关于印发三级中医专科医院评审专家手册（2012年版）的通知

发布部门: 国家中医药管理局
发布文号: 国中医药医政综合便函[2012]138号
各省、自治区、直辖市卫生厅局中医处，中医药管理局医政处：
为保证三级中医专科医院评审工作的顺利进行，我局组织专家制定了《三级中医骨伤医院评审专家手册（2012年版）》、《三级中医肛肠医院评审专家手册（2012年版）》和《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审专家手册（2012年版）》。现予印发，供在开展三级中医专科医院评审工作中使用。
专家手册电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。
联 系 人：国家中医药管理局医政司中西医结合与民族医药处（综合处） 王 瑾 赵文华
联系电话：010—59957686 010—59957685
传 真：010—59957694
电子邮箱：yzszhc@126.com

附件：1.《三级中医骨伤医院评审专家手册（2012年版）》
2.《三级中医肛肠医院评审专家手册（2012年版）》
3．《三级中医专科医院（不含中医骨伤医院、中医肛肠医院）通用评审专家手册（2012年版）》




三级骨伤医院评审专家手册(印发稿).doc 2d72e466980b1765c8062a1d0fad3d6b.doc (2.13 MB)

三级肛肠医院评审专家手册(印发稿).doc 57a202377ef1188470dd229c2836fb9a.doc (1.82 MB)



二○一二年八月三日







三级中医骨伤医院评审
专 家 手 册
（2012年版）


国家中医药管理局医政司
二○一二年七月

 
目 录

三级中医骨伤医院评审专家组工作职责和要求……………1
评审专家组组成及任务分工……………………………………2
评审专家组预备会………………………………………………3
评审工作预备会…………………………………………………4
评审专家组工作会………………………………………………6
评审工作反馈会…………………………………………………7
评审工作日程安排………………………………………………8
三级中医骨伤医院评审工作报告提纲………………………10
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（中医药服务功能）……11
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）…14
三级中医骨伤医院评审分数汇总表（综合服务功能）………15
三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）…23
三级中医骨伤医院评审核心指标检查记录表………………24
三级中医骨伤医院评审检查记录表……………………………30
第一部分中医药服务功能…………………………………30
第二部分综合服务功能…………………………………142
临床类别医师考核试题………………………………………203


三级中医骨伤医院评审专家组工作职责和要求

一、评审专家组组长职责
（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医骨伤医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求
（一）熟悉《三级中医骨伤医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医骨伤医院评审专家手册》。

评审专家组组成及任务分工
专家来源 专业组 人数 任务分工
外省 管理组 2 “中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
临床科室组 2 “中医药服务功能”部分的第三章
重点专科组 2 “中医药服务功能”部分的第四章
药事组 2 “中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章
护理组 2 “中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章
本省 管理组 2 “综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章
医疗组 2 “综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他专业组 检验
输血 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”
病理 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（三）”
医院感染 1 “综合服务功能”部分的第三章的“四（四）、（六）”
合计 18



评审专家组预备会

一、目的
评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者
无。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、时间
各评审专家组成员报到后。
六、内容
（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《三级中医骨伤医院评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。
（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。
（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。

评审工作预备会

一、目的
介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
（一）医院领导。
（二）负责协调检查日程的医院工作人员。
（三）医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、内容
（一）介绍评审组全体成员。
（二）介绍医院领导组成员。
（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。
（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。
（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。
（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。
（七）确定离开当地的时间。
六、相关的准备
（一）准备会议室。
（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。
（三）与会人员人手一份评审日程安排。
（四）确定陪同的领导和相关人员。
（五）安排用餐。
（六）将评审日程安排通知相关人员。
（七）评审组成员佩戴身份牌。


评审专家组工作会

一、目的
评审专家沟通、汇总评审工作情况。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、参加人员
评审组全体成员。
四、时间
通常安排在检查结束后。
五、内容
（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。
（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。
（三）讨论评审报告框架和主要内容。








评审工作反馈会

一、目的
由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、会议内容
（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。
（二）医院院长发表意见。

评审工作日程安排

第一天
一、上午（在会议室召开汇报会）
（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）
（一）8：30分评审汇报会准时开始。
（二）由评审专家组组长宣布：XX中医骨伤医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。
（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：
基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。
工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。
（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。
二、下午
（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。




第二天
一、上午
8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
二、下午
（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。
（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。



三级中医骨伤医院评审工作报告提纲

一、评审工作基本情况
包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。
二、工作成效
主要是在评审中发现的典型和亮点。
三、存在的主要问题
主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。
四、意见和建议
五、其他
评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。











三级中医骨伤医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、 发挥中医药特色优势的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 计
二、 队伍建设（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 计
三、临床科室建设（180分） 3.1.1 7 3.5.2 4
★3.1.2 10 3.5.3 5
3.1.3 3 3.5.4 3
3.2.1 5 3.5.5 3
3.2.2 3 3.5.6 4
3.2.3 4 3.6.1 4
3.2.4 5 3.6.2 4
3.2.5 5 3.6.3 2
3.2.6 3 3.7 9
★3.3.1 4 3.8 8
3.3.2 4 3.9.1 10
3.3.3 4 ★3.9.2 4
3.3.4 4 3.9.3 4
3.3.5 4 3.9.4 2
3.4.1 3 3.10.1 5
3.4.2 7 ★3.10.2 7
3.4.3 3 3.10.3 3
3.4.4 2 3.11.1 10
3.5.1 4 3.11.2 5
小 计
四、重点专科建设(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 计
五、中药药事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 计
六、中医护理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小计
七、文化建设（60分） 7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 3
7.2.1 3 7.3.4 4
7.2.2 3 7.3.5 3
7.2.3 3 7.4.1 3
7.2.4 3 ★7.4.2 20
7.3.1 6
小 计
八、“治未病”服务（40分） 8.1.1 2 8.3.1 2
8.1.2 3 8.3.2 6
8.2.1 4 8.3.3 2
8.2.2 4 8.3.4 2
8.2.3 3 8.4.1 5
8.2.4 4 8.4.2 3
小 计

组长签字： 组员签字:



检查时间： 年 月 日


三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 医院
章数 内 容 应得分 实得分
第一章 发挥中医药特色优势的措施 30分
第二章 队伍建设 95分
第三章 临床科室建设 180分
第四章 重点专科建设 105分
第五章 中药药事管理 80分
第六章 中医护理 60分
第七章 文化建设 60分
第八章 “治未病”服务 40分
合 计 650分


组长签字：


组员签字:



检查时间： 年 月 日
















三级中医骨伤医院评审分数汇总表（综合服务功能）
第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）
省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、医院设置、功能和任务（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 计
二、医院服务（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 计
三、应急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 计
四、临床医学教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 计
五、科研及其成果推广（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 计
第一章应得分 40分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日


