支付总额+门诊特殊检查及治疗统筹基 金支付总额+住院统筹基金支付总额(含特检特治费用)

  (三)住院统筹基金支付总额=住院统筹基金发生额×平均定额系数+住院统筹基金发生额×(1-平均定额系数)× 40%

  (四)平均定额系数=全市同类定点医疗机构平均住院人次费用÷本定点医疗机构平均住院人次费用

  (五)同类定点医疗机构平均住院人次费用=结算期住院医疗费用总额÷住院总人次(达不到起付额的住院医疗费用 和人次应该扣除)

  第九条 城镇基本医疗保险费用结算按以下程序:

  (一)定点医疗机构、定点零售药店于每月10日前将上月的医疗费用开支表报社会保险经办机构初审。

  (二)社会保险经办机构根据审核通过的医疗费用开支表,计算各类定点医疗机构动态定额结算标准,核定应结 算定点医疗机构、定点零售药店基本医疗保险费用总额,于5-8个工作日内将拨款报表报社会保险行政部门审定。

  (三)社会保险经办机构按照社会保险行政部门审定的拨款报表,于每月20日前向定点医疗机构、定点零售药店 拨付基本医疗保险费用。

  第十条 每月应支付给定点医疗机构(不含个人账户基金支付部分)、定点零售药店的基本医疗保险费用,原则上 按90%比例拨付,其余10%作为服务质量保证金。服务质量保证金根据各定点服务机构的医疗服务质量年终考核 情况结算。

  医疗服务质量考核标准由社会保险经办机构另行制定,报社会保险行政部门批准后执行。

  第十一条 定点医疗机构、定点零售药店的医疗费用开支不合理的,社会保险经办机构应在30日内予以告知,并对 该部分费用暂缓支付。经核查,符合规定的医疗费用自核实之日起30日内予以支付;对不符合规定的医疗费用予 以拒付。

  第十二条 基本医疗保险基金不予结算的费用:

  (一)因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的。

  (二)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的。

  (三)因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的。

  (四)治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费及处方与诊断不符的药品费等。

  (五)未经社会保险行政部门批准,定点医疗机构自定或新开展的检查、治疗项目所发生的费用;未经社会保险 行政部门审批同意的医疗单位自制药品费;超出规定零售价格(国家定价的药品)收取的费用、超出规定差率( 非国家定价的药品)收取的费用。

  (六)按医疗规定患者应出院而拖延出院者(包括医疗机构责任和患者个人责任),从应出院第二天起所发生的 费用;挂名住院或不符合条件住院的病人所发生的医疗费。

  (七)参保职工非因急危重症入院等因素自行到非定点医疗机构就医,及到非定点药品零售单位购药或自行转诊 、自找医生、自购药品的费用。

  (八)参保职工公(工)伤、生育的医疗费用。

  (九)国家、自治区和市社会保险行政部门规定的不属于基本医疗保险基金偿付范围的其他费用。

  第三章 管理与监督

  第十三条 社会保险行政部门负责对城镇基本医疗保险费用结算实行监督管理。

  第十四条 市卫生、财政、物价、监察、审计、食品药品监督管理行政部门根据各部门职责对城镇基本医疗保险基 金支出进行监督管理。

  第十五条 社会保险经办机构负责对各定点医疗机构、定点零售药店进行医疗保险服务质量考核。

  第十六条 定点医疗机构和定点零售药店严格按照协议的有关规定提供合理、优质的医疗服务。

  定点医疗机构和定点零售药店要配备相应的人员,负责核算参保人员的医疗费用,按协议规定提供费用结算所需 的有关材料。

  定点医疗机构和定点零售药店应当在规定时间内如实申报基本医疗保险费用结算报表,医疗费用拨付后应及时提 供相关凭证。

  定点医疗机构必须严格执行经自治区价格主管部门核定公布的药物采购零售价格,实施国家基本药物制度改革的 基层定点医疗机构,按国家、自治区有关文件规定实行零差率销售。

  第四章 附 则

  第十七条 本办法自印发之日起实施。

  南宁市城镇基本医疗保险药品目录诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准管理办法

  第一章总 则

  第一条 为规范城镇基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围与支付标准的管理,根据《关于印发<广西 壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)>的通知》(桂人社发〔2010〕190号)、《 关于印发<广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目>的通知》(桂劳社发〔2005〕155号)等文件精 神,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于南宁市行政区域内参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险的人员,以及提供基 本医疗保险服务的定点医疗机构和定点零售药店。

  第二章 城镇基本医疗保险药品目录范围及支付标准

  第三条 符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称“《药品目录》”)规定 范围内药品,纳入基本医疗保险基金支付范围。

  《药品目录》分为“甲类目录”和“乙类目录”,列入“甲类目录”的药品是指临床治疗必需,使用广泛,疗效好,同类 药品中价格低的药品;列入“乙类目录”的药品是指可供临床治疗选择使用,疗效好,同类药品中比“甲类目录”药 品价格略高的药品。

  第四条 基本医疗保险基金不予支付的药品,包括:

  (一)主要起营养滋补作用的药品;

  (二)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类;

  (三)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂;

  (四)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

  (五)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救,抢救除外);

  (六)社会保险行政部门规定基本医疗保险统筹基金不予支付的其他药品。

  第五条 城镇职工基本医疗保险参保人员使用《药品目录》的药品所发生的费用,属于个人账户支付的,由个人账 户支付或本人现金支付。属于基本医疗保险统筹基金支付的,按如下规定执行:

  (一)使用“甲类目录”的药品所发生的费用,全部纳入基本医疗保险统筹支付范围,由统筹基金与个人按比例共 同支付。

  (二)使用“乙类目录”的药品所发生的费用,应由个人先按15%的比例支付,再进入基本医疗保险统筹支付范围, 由统筹基金与个人按比例共同支付;其中“乙类目录”中“增大自付比例”的药品,由个人先按20%的比例支付,再进 入基本医疗保险统筹支付范围,由统筹基金与个人按比例共同支付。

  第六条 城镇居民基本医疗保险参保人员使用《药品目录》的药品所发生的费用,全部纳入城镇居民基本医疗保险 统筹支付范围,由统筹基金与个人按比例共同支付。

  第三章 基本医疗保险诊疗项目及支付标准

  第七条 符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》(以下简称“《医疗服务项目》”)规定范 围内的项目,纳入基本医疗保险基金支付范围。

  第八条 列入基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目,主要包括:

  (一)诊疗设备及医用材料

  1.应用χ—射线计算机体层摄影装置(CT)、立体定向放射装置(γ—刀)、(χ—刀)、心脏及血管造影χ线机( 含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、医疗直线加速器 等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