第二章 患者安全分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日




















第三章 医疗质量分数汇总表（190分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、医院质量管理组织与制度（8分） 3.1.1 2 3.1.3 2
3.1.2 2 3.1.4 2
小 计
二、医疗技术管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 计
三、医技科室质量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 计
四、其他科室质量管理（97分）



四、其他科室质量管理（97分）

3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
3.4.1.2.2 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.2 1 3.4.4.3.2 2
3.4.1.3.3 1 3.4.4.4 2
3.4.1.4.1 1 3.4.4.5.1 0.5
3.4.1.4.2 1 3.4.4.5.2 0.5
3.4.1.5 1 3.4.5.1.1 0.5
3.4.1.6.1 1 3.4.5.1.2 0.5
3.4.1.6.2 1 3.4.5.2.1 1
3.4.1.7.1 1 3.4.5.2.2 0.5
3.4.1.7.2 2 3.4.5.2.3 0.5
3.4.1.8 2 3.4.5.3.1 1
3.4.2.1.1 1 3.4.5.3.2 1
3.4.2.1.2 1 3.4.5.3.3 1
3.4.2.2.1 1 3.4.5.3.4 1
3.4.2.2.2 1 3.4.5.4.1 1
3.4.2.3 1 3.4.5.4.2 1
3.4.2.4.1 0.5 3.4.5.4.3 1
3.4.2.4.2 1 3.4.5.4.4 1
3.4.2.4.3 1 3.4.5.5.1 0.5
3.4.2.5.1 2 3.4.5.5.2 1
3.4.2.5.2 2.5 3.4.5.5.3 0.5
3.4.2.6 1 3.4.5.6.1 1
3.4.2.7 1 3.4.5.6.2 1
3.4.2.8 1 3.4.6.1.1 1
3.4.3.1.1 0.5 3.4.6.1.2 2
3.4.3.1.2 1 3.4.6.2 0.5
3.4.3.1.3 0.5 3.4.6.3.1 2
3.4.3.1.4 1 3.4.6.3.2 1.5
3.4.3.1.5 1 3.4.6..3.3 1
3.4.3.1.6 3 3.4.6.4 2
3.4.3.2.1 1 ★3.4.6.5.1 1
3.4.3.2.2 2 3.4.6.5.2 1
3.4.3.2.3 2 3.4.6.5.3 1
3.4.3.3.1 1 3.4.6.6.1 1
3.4.3.3.2 1 3.4.6.6.2 1
3.4.3.3.3 1 3.4.6.7.1 1
3.4.3.4.1 1 3.4.6.7.2 1
3.4.3.4.2 1 3.4.6.7.3 1
3.4.3.4.3 1 3.4.6.8.1 1
3.4.3.5.1 1 3.4.6.8.2 1
3.4.3.5.2 1
小 计
五、病历（案）质量管理（15）分 3.5.1 2 3.5.3.3 1
3.5.2.1 1 3.5.3.4 2
3.5.2.2 2 3.5.4.1 0.5
3.5.2.3 1 3.5.4.2 1.5
3.5.3.1 2 3.5.4.3 1
3.5.3.2 1
小 计
第三章应得分 190分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日

 
第四章 药事管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
4.1.1 1 4.2.3 2
4.1.2 2 ★4.3.1 3
4.1.3 2 4.3.2 1
4.1.4 2 4.3.3 1
4.1.5 1 4.3.4 3
4.1.6 1 4.3.5 2
4.2.1 1 4.4.1 3
4.2.2 4 4.4.2 1
第四章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日

 
第五章 护理质量管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
5.1.1 2 ★5.4.1 2
5.1.2 1 5.4.2 1
5.1.3 2 5.4.3 3
5.2.1 2 5.4.4 1
5.2.2 1 5.4.5 2
5.2.3 2 5.5.1 1
5.3.1 4 5.5.2 1
5.3.2 2 5.5.3 1
5.3.3 1 5.5.4 1
第五章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日

 

第六章 医院管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
6.1.1 1 6.3.6 0.5
★6.1.2 2 6.4.1 2
★6.1.3 2 6.4.2 1
6.2.1 1 6.4.3 1
6.2.2 1 ★6.4.4 2
6.2.3 2 6.4.5 1
6.2.4 1 6.5.1 2
6.3.1 2 6.5.2 1
6.3.2 1 6.5.3 1
6.3.3 1.5 6.5.4 1
6.3.4 1 6.5.5 1
6.3.5 1
第六章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日


三级中医骨伤医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）

省（自治区、直辖市） 医院
章数 内 容 应得分 实得分
第一章 基本要求和医院服务 40分
第二章 患者安全 30分
第三章 医疗质量 190分
第四章 药事管理 30分
第五章 护理质量管理 30分
第六章 医院管理 30分
合 计 350分


组长签字：


组员签字:






检查时间： 年 月 日

三级中医骨伤医院评审核心指标检查记录表

省（区、市） 医院 评审得分： 分
说明： 关于核心指标的判定
核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。
第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况记录表

指 标 编 号 检 查 记 录
一、发挥中医药特色优势的措施 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标：
[1]有 [2]无
二、队伍建设
2.1.1
2012年度情况：
执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师 (含执业助理医师)和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师数 人
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师数占执业医师比例 %
2011年度情况：
执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师 (含执业助理医师)和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师数 人
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师数占执业医师比例 %
2012年度比2011年度增长百分点： 个
三、临床科室建设
3.1.2 医院命名符合规定：[1]是 [2]否
临床科室名称是否使用以下命名：
1、神经科（中心） [1]是 [2]否
2、神经内科（中心） [1]是 [2]否
3、消化科（中心） [1]是 [2]否
4、风湿免疫科 （中心）[1]是 [2]否
5、免疫科（中心） [1]是 [2]否
6、泌尿科（中心） [1]是 [2]否
3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。
3.9.2 2011年门诊总人次 人
2011年非药物中医技术治疗人次 人
2011年非药物中医技术治疗人次/门诊总人次 %
3.10.2
2011年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数 %
2010年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数 %
3.10.2
2011年度比2010年度中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数增长百分点 个
3.11.1 2011年度情况
住院患者 人次
非手术治疗 人次
非手术治疗人次/住院患者人次( )%
2010年度情况
住院患者 人次
非手术治疗 人次
非手术治疗人次/住院患者人次( )%
3.11.1 2011年度比2010年度非手术治疗人次/住院患者 人次增长百分点 个
四、重点专科建设 4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科4个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。
4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的4份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历 份。
五、中药药事管理 5.3.1 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。[1]是 [2]否
六、中医护理 6.1.5 积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查的3个临床科室，每个科室开展中医护理技术项目不少于2项。 [1]是 [2]否
七、中医药文化建设 7.4.2 门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。
1、门诊走廊 [1]是 [2]否
2、候 诊 区 [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
4、中药候药区 [1]是 [2]否
评审该项指标得分： 分
填报要求：
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第一部分符合要求的核心指标数量： 个
检查组长（签名）： 组员签名：