  2.体外震波碎石与高压氧治疗、B超聚焦热疗。

  3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置入材料。

  4.国家和自治区价格主管部门规定的可单独收费的一次性医用材料。

  5.其他单项费用超过200元/次的医疗仪器与设备的检查项目和医用材料。

  (二)治疗项目

  1.血液透析、腹膜透析。

  2.肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。

  3.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目。

  4.心脏搭桥术与心导管球囊扩张术、体外反搏。

  5.进行器官(或组织)移植和安装人工器官出院后所使用的抗排斥药及免疫调节剂费用。

  6.其他单项费用超过200元/次的医疗仪器与设备的治疗项目。

  (三)其他由自治区社会保险行政部门规定的支付部分费用的诊疗项目。

  第九条 城镇职工基本医疗保险参保人员使用基本医疗保险诊疗项目所发生的费用,属于城镇职工基本医疗保险统 筹基金支付部分费用的,按以下规定执行:

  (一)属于诊疗设备及医用材料和治疗项目费用,在职职工个人支付30%,统筹基金支付70%;退休人员个人支付 15%,统筹基金支付85%。

  (二)经批准安装人工器官、体内置入材料费用,基本医疗保险统筹基金按国产材料支付70%,进口材料支付50% 的比例予以支付。

  (三)经批准使用的单项5000元及以上的诊疗项目所发生的费用,基本医疗保险统筹基金按50%比例支付。

  (四)符合规定范围内的医疗用血费用(不含无偿献血可报销费用部分),个人自付30%,统筹基金支付70%。

  第十条 城镇居民基本医疗保险参保人员使用基本医疗保险诊疗项目所发生的费用,属于城镇居民基本医疗保险统 筹基金支付部分费用的,按以下规定执行:

  1.经批准的体内置入材料,统筹基金按购买价支付标准为:进口材料支付30%,国产材料支付40%。

  2.经批准使用的单项5000元及以上的诊疗项目所发生的费用,基本医疗保险统筹基金按30%比例支付。

  第十一条 城镇基本医疗保险基金不予支付的诊疗项目,主要包括:

  (一)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具,各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

  (二)国家和自治区物价行政管理部门规定不可单独收费的一次性医用材料;

  (三)各类器官或组织移植的器官源或组织源;

  (四)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植及移植所发生的相关医疗 费用;

  (五)近视眼矫形术、性功能障碍、各种科研性、临床验证性的诊疗项目,除艾滋病外的其他性病的医疗费用, 各级疗养院疗养的费用,自请医生、自行转院发生的医疗费用;

  (六)非疾病治疗的诊疗项目,如非功能性整容、矫形手术、增减肥、增高、各种健康体检、预防保健、医疗咨 询、医疗鉴定等;

  (七)在非定点医疗机构诊治的医疗费(因急危重症入院除外);未办理异地就诊手续发生的医疗费;在境外( 含港、澳、台地区)发生的医疗费;因交通事故、医疗事故发生的医疗费;因犯罪、自杀、酗酒、打架斗殴或他 人故意伤害发生的医疗费;超过医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用;戒毒的一切费用;

  (八)在非首诊社区卫生服务机构进行的各种理疗项目(适用于城镇居民基本医疗保险);

  (九)女职工住院生育分娩的费用;各种不育不孕症;

  (十)工伤事故发生的医疗费用;

  (十一)国家和自治区规定的不予支付的医疗服务项目及费用。

  第四章 基本医疗保险医疗服务设施范围及支付标准

  第十二条 基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的,在诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设 施。

  第十三条 基本医疗保险医疗服务设施支付范围主要包括:住院床位费及门急诊留观床位费。对已包含在住院床位 费或门急诊留观床位费中的日常生活用品、院内运输用品和水、电等费用,基本医疗保险基金不另行支付。

  第十四条 基本医疗保险统筹基金按以下标准支付住院及门急诊留观床位费:

  (一)城镇职工基本医疗保险普通床位费最高支付标准为25元/床。日;重症监护病房床位费最高支付标准为30元/床 ·日。

  (二)城镇居民基本医疗保险住院及门急诊留观床位费最高支付标准均为20元/床·日。

  (三)床位费实际发生额低于以上标准的,按实际结算。

  第十五条 基本医疗保险统筹基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括:

  (一)就(转)诊交通费、急救车费;

  (二)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费;

  (三)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费;

  (四)膳食费;

  (五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用;

  (六)自治区社会保险行政部门规定不予偿付的其他费用。

  第十六条 社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围,具体办法由市社会保险经办机构另行制定 。

  第五章 医疗服务管理

  第十七条 城镇基本医疗保险实行定点服务协议管理。市社会保险经办机构应加强对定点医疗机构执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准的监督管理工作。

  第十八条 城镇基本医疗保险定点医疗机构执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准 的情况,纳入定点服务协议管理和定点服务考核范围。

  第十九条 定点医疗机构应严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施的范围与支付标准,公开服务内 容、服务标准。对符合基本医疗保险范围内新增加的大型医疗仪器及诊疗项目,新增加或改善的医疗服务设施, 经物价部门核准,报市社会保险行政部门备案后,方可纳入基本医疗保险基金支付范围。

  定点医疗机构经自治区药品监督管理部门批准的治疗性自制制剂,须报市社会保险行政部门审核同意后,方可列 入基本医疗保险用药范围,并限于本医疗机构内使用。未经审核同意的自制制剂,在征得参保人员同意后使用的 ,所发生的费用由参保人员自付;未征得参保人员同意使用的,所发生的费用由定点医疗机构承担。

  第六章 组织管理

  第二十条 社会保险行政部门负责按照国家、自治区有关文件组织实施基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服 务设施范围与支付标准相关政策。社会保险行政部门负责监督和指导社会保险经办机构认真测算,征求财政、卫生、物价等行政部门和有关专家的意见,根据基本医疗保险基金运行情况,适时调整统筹基金和个人支付比例。

  第二十一条 财政部门负责对基本医疗保险基金的支出进行监督审核。

  第二十二条 卫生行政部门在审批定点医疗机构新增的诊疗项目、服务设施时,应征求财政、物价、社会保险等行 政部门和有关专家的意见。

  第二十三条 物价部门在组织制定或调整有关基本医疗保险医疗服务设施项目的收费标准时,应征求财政、卫生、 社会保险等行政部门的意见。

  第二十四条 社会保险经办机构负责做好全市定点医疗机构对自治区规定的药品目录和医疗服务项目目录使用情况 和基础数据的监测与分析。合理测算本市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施的支付比例,报社会 保险行政部门审批。

  第七章 附 则

  第二十五条 本办法自印发之日起施行。

  南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法

  第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区社会保险行政部门的有关规定,以及《南宁市城镇居 民基本医疗保险办法》(南府发〔2012〕44号)和《南宁市城镇职工基本医疗保险办法》(南府发〔2012〕45号) 精神,为加强和规范南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经统筹地区社会保险行政部门确定定点资格,并与社会保险经办机构和 人力资源社会保障信息化综合管理机构签订定点医疗机构服务协议和网络安全管理协议,为基本医疗保险参保人 员提供医疗保险就医服务的医疗机构。

  第三条 以下经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,可以申请定点医疗机构资格:

  (一)综合医院、中医医院、中西医医院、民族医医院、专科医院;

  (二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院(所);

  (三)综合门诊部、民族医门诊部;

  (四)驻邕及市属各高等院校、中专技校卫生所、医务室;

  (五)专科疾病防治院(所、站);

  (六)社区卫生服务机构;

  (七)军队(武警部队)主管部门批准有资格开展对外有偿服务的部队医疗机构。

  第四条 申请定点医疗机构资格应具备以下条件:

  (一)符合统筹地区医疗机构设置规划。

  (二)取得《医疗机构执业许可证》并通过医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准。

  (三)遵守《中华人民共和国社会保险法》和国家、自治区、南宁市有关的政策、法律法规,建立健全完善的 医疗服务管理的规章制度。

  (四)建立与基本医疗保险管理服务相适应的内部管理制度;具备与人力资源社会保障信息化综合管理机构信息系 统联网运行的条件和能力。

  (五)提出申请定点的医疗机构需在统筹地区所在地开展正常医疗服务2年以上(中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道 卫生院和社区卫生服务中心(站)不受时间限制),且在2年内无劳动用工、社会保障、卫生、物价、食品药品监 督和工商管理方面的不良记录;并经食品药品监督、卫生、物价和工商行政管理部门监督检查合格。

  (六)医疗机构的医疗服务场所使用面积、科室设置、人员配置及技术水平、药品备药数量及质量、仪器设备及 服务设施等条件符合卫生行政部门规定的同类医疗机构基本标准设置的要求,能确保参保人员的基本医疗需求。

  (七)医疗机构应按照《医疗机构执业许可证》核准的服务范围执业。

  (八)开展门诊及住院医疗服务的综合医疗机构,医疗服务场所使用面积2000平方米以上;开展综合门诊医疗服 务的医疗机构,医疗服务场所使用面积300平方米以上,在职执业医师5名以上;民族医门诊部、卫生所、医务室 、社区卫生服务中心(站)医疗服务场所使用面积符合卫生部门的规定要求。

  从提交申请材料之日起,医疗服务场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限3年以上。

  (九)医疗机构的医务人员必须具有符合规定的执业资格证或上岗资格;计算机技术人员应经过相应的职业培训 机构培训合格,持证上岗。

  (十)医疗机构依法与本单位建立劳动关系的职工签订劳动合同,参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费。

  (十一)民营医疗机构须取得工商行政管理部门颁发的《营业执照》。

  (十二)医疗机构负责人及相关人员熟悉医疗卫生政策、法规,熟悉基本医疗保险的有关政策规定。

  (十三)社会保险行政部门规定的其他条件。

  第五条 符合本办法第四条规定的条件,愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的医疗机构,可在每年6月或12月的1-10日向市、县社会保险行政部门提出申请,并提供以下材 料:

  (一)南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请;

  (二)南宁市城镇基本医疗保险定点医疗机构资格申请表;

  (三)《医疗机构执业许可证》、《营业执照》(私营和个体医疗机构提供)、《组织机构代码证》、《法定代 表人证》、《收费许可证》、《税务登记证》和法定代表人或负责人身份证复印件;

  (四)军队(武警部队)的医疗机构,提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或《中国人民武装警察部 队事业单位有偿服务许可证》和《中国人民解放军事业单位有偿收费许可证》或《中国人民武装警察部队事业单 位有偿收费许可证》、法定代表人或负责人身份证复印件;

  (五)医疗机构医疗仪器、设备目录,诊疗项目目录及收费价格,药品品种目录及价格;

  (六)上年度医疗机构运营情况,主要包括:可承担医疗保险服务的能力、医疗业务收入、门诊人次、住院人次 、次均门诊费用、次均住院费用等;

  (七)获得医疗机构等级评审资格或符合医疗机构等级评审标准的证明材料;

  (八)食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料;

  (九)医疗机构主要的医疗管理制度和有关内部管理制度,执行城镇基本医疗保险管理制度相关的管理和工作制度;

  (十)医疗机构人员花名册和按时足额缴纳社会保险费的证明材料;

  (十一)医疗机构依法与建立劳动关系的员工签订的劳动合同;

  (十二)医类、护类、药类技术人员的职称证明或执业资格证书材料,计算机技术人员参加培训合格的证明材料 ;

  (十三)医疗机构营业场所产权证明或租赁合同;

  (十四)社区卫生服务中心(站)提供卫生行政管理部门批准设立的批复;

  (十五)报送申请定点医疗机构资格的人员,须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件;

  (十六)医疗机构地址平面图(标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点医疗机构名称 )(用A4纸制作);

  (十七)社会保险行政部门规定的其他材料。

  第六条 市(县)社会保险行政部门收到医疗机构申请材料后,申请材料符合要求的,由市(县)社会保险行政部 门会同卫生、物价、食品药品监督管理部门和社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构等有关 人员组成实地考查组,对申请定点的医疗机构进行实地考查。市(县)社会保险行政部门根据申报材料和实地考 查情况报告,对申请定点的医疗机构进行综合评审,将拟确定为定点的医疗机构向社会公示。符合规定的确定定点医疗机构资格,并发给定点医疗机构资格证书。

  第七条 根据管理服务的需要,社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构分别与具备定点医疗机 构资格的医疗机构签订服务协议和网络安全管理协议。签订服务协议和网络安全管理协议后,发放“城镇基本医疗 保险定点医疗机构”标牌。

  服务协议内容包括:服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等;

  网络安全管理协议内容包括:安全防护、规范使用等。

  定点医疗机构因故暂停医疗保险服务协议的,须提前1个月向社会保险经办机构提出申请,经同意后方可暂停服务 协议;未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务。

  第八条 定点医疗机构应在显著位置悬挂“城镇基本医疗保险定点医疗机构”资格标牌,设立社会保险经办机构的监 督电话和意见簿或投诉箱,并向社会公示。

  第九条 定点医疗机构在签订服务协议和网络安全管理协议后,按协议约定的时间,开通医疗保险信息网络系统, 为参保人员提供医疗保险服务。如在协议约定的时间内未能为参保人员提供基本医疗保险诊疗服务的,社会保险 经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构与其终止服务协议和网络安全管理协议,并报社会保险行政部 门备案。