第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况记录表

指 标 编 号 检 查 记 录
一、基本要求和医院服务 1.1.2 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。
[1]是 [2]否
1.2.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
[1]是 [2]否
二、患者安全 2.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
[1]是 [2]否
2.2.1 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程
[1]是 [2]否
三、医疗质量 3.4.6.5.1 制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
[1]是 [2]否
四、药事管理 4.3.1 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
[1]是 [2]否
五、护理质量管理 5.4.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
[1]是 [2]否
六、医院管理 6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。[1]是 [2]否
6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 [1]是 [2]否
6.4.4 急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
[1]是 [2]否
填报要求：
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第二部分符合要求的核心指标数量： 个

检查组长（签名）：

组员签名：








三级中医骨伤医院评审检查记录表



第一部分 中医药服务功能（650分）





第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

说明：检查时限问题，如2012年进行评审，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。（下同）
1.1——1.2 发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1.1 医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定 ( )
医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ）
发展规划体现以中医为主方向 体现（ ）未体现（ ）
能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ）
发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）
措施1
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）
措施2
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3
1.2.1 医院制定年度工作计划情况 制定（ ）未制定（ ）
年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
有（ ）项共（ ）条 无（ ）
提供原始资料 能（ ） 不能（ ） 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。 2
1.2.2 工作计划中有发展中医重点专科（专病）、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
资金投入：有（ ） 金额（ ） 无（ ） 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。 3
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
系统的调研分析 2009年 有（ ） 无（ ）
2010年 有（ ） 无（ ）
2011年 有（ ） 无（ ）
针对性措施 制订（ ） 未制订（ ）
措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3
1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比例、住院患者非手术治疗的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
定期进行考核分析 2009年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ）
2010年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ）
2011年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ）
未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。 3

注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

1.3 发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1.3.1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，
制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）
实施（ ） 未实施（ ）
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。 2
★1.3.2 科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，
有 （ ） 无（ ）
实施（ ） 未实施 （ ） 科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 6
1.3.3 实行绩效工资管理 实行（ ） 未实行（ ）
考核结果体现在科室分配方案中 体现（ ） 未体现（ ） 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

1.4 发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1.4.1 将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
纳入院长目标责任制 纳入（ ） 未纳入（ ）
纳入医院年度工作计划 纳入（ ） 未纳入（ ）
确定对口支援单位 已确定（ ） 未确定（ ）
有相关鼓励措施 有（ ） 无（ ）
未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援、帮扶、协作单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。 3
1.4.2 开展中医对口支援、帮扶、协作工作
开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）
开展中医适宜技术推广工作
开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）
开展人员交流工作
开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ） 未开展中医对口支援、帮扶、协作工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日
第二章 队伍建设（95分）
2.1 队伍建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★2.1.1 中医类别执业医师（含执业助理医师）和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师数（ ）人
执业医师总数（ ）人
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师数/执业医师总数（ ）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 7
2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。未达标，招聘非中医类别执业医师

2009年 是（ ） 否（ ）
2010年 是（ ） 否（ ）
2011年 是（ ） 否（ ） 中医类别执业医师（含执业助理医师）和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 4
2.1.3 中药专业技术人员数（ ）人
药学专业技术人员数（ ）人
中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（ ）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 5
2.1.4 护理人员总数（ ）人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数（ ）人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数/护理人员总数（ ）% 每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。 5
2.1.5 临床科室总数（口腔科、麻醉科除外）（ ）个
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%符合要求的临床科室 （ ）个
不符合要求的临床科室 （ ）个 每个临床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.6 医院领导班子总人数（ ）人，
其中中医药专业技术人员和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师数（ ）人，
中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（ ）% 每低于标准（60%）10个百分点，扣1分。 3
2.1.7 院长是否经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 是( ) 否( )
医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（ ）人
经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人
未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人
科主任共（ ）人
经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人
未经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人 院长未经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训,扣2分。

其他每人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8 部门
名称 正、副职
负责人总人数 其中中医药专业技术人员和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师数 管理人员中中医药专业技术人员和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师比例（％） 每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。 4
医务
护理

科研
教学
合计
2.1.9 临床科室负责人总数（ ）人
临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（ ）人
临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数（ ）人
临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（ ）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 5
2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。
临床科室（口腔科、麻醉科除外） 共（ ）个，
科室负责人符合要求的科室（ ）个 不符合要求（ ）个
临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分。 4
注：
1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）
3.指标2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。
4.指标2.1.4．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
5.指标2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
6.指标2.1.7.检查时，不再进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。
7.指标2.1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

2.2 队伍建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划 制定（ ）未制定（ ）
医院中长期规划中有相关内容 有（ ） 无（ ）
措施
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 3
2.2.2 年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，有（ ） 无（ ）
措施
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 5
2.2.3 重点专科（专病、学科）带头人及继承人选拔与激励机制
有（ ） 无（ ）
实施（ ） 未实施（ ） 无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。 3
2.2.4 制定师承教育计划和具体措施。制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）
措施2
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

2.3 队伍建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
2.3.1 开展医师定期考核工作。
开展（ ） 未开展（ ）

业务水平测评以中医内容为主
是（ ） 否（ ） 未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。 6
2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。 开展（ ） 未开展（ ）
抽查3名住院医师的培训档案
姓名1（ ）培训情况
姓名2（ ）培训情况
姓名3（ ）培训情况 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。 4
2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训
开展（ ） 未开展（ ）
抽查3名中医药专业技术人员的培训档案
姓名1（ ）培训情况
姓名2（ ）培训情况
姓名3（ ）培训情况 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。 5
2.3.4 每年承担省级以上中医药继续教育项目( )项
中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
中医药专业技术人员总数（ ）人
参加中医药继续教育并获得规定学分的（ ）人
参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（ ）% 未承担省级以上中医药继续教育项目，扣2分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分。 4
2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
开展（ ） 未开展（ ）
考核（ ） 未考核（ ）
现场考核
符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人
见附表2.3.5《非中医类别执业医师考核记录表》 未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核5名非中医类别医师，不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6 中医药专业技术人员的个人技术考评档案
建立（ ） 未建立（ ）
技术考评档案记录情况
姓名1 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）
姓名2 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）
姓名3 考评中医药内容 有（ ） 无（ ） 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。 5
注：2.3.5：现场考核时从本手册后所附的《临床类别医师考核试题》中抽取题目，对5名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在《附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表》中。


附表2.3.5 非中医类别执业医师考核记录表

序号 考核人员信息 考核要点 考核记录 考核结果
1 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
2 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
3 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
4 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
5 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）

专家签名______________ 检查时间： 年 月 日


第三章 临床科室建设(180分)
说明：
1.对3.1.1进行检查时，要求至少设置的5个骨伤科临床科室必须独立设置。中草药房、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。
2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。
3.检查评估临床科室建设部分时从抽取的两个骨伤科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取2个科室。
4.对3.2、3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，检查2个临床科室，对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
5.对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。
6.对3.9.3进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室的病区（每个科室选择1个病区）实地考查，进行验证，。
7.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
8.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
9.在对临床科室进行检查时，备选科室不包括预“治未病”科（中心）和重症医学科。
10.抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。


 
3.1.1 临床科室建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
项目 科室名称 设置情况 项目 科室名称 设置情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
临
床
科
室 正骨科 有（ ）无（ ） 临
床
科
室 内 科 有（ ）无（ ） 临床科室中至少设有正骨科、筋伤科、创伤科（可按部位分科）、骨关节科、脊柱科、小儿骨科、骨病科（以骨结核、骨髓炎等特异性感染疾病为主）中的5个科室及内科、急诊科、重症医学科、康复科、麻醉科、“治未病”科。医技科室≥7个（药学部、制剂室、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功能检查室等）。每少1个科室，不得分。 7
筋伤科 有（ ）无（ ） 急诊科 有（ ）无（ ）
创伤科 有（ ）无（ ） 重症医学科 有（ ）无（ ）
骨关节科 有（ ）无（ ） 康复科 有（ ）无（ ）
脊柱科 有（ ）无（ ） 麻醉科 有（ ）无（ ）
小儿骨科 有（ ）无（ ） 治未病科 有（ ）无（ ）
骨病科 有（ ）无（ ） 其他（请注明）
其他（请注明）
医
技
科
室 药学部 有（ ）无（ ） 医
技
科
室 病理科 有（ ）无（ ）
制剂室 有（ ）无（ ） 输血科 有（ ）无（ ）
医学检验科 有（ ）无（ ） 营养科 有（ ）无（ ）
医学影像科 有（ ）无（ ） 临床功能检查室
手术室 有（ ）无（ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.1.2 - 3.1.3 临床科室建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
项目 名称 是否规范 名称 是否规范 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★
3.1.2医院名称 是（ ）否（ ） 医院名称不规范，扣5分 10
★
3.1.2
临
床
科
室
名
称 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 科室名称不规范，每1科室扣4分。
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 不符合要求不得分 3
注： （一）中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。
（二）临床科室命名可采用以下方式：1．以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科或“治未病”科等。2．以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3．以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。
（三）中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
（四）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。
（五）3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.2 临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.2.1 门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
急诊设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
学术继承人 符合（ ）不符合（ ）
护士长 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 应开展中医特色服务项目数（ ）种，实际开展（ ）种 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。 4
3.2.4 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5
3.2.5 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。

专家签名： 检查时间： 年 月 日








中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求

一、妇科：至少应开展10项中医特色服务项目，如中药外敷、灌肠、熏洗、针灸、推拿、局部用药、耳穴、刮痧、穴位贴敷、拔罐、中药超声导入、音疗、熏蒸、穴位注射、砭石、钩活术、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。
二、儿科：至少应开展9项中医特色服务项目，如雾化吸入、针灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷、耳压、熏洗、外敷、中药灌肠、平衡针、浅针、热敏灸、雷火灸等。
三、皮肤科：至少应开展8项中医特色服务项目，如湿敷、清创、药膜、穴位贴敷、面膜、拔罐、针灸、熏洗、钩活术、蜂疗、火针、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、放血、薰药、鲜药外治、临方调配等。
四、眼科：至少应开展15项中医特色服务项目，如点眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、钩割法、熨烙法、眼部注射法、针灸、耳压、离子导入、穴位贴敷、局部按摩、雷火灸等。
五、耳鼻咽喉科：至少应开展17项中医特色服务项目，如清创、吹药、中药滴剂、中药灌洗、中药含漱、中药离子导入、中药外敷、中药雾化吸入、针灸、放血、穴位注射、穴位贴敷、耳压、烙治、割治、啄治、按摩导引、钩活术、平衡针、穴位埋线、浅针、火针、蜂疗、雷火灸等。
六、肿瘤科：至少应开展6项中医特色服务项目，如中药内服、外治、注射，针灸，穴位埋线，康复养生等。
七、骨伤科：至少应开展6项中医特色服务项目，如中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、铍针、带刃针、钩活术、松解疏通术、理疗等。
八、肛肠科：至少应开展10项中医特色服务项目，如针灸、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线、挑治、穴位注射和钩活术、热敏灸、火针、穴位埋线等。
九、针灸科：至少应开展9项中医特色服务项目，如针法(包括毫针、三棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕踝针、拔火罐法(包括留罐、闪罐、走罐等)，及电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射、平衡针、腹针、芒针、火针、浅针、皮内针、金针、铍针、针刀、微针疗法、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、蜂疗、割治等。
十、推拿科：至少应开展7项中医特色服务项目，如推拿手法、膏摩、中药、穴位敷贴、湿热敷、理疗、练功、中药熏洗、拔罐、针灸、刮痧、穴位注射、浮针、浅针、穴位埋线、铍针、滞针、锋钩针、针刀等。
十一、急诊科：至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、擦浴、刮痧、拔罐、头针、平衡针等。
十二、肺病科：至少应8项中医特色服务项目，如中药外敷、针刺、灸疗、拔罐、熏蒸、中药泡洗、中药超声导入、穴位贴敷等。
十三、脾胃病科：至少应开展7项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、穴位贴敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋线、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。
十四、脑病科：至少应开展8项中医特色服务项目，如中药内服、外治、穴位注射，针灸、火罐、理疗、中药外治疗法、养生康复等。
十五、心血管病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、拔罐、中药熏洗、中药灌肠、养生保健。
十六、血液病科：至少应开展4项中医特色服务项目，如针灸、火罐、理疗和中药外治疗法等。
十七、肾病科：至少应开展6项中医特色服务项目，如针灸、穴位贴敷、中药熏洗、中药肠道灌洗、中药离子导入、穴位注射等。
十八、内分泌病科：至少应开展8项中医特色服务项目，如针灸、耳穴埋豆、贴敷、推拿、足底按压、穴位注射、药浴、理疗等。
十九、风湿病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如中药熏洗、湿敷、贴敷、针灸、理疗等。
二十、老年病科：至少应开展8项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、足浴、穴位贴敷、脐疗、拔罐、穴位注射、穴位埋线、砭石等。
二十一、神志病科：至少应开展8项中医特色服务项目，如中药治疗、针灸、点穴、按摩、贴敷、足浴、气功和太极拳等。
二十二、肝病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如中药灌肠、熏洗、穴位贴敷、针灸、推拿等。
二十三、外科：至少应开展18项中医特色服务项目，如贴敷、箍围、切开、引流（药捻、扩创、导管等）、结扎、垫棉、熏洗、溻渍、灌注、灌肠、挂线、拖线、蚕食、缠缚、涂擦、针灸、耳穴、穴位贴敷及外用中药临方调配等。
二十四、感染性疾病科：至少应开展7项中医特色服务项目，如针灸、火罐、穴位贴敷、刮痧、穴位注射、雾化吸入、脐疗等。