  第十条 定点医疗机构名称、法定代表人或主要负责人发生变更的,应自变更之日起15个工作日内持新旧《医疗机 构执业许可证》、《营业执照》等相关证明材料及变更申请到社会保险行政部门办理变更手续;未按规定办理变 更手续的,暂停服务协议和网络安全管理协议。

  定点医疗机构地址发生变更的,视为自动放弃定点医疗机构资格,终止服务协议和网络安全管理协议,应自变更 之日起15个工作日内持相关证明到社会保险行政部门办理撤销定点医疗机构资格手续。

  第十一条 定点医疗机构应当遵守以下规定:

  (一)坚持“因病施治,合理用药,合理检查,依法收费”的原则,严格执行基本医疗保险药品目录和诊疗项目的 规定,禁止重复挂号、分解处方、开人情方和大处方。

  (二)严格掌握各种疾病辅助检查的适应症,可用一般检查明确诊断的,则不用高新技术设备检查,对特殊检查 、特殊治疗及转院,按规定办理审批手续。

  (三)加强内部收费管理,各项收费记录清楚,主要收费项目公布在明显的位置,接受参保人员的监督。

  (四)严格执行物价管理部门制定的收费标准,规范收费行为,不得自立收费项目,擅自提高收费标准,扩大收 费范围,或以其它名义分解收费项目。

  (五)对诊治中必须使用自费项目、自费药品以及进行特殊检查特殊治疗的,应事先征得患者的同意。

  第十二条 定点医疗机构有义务向在该医疗机构就医的参保人员提供处方,参保人员可自主决定在定点医疗机构购 药或持处方到定点零售药店购药。

  第十三条 对参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,定点医疗机构应按规定给予结算;不符合的 ,不得纳入基本医疗保险结算范围。

  第十四条 定点医疗机构应对城镇基本医疗保险参保人员的医疗费用单独建帐,建立定点医疗机构HIS系统与金保 工程社会保险管理信息系统医院端结算软件的数据接口,实现参保人员医疗消费信息的实时传送、实时审核。有 义务按要求及时、准确地向社会保险经办机构提供审核医疗费用所需的全部诊治资料、帐目清单及参保人员医疗 费用的发生情况等有关信息。

  第十五条 定点医疗机构的定点资格实行年检制度。每年8月1日至10月31日为定点医疗机构自行申报年检时间,社 会保险行政部门按规定对定点医疗机构进行年检;在规定时间内不参加年检或年检未通过的定点医疗机构,社会 保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构不再与其续签服务协议和网络安全管理协议。当年取得定 点医疗机构资格的医疗机构不需参加当年年检。

  第十六条 定点医疗机构应建立健全基本医疗保险管理组织,配备专(兼)职医保管理人员,积极配合社会保险经办机 构、人力资源社会保障信息化综合管理机构共同做好各项管理工作,并接受社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

  第十七条 社会保险行政部门会同卫生、物价、食品药品监督和工商管理等有关部门,加强对定点医疗机构监督检 查。定点医疗机构违反国家、自治区及我市卫生、物价、食品药品监督和工商管理等政策规定的,由有关部门按 照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安全管理协议规定的,由社会保险经办机构和人力资源社会保障 信息化综合管理机构按照协议进行处理。情节严重的,社会保险行政部门可以取消其定点资格。

  第十八条 定点医疗机构及其工作人员在为参保人员提供基本医疗服务过程中,不得有下列行为:

  (一)允许非参保人员以参保人员名义就医;

  (二)允许使用医疗保险基金支付应当由参保人员自付、自费的医疗费用;

  (三)向参保人员提供不必要的医疗服务和过度医疗服务;

  (四)提供虚假疾病诊断证明、病历、处方或医疗费用票据等材料套取医疗保险统筹基金;

  (五)采用虚假广告宣传或减免应由个人支付的医疗费用或以提供现金、实物等经济手段诱导参保人员住院或挂 床住院;

  (六)采取医患串通冒名住院,伪造医学文书或证明材料,虚报医疗费用,虚假和转嫁收费等手段骗取医疗保险 基金;

  (七)医嘱与实际检查、治疗或检查、治疗与病情不符;

  (八)利用医保专用线路为非定点医疗机构提供网络接入或代非定点医疗机构套用医疗保险基金进行医疗费用结 算;

  (九)以其他手段套骗(盗)取基本医疗保险基金;

  (十)将科(诊)室或分支机构以合作等方式对外出租或承包,并为承租(包)科(诊)室或分支机构提供基本医疗保 险卡刷卡服务;

  (十一)因医疗质量、医疗安全和严重违规受卫生行政部门处罚;

  (十二)违反药品和物价管理规定或对参保人员就医收费采取价格歧视;

  (十三)被卫生行政部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证,或有效证件未通过年度校验仍提供医疗服 务;

  (十四)违反城镇基本医疗保险规定,在社会上造成不良影响,在年度内严重违规或受到相关部门处罚;

  (十五)以定点医疗机构名义进行违规广告宣传

  (十六)违反基本医疗保险规定的其他行为。

  定点医疗机构及其工作人员有上述行为之一的,由有关部门按照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安 全管理协议的,按照协议约定进行处理。情节严重的,社会保险行政部门可以取消其定点资格。

  第十九条 被取消定点资格的,由社会保险行政部门收回其定点医疗机构资格证书,2年内不受理其定点医疗机构 资格的申请,同时向社会公示;被终止服务协议和网络安全管理协议的,由社会保险经办机构收回其定点医疗机构标牌, 同时向社会公示。

  第二十条 本办法自印发之日起实施。

  南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法

  第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、《广西壮族自治区城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理实施细 则》(桂劳社发〔2003〕141号)、《《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》(南府发〔2012〕44号)和南宁市城 镇职工基本医疗保险办法》(南府发〔2012〕45号)精神,为加强和规范南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店 管理,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法所称的定点零售药店,是指经统筹地区社会保险行政部门确认定点资格,并与社会保险经办机构和 人力资源社会保障信息化综合管理机构签订定点零售药店服务协议和网络安全管理协议,为基本医疗保险参保人 员提供医疗保险购药服务的零售药店。

  第三条 经食品药品监督管理部门批准并取得《药品经营许可证》和《药品经营质量管理规范认证证书》的零售药 店,申请定点零售药店资格时,应具备以下条件:

  (一)持有工商行政管理部门的《营业执照》,并在统筹地区所在地从事药品零售经营活动2年以上;

  (二)遵守《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国药品管理法》及国家、自治区和南宁市城镇基本 医疗保险相关法律法规,按《药品经营质量管理规范认证证书》经营药品,具有健全的药品质量管理制度,确保供药安全有效;