附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表
省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标3.2.4 上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）
序号 科室 病历号 辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 诊疗缺陷
1 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
2 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
3 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
4 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
5 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
指标3.2.5 开展病例讨论
科室 病历号 讨论记录 中医内容 备注
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.2 临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.2.1 门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
急诊设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 门诊、病房、急诊设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
学术继承人 符合（ ）不符合（ ）
护士长 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 应开展中医特色服务项目数（ ）种，实际开展（ ）种 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。 4
3.2.4 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表》 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5
3.2.5 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表》 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。



专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表
省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标3.2.4 上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）
序号 科室 病历号 辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 诊疗缺陷
1 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
2 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
3 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
4 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
5 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
指标3.2.5 开展病例讨论
科室 病历号 讨论记录 中医内容 备注
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日
3.3 临床科室建设检查记录表（急诊科）

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.2.1 急诊医疗区的设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
急诊支持区的设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 急诊医疗区、支持区设置与设施每个区域不符合要求，扣2分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣0.5分，最多扣 1.5分）。 5
3.2.2 学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
学术继承人 符合（ ）不符合（ ）
护士长 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 应开展中医特色服务项目数（ ）种，实际开展（ ）种 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。 4
3.2.4 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表》 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5
3.2.5 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表》 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。




专家签名： 检查时间： 年 月 日
附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表（急诊科）
省（自治区、直辖市） 医院
指标3.2.4 上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）
序号 科室 病历号 辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 诊疗缺陷
1 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
2 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
3 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
4 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
5 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
指标3.2.5 开展病例讨论
科室 病历号 讨论记录 中医内容 备注
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.3 临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★3.3.1
常见病及中医优势病种中医诊疗方案
名称1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名称2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
无中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 4
中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体现本科临床实际和特色
名称1执行（ ） 未执行（ ） 体现（ ） 未体现（ ）
名称2执行（ ） 未执行（ ）体现（ ） 未体现（ ）
未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
3.3.2 访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2.5分；其他医师未掌握，每人扣1.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 4
3.3.3 执行本科诊疗方案情况
病历号1（ ）执行（）部分执行（）未执行（）
病历号2（ ）执行（）部分执行（）未执行（）
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5分，最多扣1分）。 4
3.3.4 中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。 4
病种1 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 优 化（ ）未优化（ ）
符 合（ ）不符合（ ）
病种2 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 优 化（ ）未优化（ ）
符 合（ ）不符合（ ）
3.3.5 手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 方案名称：
1.
2.
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分； 4
手术病例中应用 见附表3.3.5手术病历检查记录表
注：1.指标3.3和3.4.，如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3.选择运行病历2份，检查诊疗方案执行情况。
4.手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表
省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：

职务：科室负责人
职称： 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）
2 姓名：

职称： 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.3 临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★3.3.1
常见病及中医优势病种中医诊疗方案
名称1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名称2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
无制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 4
中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体现本科临床实际和特色
名称1执行（ ） 未执行（ ） 体现（ ） 未体现（ ）
名称2执行（ ） 未执行（ ）体现（ ） 未体现（ ）
未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣1分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。
3.3.2 访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣2.5分；其他医师未掌握，每人扣1.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，）。 4
3.3.3 执行本科诊疗方案情况
病历号1（ ）执行（）部分执行（）未执行（）
病历号2（ ）执行（）部分执行（）未执行（）
未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 0.5分，最多扣1分）。 4
3.3.4 中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。 4
病种1 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 优化（ ）未优化（ ）
符合（ ）不符合（ ）
病种2 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 优化（ ）未优化（ ）
符合（ ）不符合（ ）
3.3.5 手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 方案名称：
1.
2.
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分； 4
手术病例中应用 见附表3.3.5手术病历检查记录表
注：1.指标3.3和3.4.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3.选择运行病历2份，检查诊疗方案执行情况。
4. 手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表
省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：

职务：科室负责人
职称： 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）
2 姓名：

职称： 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.5 手术病历检查表
省（自治区、直辖市） 医院
序号 病历号 姓 名 病名/手术名称 采用围手术期中医诊疗方案 备注
1 是（ ）否（ ）
2 是（ ）否（ ）
3 是（ ）否（ ）
4 是（ ）否（ ）
5 是（ ）否（ ）
6 是（ ）否（ ）
合计 应用的病历数 未用的病历数
注：抽查6份手术病历包含2个常见病种。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.4.1 实施临床路径名称：
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 3
3.4.2 科室负责人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治医师： 掌握（ ）不全面（ ）
住院医师： 掌握（ ）不全面（ ） 科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 7
3.4.3 病历号1
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号2
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号3
路径表单：有（ ），无（ ） 无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。 3
病历号1
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号2
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号3
方案执行：是（ ），否（ ）
3.4.4 临床路径分析：有（ ），无（ ）
改进路径标准：有（ ），无（ ） 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.4.1 实施临床路径名称：
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 3
3.4.2 科室负责人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治医师： 掌握（ ）不全面（ ）
住院医师： 掌握（ ）不全面（ ） 科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣2分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分，最多扣1分。 7
3.4.3 病历号1
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号2
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号3
路径表单：有（ ），无（ ） 无临床路径表单，每份病历扣0.5分；未执行临床路径方案，每份病历扣0.5分。

3
病历号1
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号2
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号3
方案执行：是（ ），否（ ）
3.4.4 临床路径分析：有（ ），无（ ）
改进路径标准：有（ ），无（ ） 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.5 临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.5.1 详见附表3.5-3.6《临床科室病历检查操作表》
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 4
3.5.2 首次病程记录体现理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 4
3.5.3 病程记录体现理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5
3.5.4 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 3
3.5.5 详见附表3.5.5《门诊中药饮片处方检查记录表》 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分。 3
3.5.6
详见附表3.5.6《电子病历检查记录表》 未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。 4
注：3.5.6.电子病历检查时，如是计算机打印的文档，不算是电子病历。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5—3.6 临床科室病历检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
序号 科室 病历号 指标3.5.1 指标3.5.2 指标3.5.3 指标3.5.4 指标3.6.1
入院记录
四诊资料 首次病程
理法方药 病程记录
体现理法方药 中医方药
记录格式 辨证使用
中成药(含注射剂)
1 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
2 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
3 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
4 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
5 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
6 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
7 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
8 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
9 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
10 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5.5 门诊中药饮片处方检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
序号 患者姓名 指标3.5.5（0.2分／张）
处方格式、书写 扣分原因 序号 患者姓名 指标3.5.5（0.2分／张）
处方格式、书写 扣分原因
1 符合（ ）不符合（ ） 11 符合（ ）不符合（ ）
2 符合（ ）不符合（ ） 12 符合（ ）不符合（ ）
3 符合（ ）不符合（ ） 13 符合（ ）不符合（ ）
4 符合（ ）不符合（ ） 14 符合（ ）不符合（ ）
5 符合（ ）不符合（ ） 15 符合（ ）不符合（ ）
6 符合（ ）不符合（ ） 16 符合（ ）不符合（ ）
7 符合（ ）不符合（ ） 17 符合（ ）不符合（ ）
8 符合（ ）不符合（ ） 18 符合（ ）不符合（ ）
9 符合（ ）不符合（ ） 19 符合（ ）不符合（ ）
10 符合（ ）不符合（ ） 20 符合（ ）不符合（ ）
注：对照《中药处方格式及书写规范》进行检查，发现一处不符合要求，每张处方即扣0.2分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5.6 电子病历检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
序号 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1 实施电子病历：是（ ） 否（ ）
电子病历管理部门：有（ ） 无（ ）
配备专职人员：是（ ） 否（ ） 未实施中医电子病历，不得分；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分； 5
2 电子病历系统符合《关于转发电子病历系统功能规范（试行）的通知》相关要求
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。
3 电子病历内容符合要求
电子病历1：符合（ ） 不符合（ ）
电子病历2：符合（ ） 不符合（ ）
电子病历3：符合（ ） 不符合（ ） 电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。

注：实地考察并抽查3份住院电子病历。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.6 临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.6.1 辨证使用中成药详见附表3.5—3.6《临床科室病历检查操作表》 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4
3.6.2 门诊用药配伍、联合用药
合理（ ）张 不合理（ ）张
详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》 无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。 4
3.6.3 门诊中成药用法用量
正确（ ）张 不正确（ ）张
详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》 用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.6.2—3.6.3 门诊中成药处方检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
序号 患者姓名 指标3.6.2
（0.2分／张） 指标3.6.3（0.1分／张） 序号 患者姓名 指标3.6.2
（0.2分／张） 指标3.6.3（0.1分／张）
用药配伍 联合用药 药物用法用量 用药配伍 联合用药 药物用法用量
1 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 11 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
2 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 12 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
3 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 13 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
4 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 14 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
5 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 15 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
6 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 16 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
7 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 17 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
8 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 18 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
9 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 19 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
10 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 20 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.7—3.8 临床科室建设检查记录表

_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.7 详见附表3.7《临床科室中医类别医师考核记录表》 科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。 9
3.8 详见附表3.8《中医诊疗设备配备情况检查记录表》 中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣2分；未达25种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。 8
注：
1.对3.7.检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
2. 3.8.中医诊疗设备种类按文件汇编中中医诊疗设备评估选型推荐品目(2011版第一批)的大类计算，包括诊断类、针疗类、灸疗类、中药外治类、推拿类、牵引类、中医光疗类、中医电疗类、中医超声治疗类、中医磁疗类、中医热疗类和中医其他类。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.7 临床科室中医类别医师考核记录表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 考核人员信息 考核要点 考核记录 扣分方法 分值 实得分 访谈结论
1 姓名：

职务：学科带头人或科室负责人
职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分； 8 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 其他医师未掌握，每人每项扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.7 临床科室中医类别医师考核记录表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 考核人员信息 考核要点 考核记录 扣分方法 分值 实得分 访谈结论
1 姓名：

职务：学科带头人或科室负责人
职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分； 8 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 其他医师未掌握，每人每项扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.8 中医诊疗设备检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
序号 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1 配备中医诊疗设备数量（ ）类，（ ）种。 中医诊疗设备配置未达8类，每少一类，扣2分；未达25种，每少一种，扣1分 8
2 科室 抽 查 设 备 名 称 使 用 情 况 抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。设备未使用，每种扣2分



注： 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.9 临床科室建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.9.1 开展中医诊疗技术项目（ ）项 开展中医医疗技术项目≥40种，每少1项，扣1分。 10
★3.9.2
上一年度门诊总人次（ ）人次
上一年度非药物中医技术治疗人次（ ）人次
上一年度非药物中医技术治疗人次数／门诊总人次数（ ）% 查阅上年度医院正骨科、筋伤科、针灸科、推拿科、康复科等以非药物中医技术治疗为主的科室的门诊人次，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%，每低于标准1个百分点，扣0.5分。 4
抽
查
情
况 科室名称 上一年度年门诊人次数
正骨科
筋伤科
针灸科
推拿按摩科
康复科
其他（请注明）
合 计
3.9.3 科室数（ ）个，设立中医综合治疗室的科室（ ）个
( )%
1、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ）
2、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ）
3、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ） 抽查三个病区，未设立中医综合治疗室，每个病区扣2分；门诊未设立中医综合治疗区，扣2分。 4
3.9.4 至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。
试点病种：
试点科室： 未开展试点，不得分。 2
注：1. 指标3.9.1中医诊疗技术项目按照三级中医医院评审工作文件汇编中《中医医疗技术目录》进行检查计算，不按照服务价格收费项目计算。
2. 指标3.9.2 抽查的正骨科、筋伤科、针灸科、推拿科、理疗康复科、其他科室上年度门诊人次数合计为该年度非药物中医技术治疗人次数。
3. 指标3.9.3 中医综合治疗室应能开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。
4. 指标3.9.4多专业一体化针疗服务指医院要针对选择的病种，整合医院的相关资源，包括人员、设备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综合性的诊疗服务。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.10 临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.10.1 医疗机构中药制剂
有（ ）无（ ） 数量（ ）种
已生产（ ）种 未生产（ ）种 无医疗机构中药制剂，不得分；常年应用的医疗机构中药制剂≥10种，制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分） 5
★3.10.2
门诊处方总数（ ）张
饮片、中成药、医院制剂处方数（ ）张
饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数（ ）%
饮片和医疗机构中药制剂处方数（ ）张
饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数（ ）% 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮片处方占门诊处方总数≥40%。每低于标准1个百分点，扣1分 7
3.10.3 中药饮片和医疗机构中药制剂处方数（ ）张
门诊人次 （ ）人次
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊人次（ ）% 中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊人次的比例≥60%，每低于标准1个百分点，扣0.5分 3
注: 1．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
2．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
3. 处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.11 临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★3.11.1 住院患者 人次
非手术治疗 人次
非手术治疗人次/住院患者人次( )% 住院患者非手术治疗比例≥30%，
每低于标准1个百分点，扣1分。 10
3.11.2