  (三)严格执行国家和自治区药品管理和价格管理的政策规定,财务管理制度健全,药品采购、入库、销售管理 程序规范,在2年内无劳动用工、社会保障、食品药品监督、物价和工商管理方面的不良记录,并经食品药品监督 、物价和工商行政管理部门监督检查合格;

  (四)具备供应基本医疗保险用药和24小时提供售药服务的能力;所售药品实行计算机管理,做到药品进、销、 存相符,具备实时上传药品购进、销售、储存数据的能力。非处方药品(OTC)备药率达到《广西壮族自治区城 镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》药品品种的80%以上,处方药品备药率应满足参保人员的 基本需求;

  (五)药店质量负责人必须具备执业药师资格或具有药师(含中药师)以上专业技术职称,不得兼职或挂名,营 业时间内至少有1名执业药师(含药师、中药师)在岗;能够达到食品药品监督管理部门实时、远程监督药学技术 人员在岗履行职责的条件,药店营业人员不少于5人,并经市级以上食品药品监督部门或相应的职业培训机构专业 培训合格,持证上岗;药店必须配备经过相应的职业培训机构培训合格的计算机技术人员,持证上岗;药店负责 人及其从业人员应熟悉药品管理的相关政策规定;

  (六)内部管理制度规范,配备基本医疗保险专(兼)职管理人员,具备与人力资源社会保障信息化综合管理机 构信息系统联网运行的条件和能力;

  (七)零售药店经营场所布局合理,不得设在超市、商场或医疗机构等场所内。在南宁市城区(不含所辖乡镇) 和开发区的零售药店面积(不含办公、仓库等附属用房)应达到120平方米以上,在同一街道上与相邻的其他定点 零售药店距离不少于500米;在六县和城区所辖乡镇,零售药店面积(不含办公、仓库等附属用房)应达到80平方 米以上,同一条街道两家定点零售药店的距离不得少于200米。同一法定代表人或同一连锁公司在同一街道的定点 零售药店数量不得超过在该街道定点零售药店总数的1/5;从提交申请材料之日起,零售药店经营场所使用权限或租赁合同的剩余有效期限2年以上。

  (八)严格执行《药品经营许可证》、《医疗器械经营企业许可证》核准的经营范围和批准文号为卫消字、卫杀 准字的消毒用品、及保健食品;

  (九)依法与建立劳动关系的从业人员签订劳动合同,参加社会保险,并按时足额缴纳社会保险费;

  (十)社会保险行政部门规定的其他条件。

  第四条 符合本办法第三条规定的条件,愿意承担城镇基本医疗保险定点服务的零售药店,可在每年6月或12月的1 —10日向社会保险行政部门提出申请,并提供以下材料:

  (一)南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请;

  (二)南宁市城镇基本医疗保险定点零售药店资格申请表;

  (三)《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《医疗器械经营企业许可证》、《营业执照 》、《税务登记证》、《组织机构代码证》和法定代表人(负责人)身份证复印件;

  (四)药师以上专业技术人员的职称证明材料或执业资格的有效证明材料,从业人员、计算机技术人员参加其从 事专业培训合格的证明材料;

  (五)所经营的药品品种、价格、产地、商品名清单及上一年度业务收支情况;

  (六)食品药品监督管理部门和物价管理部门监督检查合格的证明材料;

  (七)药品质量管理制度和内部管理制度;

  (八)零售药店人员花名册和按时足额缴纳社会保险费的证明材料;

  (九)依法与建立劳动关系的从业人员签订的劳动合同;

  (十)营业场所产权证或租赁合同等相关资料原件及复印件;

  (十一)报送申请定点零售药店资格的人员,须提供委托书或介绍信及本人身份证复印件;

  (十二)零售药店地址平面图(标明清楚所在区域周边路段名称、标志性建筑物名称及临近的定点零售药店名称 ),本零售药店经营场所内部布局摆设示意图(用A4纸制作);

  (十三)社会保险行政部门规定的其他材料。

  第五条 市(县)社会保险行政部门收到零售药店申请材料后,申请材料符合要求的,由市(县)社会保险行政部 门会同食品药品监督管理、物价部门和社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构等有关人员组 成实地考查组,对申请定点的零售药店进行实地考查。市(县)社会保险行政部门根据申报材料和实地考查情况 报告,对申请定点的零售药店进行综合评审,将拟确定为定点的零售药店向社会公示。符合规定的确定定点零售 药店资格,并发给定点零售药店资格证书。

  第六条 根据管理服务的需要,社会保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构分别与具备定点零售药 店资格的零售药店签订服务协议和网络安全管理协议。签订服务协议和网络安全管理协议后,发放“城镇基本医疗 保险定点零售药店”标牌。

  服务协议内容包括:服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法以及医疗费用审核与控制等。

  网络安全管理协议内容包括:安全防护、规范使用等。

  定点零售药店因故暂停医疗保险服务协议的,须提前1个月向社会保险经办机构提出申请,经同意后方可暂停服务 协议;未经同意不得随意停止为参保人员提供基本医疗保险购药服务。

  第七条 定点零售药店应在显著位置悬挂“城镇基本医疗保险定点零售药店”资格标牌,设立社会保险经办机构的监 督电话和意见簿或投诉箱,并向社会公示。

  第八条 定点零售药店须建立健全城镇基本医疗保险处方外配售药责任制,严格按照国家、自治区的有关规定配药 ,所配药品必须经本店药师审核签字。销售药品必须准确无误,并正确说明用法、用量和注意事项;调配处方必 须经过核对,非开方医师对处方所列药不得擅自更改或者替换。对有配伍禁忌或超剂量的处方,或字迹不清、涂 改以及违反医疗保险用药规定的,应当拒绝调配,同时记录在案。严格执行限额购药的规定。

  第九条 外配处方必须由定点医疗机构医师开具,并有开具医师签名。定点零售药店对外配处方实行单独管理,定 期向社会保险经办机构报告外配处方服务及药品销售情况,已配处方保存2年以上备查。社会保险经办机构要加强 对定点零售药店外配处方服务情况和药品销售情况的检查和审核,定点零售药店有义务提供外配处方服务和药品 销售费用情况的相关资料及帐目清单。

  第十条 定点零售药店药品销售管理系统须与金保工程社会保险管理信息系统药店端结算软件建立数据接口,实现 参保人员购药消费信息的实时传送、实时审核。

  第十一条 为参保人员提供购药服务时,做到人、卡相符,委托购药的登记被委托人的有效证件及联系电话。药师 应对参保人员购买和使用非处方药品进行指导,对伪造基本医疗保险卡或伪造外配处方者,有权拒绝调剂。因人 、证、卡不相符而发生的购药费用,由定点零售药店承担。