非手术治疗科室（康复科除外）：
科室1：
科室2：
病房无非手术治疗科室，不得分。 5

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第四章 重点专科建设（105分）
4.1 重点专科建设检查记录表
说明：
1. 重点专科为骨伤科的二级分科。检查组从医院提供的骨伤科的二级分科名单中随机抽取2个二级分科进行检查评估。
2.专科床位数≥70%是指骨伤专科床位占医院总床位≥70%。
3.抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。
4.除评价指标4.1.1、4.1.2之外，对每家医院的2个骨伤科二级分科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。


_______省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.1.1
国家级中医重点专科（专病）（ ）个
至少有1个国家级中医重点专科（专病），不达标，不得分。 4
4.1.2 专科床位数总数（ ）张
医院床位总数（ ）张
专科床位数总数/医院床位( )% 专科床位总数＜70%，每低3%，扣1分。 3
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.1.3－4.1.9 重点专科建设检查记录表

_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（1）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.1.3 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备，满足（ ）、不满足（ ）
中医诊疗设备：配备（ ）；未配备（ ） 未按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备专科中医诊疗设备，不得分，诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师的比例（ ）%
专科带头人在省级以上学术团体任职：
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师占执业医师的比例低于70%，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨证论治准确性：
病历1 准确（ ）不准确（ ）
病历2 准确（ ）不准确（ ）
病历3 准确（ ）不准确（ ）
病历4 准确（ ）不准确（ ）
病历5 准确（ ）不准确（ ）
病历6 准确（ ）不准确（ ）
病历7 准确（ ）不准确（ ）
病历8 准确（ ）不准确（ ）
病历9 准确（ ）不准确（ ）
病历10 准确（ ）不准确（ ） 辨证论治不准确，每份扣2分。 5
4.1.6 中医治疗率（ ）%
优势病种住院中医治疗率：
优势病种1 （ ）%
优势病种2 （ ）%
中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。 2
4.1.7 科研成果在临床诊疗中应用( )，未应用（ ） 无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。 2
4.1.8 门诊量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）%
出院人数
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）% 门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.2 重点专科建设检查记录表（一）
_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（1）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.2.1 制定重点专科建设发展规划
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重点专科工作计划：
2009年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 优势病种: 确定（ ）未确定（ ）
优势病种1 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
优势病种2 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究课题注重解决优势病种中医治疗难点
优势病种1 是（ ） 否（ ）
优势病种2 是（ ） 否（ ）
研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。 3
注：4.2.4具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.3 重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本专科常见病和优势病种中医诊疗方案,将检查结果填写在附表4.3.1《重点专科中医诊疗方案评价表》。 无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 6
4.3.2 访谈记录详见附表4.3.2《重点专科中医类别执业医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价。详见附表4.3.4《重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表》 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。 5
4.3.5 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。详见附表4.3.5《重点病种难点分析检查表》 未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。 5
注：1.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2. 4.3.5中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表（一）
省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
优势病种 是否执行国家中医药局印发的诊疗方案 是否反映本专科特色 基本要素 合计
得分
中西医病名 诊断 中医综合治疗 难点分析 疗效评价

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
注：无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：
职务：科室负责人
职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 病名 是否进行评价 年度评价分析 分析、总结、评价是否到位 评价是否客观 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
注：未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.5 重点病种难点分析检查记录表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 病名 开展中医难点分析 难点分析符合要求 提出解决难点的思路与措施 扣分 备注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
注：未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.4 中医临床路径应用情况检查记录表（一）


省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.4.1 实施临床路径病种名称
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。 2
4.4.2 科室负责人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中应用：
病历1 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历2 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历3 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ） 未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。

3
4.4.4 临床路径分析 有（ ）无（ ）
改进实施方案 有（ ）无（ ） 未对临床路径的实施情况检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日


4.5 名老中医学术经验继承情况检查记录表（一）
省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.5.1 开展名老中医学术经验继承工作：
开展（ ） 未开展（ ）
本专科学术经验继承工作计划和措施：
有（ ） 无（ ）
学术继承人： 明确（ ） 未明确（ ） 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。 2
4.5.2 专科学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟师记录、论文等工作材料：
有（ ）无（ ） 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中医临床经验应用证据：有（ ）无（ ）
病历1 体现（ ）未体现（ ）
病历2 体现（ ）未体现（ ） 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 3
4.5.4 开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用：
开展（ ）未开展（ ）
应用（ ）未应用（ ） 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。 2
4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理：
开展（ ）未开展（ ） 未开展收集与整理工作，不得分。 1
注：对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

4.6 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表（一）
_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（1）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.6.1 开展专科技术及特色疗法（ ）项
诊疗技术1： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术2： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术3： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ） 专科技术及特色疗法少于3项，每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。 3
4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法：
医师1： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ）
医师2： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种数（ ）种 少于3个品种，每少一个品种，扣1分。 3
4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施
制定（ ）未制定（ ）
实施（ ）未实施（ ） 无计划，不得分，未实施扣0.5分。 1
专家签名______________ 检查时间：____ 年____月____日

4.7 重点专科研究室与专科研究检查情况记录表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室 （1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.7.1 专科研究室：有（ ）无（ ）
研究室负责人：
确定（ ）未确定（ ）
研究队伍： 有（ ），无（ ） 无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1 分。 2
4.7.2 临床研究规划与年度计划：
有（ ）无（ ）
文献整理：有（ ）无（ ）
临床研究：有（ ）无（ ） 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向2：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向3：
结合紧密（ ）不紧密（ ） 研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。 1

专家签名______________ 检查时间：___ _ 年____月____日

4.1.3－4.1.9 重点专科建设检查记录表

_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.1.3 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备，满足（ ）、不满足（ ）
中医诊疗设备：配备（ ）；未配备（ ） 未按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备专科中医诊疗设备，不得分，诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师的比例（ ）%
专科带头人在省级以上学术团体任职：
中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上人员占执业医师占执业医师的比例低于70%，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨证论治准确性：
病历1 准确（ ）不准确（ ）
病历2 准确（ ）不准确（ ）
病历3 准确（ ）不准确（ ）
病历4 准确（ ）不准确（ ）
病历5 准确（ ）不准确（ ）
病历6 准确（ ）不准确（ ）
病历7 准确（ ）不准确（ ）
病历8 准确（ ）不准确（ ）
病历9 准确（ ）不准确（ ）
病历10 准确（ ）不准确（ ） 辨证论治不准确，每份扣2分。 5
4.1.6 中医治疗率（ ）%
优势病种住院中医治疗率：
优势病种1 （ ）%
优势病种2 （ ）%
中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。 2
4.1.7 科研成果在临床诊疗中应用( )，未应用（ ） 无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。 2
4.1.8 门诊量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）%
出院人数
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）% 门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.2 重点专科建设检查记录表（二）
_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.2.1 制定重点专科建设发展规划
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重点专科工作计划：
2009年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 优势病种: 确定（ ）未确定（ ）
优势病种1 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
优势病种2 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究课题注重解决优势病种中医治疗难点
优势病种1 是（ ） 否（ ）
优势病种2 是（ ） 否（ ）
研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。 3
注：4.2.4具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.3 重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本专科常见病和优势病种种中医诊疗方案,将检查结果填写在附表4.3.1《重点专科中医诊疗方案评价表》中。 无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 6
4.3.2 访谈记录详见附表4.3.2《重点专科中医类别执业医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分；其他医师未掌握，扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价。详见附表4.3.4《重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表》 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。 5
4.3.5 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。详见附表4.3.5《重点病种难点分析检查表》 未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。 5
注：1.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.4.3.5中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。