  第十二条 定点零售药店名称、法定代表人、质量负责人发生变更的,应自变更之日起15个工作日内持新旧《药品 经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》和《营业执照》等相关证明材料及变更申请到社会保险行政 部门办理变更手续;未按规定办理变更手续的,暂停服务协议和网络安全管理协议。

  定点零售药店地址发生变更的,视为自动放弃定点零售药店资格,终止服务协议和网络安全管理协议,应自变更 之日起15个工作日内持相关证明到社会保险行政部门办理撤销定点零售药店资格手续。

  第十三条 定点零售药店签订服务协议和网络安全管理协议后,按协议约定的时间,开通医疗保险信息网络系统, 为参保人员提供购药服务。如在协议约定的时间内未能为参保人员提供基本医疗保险购药服务的,社会保险经办 机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构与其终止服务协议和网络安全管理协议,并报社会保险行政部门备 案。

  第十四条 对参保人员发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,定点零售药店应按规定给予结算;不符合的 ,不得纳入基本医疗保险结算范围。

  第十五条 定点零售药店的定点资格实行年检制度,每年8月1日至10月31日为定点零售药店自行申报年检时间,社 会保险行政部门按规定对定点零售药店进行年检;在规定时间内不参加年检或年检未通过的定点零售药店,社会 保险经办机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构不再与其续签服务协议和网络安全管理协议。当年取得定点零售药店资格的零售药 店不需参加当年年检。

  第十六条 定点零售药店应建立健全基本医疗保险管理组织,配备专(兼)职医保管理人员,积极配合社会保险经办 机构、人力资源社会保障信息化综合管理机构共同做好各项管理工作,并接受社会保险经办机构、人力资源社会 保障信息化综合管理机构组织的医疗保险政策和相关业务培训。

  第十七条 社会保险行政部门会同食品药品监督、物价和工商管理等有关部门,加强对定点零售药店监督检查。定 点零售药店违反国家、自治区及我市食品药品监督、物价和工商管理等政策规定的,由有关部门依法进行查处。 违反服务协议和网络安全管理协议规定的,由社会保险经办机构和人力资源社会保障信息化综合管理机构按照协 议约定进行处理。情节严重的,社会保险行政部门可以取消其定点资格。

  第十八条 定点零售药店及其工作人员在为参保人员提供购药服务过程中,不得有下列行为:

  (一)不查验、核对基本医疗保险卡;

  (二)销售假药、劣药、过期、失效药品;

  (三)被有关行政管理部门注销、吊销《药品经营许可证》、《营业执照》或有效证件未通过年检仍提供购药服 务;(四)摆放和允许使用基本医疗保险卡购买日用百货、副食品、

  化妆用品等;(五)违反药品和物价管理规定或对参保人员购药收费采取价格歧视;

  (六)利用医保专用线路为非定点零售药店提供网络接入或代非定点零售药店使用基本医疗保险个人账户进行结 算;

  (七)将药店部分经营场所以合作等方式对外出租或承包,并提供基本医疗保险卡刷卡服务;

  (八)采用空划医疗保险卡及其他手段套取骗取医疗保险个人账户基金或为其提供便利条件的;

  (九)不配合、拒绝甚至阻挠社会保险行政部门和社会保险经办机构依法进行监管稽查或拒绝提供相关资料的;

  (十)违反城镇基本医疗保险规定,在社会上造成不良影响,在年度内严重违规或受到相关部门处罚;

  (十一)擅自以定点医疗保险合作企业的名义或以定点零售药店的名义进行违规广告宣传

  (十二)拒绝参保人员小额购药需求;

  (十三)违反基本医疗保险规定的其他行为。

  定点零售药店及其工作人员有上述行为之一的,由有关部门按照有关规定依法进行查处。违反服务协议和网络安 全管理协议的,按照协议约定进行处理。情节严重的,社会保险行政部门可以取消其定点资格。

  第十九条 被取消定点资格的,由社会保险行政部门收回其定点零售药店资格证书,2年内不受理其定点零售药店资格的申请,同时向社会公示;被终止服务协议和网络安全管理协议的,由社会保险经办机构收回其定点零售药店标牌,同时向社会公示。

  第二十条 本办法自印发之日起施行。

  南宁市城镇职工医疗互助管理办法

  第一条 根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)精神,为进一步健全和完 善我市城镇职工医疗互助的管理,减轻参保人员的医疗费用负担,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于南宁市六城区、南宁-东盟经济开发区范围内除按照《南宁市实施国家公务员医疗补助暂行办 法》享受国家公务员医疗补助的人员外,参加城镇职工基本医疗保险的用人单位及其职工、退休人员。

  第三条 城镇职工医疗互助按照“以收定支,互助共济,收支平衡”的原则,由用人单位组织以集体形式参加,用人 单位及其职工、退休人员履行缴纳医疗互助金的义务后,用人单位的职工、退休人员成为医疗互助受益人。

  第四条 医疗互助金由用人单位和职工、退休人员共同缴纳。用人单位参加医疗互助的第一年,用人单位按本单位 应参保职工及退休人员人数,分别以上年度全区城镇单位在岗职工平均工资和我市上年度企业退休人员平均养老 金的1%缴纳;参保职工和退休人员分别按职工本人上年度工资收入及退休人员按本人上年度平均退休费或平均养 老金的0.5%缴纳。第二年起,用人单位缴费比例按0.5%缴纳,职工个人、退休人员按0.25%缴纳。参保单位中断 缴费的,恢复缴费时,按照参加医疗互助第一年的标准缴纳。

  第五条 医疗互助金实行年度缴费。医保年度首月一次性缴纳当年的医疗互助金。职工和退休人员应缴纳的部分, 由所在单位从其本人收入中一次性按年度应缴数额代扣代缴。新参保单位从参保首月一次性缴纳当年的医疗互助 金。医保年度内,单位参保个人已缴纳医疗互助金的,不再缴纳。

  第六条 用人单位依法破产、关闭、拍卖、撤销或注销、合并、分立、转让和改制时的退休人员,必须按上年度南 宁市企业退休人员平均养老金的0.75%一次性缴纳退休人员10年医疗互助金。

  第七条 参加医疗互助的人员住院时发生符合基本医疗保险范围内的医疗费用,在住院起付额以上至基本医疗保险 统筹基金最高支付限额内的个人自付部分,从医疗互助金中分段按比例支付。

  起付额以上至5000元的自付部分,支付40%;

  5000元以上(不含5000元)至10000元的自付部分,支付50%;

  10000元以上(不含10000元)至最高支付限额的自付部分,支付70%。

  参加医疗互助的人员在一个医保年度内,发生超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,上年度全区城镇单 位在岗职工平均工资15倍以下(含15倍)符合基本医疗保险范围内的医疗费用,从医疗互助金中支付90%。

  第八条 医疗互助金支付范围的审核参照基本医疗保险的有关规定执行。

  第九条 医疗互助金由市社会保险经办机构单独建账,单独核算,专款专用,节余结转滚存使用,不得挪作他用。

  第十条 参加医疗互助的人员,按规定在南宁市定点医疗机构就医的,其应享受的医疗互助金,在定点医疗机构直接结算,由社会保险经办机构按服务协议拨付给定点医疗机构。

  第十一条 根据医疗互助金的综合使用情况,经市人民政府批准,可对医疗互助金的缴纳比例、支付范围、支付比例和最高支付限额进行适当调整。

  第十二条 本办法自印发之日起实施。2010年1月12日市人民政府印发的《南宁市人民政府关于调整南宁市城镇职工基本医疗保险医疗互助暂行办法有关待遇支付内容的通知》(南府发〔2010〕2号)同时废止。

  南宁市离休干部医疗费用统筹管理办法

  第一条 根据《中共中央办公厅国务院办公厅关于转发<中央组织部、国家经贸委、财政部、人事部、劳动和社会保障部、卫生部关于落实离休干部离休费、医药费的意见>的通知》(中共中央办公厅厅字〔2000〕61号)和《自治区党委办公厅、自治区人民政府办公厅关于进一步落实离休干部医药费的通知》(桂办发〔1999〕69号文)的精神,为做好我市离休干部医药费用的统筹管理工作,建立和健全离休干部医药费用管理制度。结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用于由南宁市管理,在南宁市六城区、南宁-东盟经济开发区范围内已按国家和自治区规定办理离 休手续的人员。

  第三条 建立南宁市离休干部医疗费用统筹基金。离休干部医疗费用统筹基金由财政预算离休干部医疗经费、单位 缴纳离休干部医疗统筹费、财政追加离休干部医疗经费组成。

  (一)财政预算离休干部医疗经费,由各级财政按上年度市区同级离休干部(分地厅级离休干部及享受地厅级医疗 待遇离休干部,处级及处级以下离休干部,下同)统筹医疗费用的人均开支数加上合理增长部分或扣减不合理超支 部分作出离休干部的医疗经费预算,按季度并于每季度首月15日前划拨给市社会保险经办机构单列管理。

  (二)单位缴纳离休干部医疗统筹费,由不属于财政开支的企、事业单位按本单位离休干部人数以上年度所在市 区同级离休干部统筹医疗费用的人均开支数加上合理增长部分或扣减不合理超支部分提取医疗统筹费,按季度并 于每季度首月15日前缴纳给市社会保险经办机构单列管理。

  停产、严重亏损企业缴纳离休干部统筹医疗费确有困难的,由企业申报、财政审核后报同级政府批准,同级财政 可给予适当补助。

  用人单位依法破产、关闭、拍卖、撤消或注销、合并、分立、转让和改制时,用企业土地使用权出让所得或从职 工福利费、企业破产拍卖所得的资金中一次性清偿按现行有关规定应缴纳的离休干部医疗统筹费。按现行有关规 定应缴纳的离休干部医疗统筹费,纳入改制成本统筹考虑。上述办法仍解决不了的,由企业或其主管部门向同级 财政部门申报,经财政部门审核,报经同级人民政府批准后,由同级财政解决。

  采用租赁、承包、合资、兼并、联合、股份制或个人及集团收购等形式改制的企业,须将缴纳离休干部医疗统筹 费的条款明确纳入改制文件,保证按时足额缴纳统筹费。

  (三)财政追加离休干部医疗经费。医疗统筹基金超支时,由同级财政负责追加。财政补贴困难企业离休干部的 医疗统筹费和经审批支出的特殊医疗费用,由同级财政承担。

  第四条 离休干部医疗保险保障卡(IC卡)和专用门诊病历由市社会保险经办机构统一核发。离休干部可到与社会保险经办机构签订离休干部服务协议的南宁市城镇基本医 疗保险定点医疗机构自主选择就医。

  第五条 离休干部的基本医疗用药和诊疗等医疗服务范围按基本医疗保险管理的各项规定执行。离休干部门诊就诊 原则上一天只能就诊一次(急诊除外),门诊药品处方实行限额管理,确因病情需要超过控制限额标准的,须经定点 医疗机构审核批准,并由定点医疗机构报市社会保险经办机构备案。异地居住、探亲或转外就医等所发生的医疗 费用,先由个人垫付,年度内到市社会保险经办机构按照同类离休干部的费用结算办法进行报销。门诊药品处方 限额由市人力资源和社会保障局会同市财政局研究确定。

  第六条 定点医疗机构应坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理收费的原则,严格执行基本医疗保险的诊疗规定,严格掌握门诊住院及转诊转院的各项规定,严格执行统筹医疗费用开支范围,执行《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》,能用一般检查确诊的,不用特殊检查;能用一般治疗的,不用特殊治疗;能用国产药品治疗的,不用进口药品。对自费治疗和自费药品的使用,应事先征得患者的同意。

  第七条 离休干部医疗费用实行个人台账管理,从离休干部统筹基金中按级别划入一定数额的医疗资金,作为离休干部个人医疗资金。地厅级及享受地厅级医疗待遇的人员每人每年划入5000元,处级及处级以下的人员每年划入3500元。离休干部门诊或住院时,符合南宁市基本医疗保险规定范围的医疗费用,先从个人医疗资金支付,个人医疗资金用完后,由离休干部医疗统筹基金支付。当年个人医疗资金有节余的,按余额的80%由市社会保险经办机构以现金的方式发给本人。

  第八条 定点医疗机构按月向市社会保险经办机构报送离休干部医疗费用开支报表,经市社会保险经办机构审核后,按照费用结算金额的80%定期向定点医疗机构拨付。

  第九条 市社会保险经办机构对定点医疗机构发生的离休干部医疗费用,年终按照统筹医疗费用管理有关规定进行 年审。对违规发生的医疗费用按违规率(查出违规金额除以抽查开支金额)乘以结算期实际开支金额扣减拨付。

  第十条 定点医疗机构应利用现有医疗条件,对离休干部在门诊和住院等方面给予优先、优质的服务,确保离休干 部得到及时、必要和有效的治疗。

  第十一条 各有关单位一定要高度重视离休干部医疗保障工作,不断地提高管理水平,共同解决好离休干部的医药 统筹费问题。任何单位不得拖欠离休干部医疗统筹费;对有能力支付而不主动缴纳的,由市社会保险经办机构依法 追缴。

  第十二条 本办法自印发之日起实施。《南宁市人民政府办公厅<南宁市离休干部医疗费用统筹管理暂行办法>的补 充通知》(南府办〔2002〕195号)同时废止。

  南宁市机关事业单位职工公伤医疗费用支付暂行办法

  第一条 根据《中华人民共和国工伤保险条例》的规定,为保障因工作遭受事故伤害或患职业病的职工获得及时 必要的医疗救治,较好地衔接职工参加基本医疗保险后因公受伤的医疗费用支付问题,结合我市实际,制定本办 法。

  第二条 本办法适用对象为:南宁市行政区域内符合《中华人民共和国公务员法》列入公务员法实施范围的国家行 政机关的职工;参照公务员法管理的人民团体和群众团体的职工;经批准参照公务员法管理的事业单位的职工和 享受公务员医疗补助的全额拨款或差额补贴的事业单位的职工;其他事业单位的职工,可参照本办法执行,费用 由单位自行解决。

  第三条 职工因下列情形之一发生的医疗费用,纳入公伤医疗待遇支付范围:

  (一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

  (二)工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

  (三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

  (四)患职业病的;

  (五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

  (六)在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的;

  (七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

  第四条 职工因下列情形之一发生的医疗费用,视同享受公伤医疗待遇:

  (一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

  (二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

  (三)职工原在部队服役,因战、因公负伤致残,已取得《中华人民共和国伤残军人证》,到用人单位后旧伤复 发的。

  第五条 职工发生下列情形之一的,不得享受公伤医疗待遇:

  (一)故意犯罪的;

  (二)醉酒或者吸毒的;

  (三)自残、斗殴或者自杀的;

  (四)因公负伤后,本人故意加重伤情;

  (五)无证驾驶船舶、机动车辆等本人故意的行为。

  第六条 职工发生上述第三条、第四条情形之一时,所在单位(或职工)应当自发生之日起15个工作日内,向社会 保险行政部门提出享受公伤医疗待遇的申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延 长。

  第七条 职工受事故伤害或患职业病应当在签订服务协议的定点医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救,病情稳定后转到定点医疗机构就医。

  第八条 提出享受公伤医疗待遇申请应当提交下列材料:

  (一)职工公伤支付医疗费用的申请;

  (二)所在单位对职工公伤证明;

  (三)旁证人证明;

  (四)属交通事故伤的,提供交警对事故责任的认定书或公安机关对事故责任的处理意见;

  (五)定点医疗机构首诊门诊病历本及疾病诊断证明书或者职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)、出院 病历记录、医疗保险卡、身份证、门诊及住院发票、门诊及住院费用清单等。

  所在单位(或职工)提供材料不完整的,社会保险行政部门应当一次性告知需要补正的全部材料。所在单位(或 职工)按照告知要求补正材料后,社会保险行政部门应当受理,并由所在单位(或职工)填写《南宁市机关事业 单位职工公伤医疗费用支付申请表》。

  第九条 社会保险行政部门受理申请后,根据情况需要进行调查核实,所在单位、职工、医疗机构以及有关部门应 当予以协助。职业病诊断和诊断争议的鉴定,依照职业病防治法的有关规定执行。对依法取得职业病诊断证明书 或者职业病诊断鉴定书的,社会保险行政部门不再进行调查核实。职工或者其近亲属认为可以享受公伤医疗待遇,所在单位认为不得享受公伤医疗待遇的,由所在单位承担举证责 任。

  第十条 社会保险行政部门对受理的事实清楚、权利义务明确的职工申请,应当在15个工作日内作出享受公伤医疗 费用支付待遇的决定,并通知申请职工本人或者其近亲属。对于职工所在单位作出享受公伤医疗待遇决定需要以 司法机关或者有关行政主管部门的结论为依据的,在司法机关或者有关行政主管部门尚未作出结论期间,作出享 受公伤医疗待遇决定的时限中止。

  第十一条 职工公伤治疗所需的医疗费用符合自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险的药品目录和医疗服务项 目规定的,其因公伤发生的医疗费用,由所在单位或职工本人先行垫付,然后由所在单位或职工本人持《南宁市 机关事业单位职工公伤医疗申请表》及医疗保险卡、银行卡、身份证、门诊及住院发票、门诊及住院费用清单等 到社会保险行政部门审批,由社会保险经办机构按规定审核结算。

  第十二条 职工公伤医疗费用支付,由同级财政安排或按原渠道解决。

  第十三条 对弄虚作假冒领的公伤医疗费用,由社会保险经办机构负责追回,对冒领公伤医疗费的单位和个人由财 政部门视情节轻重按有关规定进行处罚。

  第十四条 本办法自印发之日起实施。

  南宁市机关事业单位女职工生育费用支付暂行办法

  第一条 根据《中华人民共和国妇女权益保障法》、《女职工劳动保护规定》和《广西壮族自治区计划生育条例》 等有关法律法规,为维护女职工的合法权益,保障女职工在生育期的医疗保健,结合我市实际,制定本办法。

  第二条 本办法适用对象为:南宁市行政区域内符合《中华人民共和国公务员法》列入公务员法实施范围的国家行政机关的女职工;参照公务员法管理的人民团体和群众团体的女职工;经批准参照公务员法管理的事业单位的女职工和享受公务员医疗补助的全额拨款或差额补贴的事业单位的女职工;其他事业单位的女职工,可参照本办法执行,费用由单位自行解决。

  第三条 女职工生育费用支付的范围:包括合理的产前检查费和生育检查费、接生费、手术费、普通床位费、治疗费及在医疗保险基本用药目录内的药品费用。

  超标准床位费(如温馨病房等)、爱心监护费、产妇卫生费和产后访视费、婴儿费、保健性治疗及用品费、一次性生 活用品、滋补和免疫保健药品费等均不纳入女职工生育费用支付的范围。

  第四条 女职工应在定点医疗机构进行检查和分娩。女职工生育费用的支付,由同级财政安排或按原渠道解决。在 基本医疗保险用药目录、诊疗和服务设施范围的生育费用,按照个人自付10%,同级财政安排或按原渠道支付90%的办法结算。

  女职工在定点医疗机构发生的生育费用,由其本人先行结算。自出院之日起6个月内凭医疗保险卡、辖区计划生育 管理部门颁发的计划生育服务手册或者生育证、病历、疾病证明、出院记录、住院(门诊)费用清单、发票等材 料,到社会保险经办机构审核结算。

  第五条 女职工未参加基本医疗保险和违反国家、自治区、南宁市计划生育政策规定的,不得享受本办法规定的待 遇。

  第六条 对弄虚作假冒领的生育费用,由社会保险经办机构负责追回,对冒领生育费的单位由财政部门视情节轻重 按照有关规定进行处罚。

  第七条 本办法自印发之日起实施。

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