专家签名______________ 检查时间： 年 月 日

附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表（二）
省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
优势病种 是否执行国家中医药局印发的诊疗方案 是否反映本专科特色 基本要素 合计
得分
中西医病名 诊断 中医综合
治疗 难点分析 疗效评价

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
注：无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：
职务：科室负责人
职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 病名 是否进行评价 年度评价分析 分析、总结、评价是否到位 评价是否客观 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
注：未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.5 重点病种难点分析检查记录表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 病名 开展中医难点分析 难点分析符合要求 提出解决难点的思路与措施 扣分 备注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
注：未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.4 中医临床路径应用情况检查记录表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.4.1 实施临床路径病种名称
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。 2
4.4.2 科室负责人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中应用：
病历1 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历2 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历3 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ） 未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。

3
4.4.4 临床路径分析 有（ ）无（ ）
改进实施方案 有（ ）无（ ） 未对临床路径的实施情况检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日


4.5 名老中医学术经验继承情况检查记录表（二）
省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.5.1 开展名老中医学术经验继承工作：
开展（ ） 未开展（ ）
本专科学术经验继承工作计划和措施：
有（ ） 无（ ）
学术继承人： 明确（ ） 未明确（ ） 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。 2
4.5.2 专科学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟师记录、论文等工作材料：
有（ ）无（ ） 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中医临床经验应用证据：有（ ）无（ ）
病历1 体现（ ）未体现（ ）
病历2 体现（ ）未体现（ ） 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 3
4.5.4 开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用：
开展（ ）未开展（ ）
应用（ ）未应用（ ） 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。 2
4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理：
开展（ ）未开展（ ） 未开展收集与整理工作，不得分。 1
注：对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

4.6 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表（二）
_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.6.1 开展专科技术及特色疗法（ ）项
诊疗技术1： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术2： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术3： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ） 专科技术及特色疗法少于3项，每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。 3
4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法：
医师1： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ）
医师2： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种数（ ）种 少于3个品种，每少一个品种，扣1分。 3
4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施
制定（ ）未制定（ ）
实施（ ）未实施（ ） 无计划，不得分，未实施扣0.5分。 1
专家签名______________ 检查时间：____ 年____月____日

4.7 重点专科研究室与专科研究检查情况记录表（二）
省（自治区、直辖市） 医院 科室 （2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.7.1 专科研究室：有（ ）无（ ）
研究室负责人：
确定（ ）未确定（ ）
研究队伍： 有（ ），无（ ） 无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1 分。 2
4.7.2 临床研究规划与年度计划：
有（ ）无（ ）
文献整理：有（ ）无（ ）
临床研究：有（ ）无（ ） 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向2：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向3：
结合紧密（ ）不紧密（ ） 研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。 1

专家签名______________ 检查时间：___ _ 年____月____日

第五章 中药药事管理（80分）
5.1 中药药事管理检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.1 对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药的落实情况。
落实（ ），未落实（ ）
次数（ ） 未定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。 2

专家签名______________ 检查时间：__ __年____月____日




5.2 中药房设置检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.2.1 中药饮片库房 有（ ） 无（ ）
中药饮片调剂室 有（ ） 无（ ）
中成药库房 有（ ） 无（ ）
中成药调剂室 有（ ） 无（ ）
周 转 库 有（ ） 无（ ）
中药煎药室 有（ ） 无（ ） 每少1个部门（组），扣0.5分。 3
5.2.2 中药房远离各种污染源 是（ ） 否（ ）
中药房通风设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房除尘设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房防积水设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房消防设施 完善（ ） 不完善（ ） 中药房离各种污染源较近，扣0.5 分；缺少有效的通风设施，扣0.5分；缺少除尘设施，扣0.5分；缺少消防设施，扣0.5 分。 2
5.2.3 中药饮片调剂室面积（ ）平方米
中成药调剂室面积（ ）平方米
中成药房面积与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ）
中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相适应 是（ ） 否（ ） 中药饮片调剂室面积低于100平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于60平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 5
5.2.4 中药房设备（器具）与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ） 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 2
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务需求相适应。
是（ ） 否（ ） 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分 1
5.2.6 中药房主任任职资格 符合（ ）
不符合（ ）
中药房副主任任职资格 符合（ ）
不符合（ ） 中药房主任或副主任中，应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。
不符合要求，不得分。 2
5.2.7 中药饮片质量验收负责人资格
符合（ ） 不符合（ ）
中药饮片调剂复核人员资格
符合（ ） 不符合（ ）
小包装饮片的复核人员资格
符合（ ） 不符合（ ）
煎药室负责人资格
符合（ ） 不符合（ ）
煎药人员资格
符合（ ） 不符合（ ） 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。
煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格。
煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
不符合要求每人扣1分。 5
5.2.8 以中药内容为主的在职教育培训制度及培训计划
有（ ） 无（ ）
实施情况 落实（ ） 未落实（ ） 无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣 1 分。 2
注：1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。周转库和库房可合并设置，但应满足工作需要。
2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。
4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

5.3—5.4 中药饮片调剂及小包装使用检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★5.3.1 中药饮片采购制度 有（ ） 不完善（ ） 无（ ）
采购程序 完善（ ） 不完善（ ）
供应方资质 合 格（ ） 不合格（ ）
有无伪、劣药品及明令禁止购销的产品 有（ ） 无（ ）
评估记录 完整（ ） 不完整 （ ） 无中药饮片采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度或采购程序不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分 3
5.3.2 中药饮片验收管理制度
有（ ） 不完善（ ） 无（ ）
进货质量验收记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分 3
5.3.3 中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象
有（ ） 无（ ）
中药饮片储存管理规范或制度 有（ ） 无（ ）
保证中药饮片质量的设施条件 完善（ ） 不完善（ ）
养护记录 完整（ ） 不完整（ ） 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或储存无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分。养护记录不完整，扣1分。 3
5.3.4 特殊管理药品的管理：
实行双人双锁管理 实行（ ） 未实行（ ）
账物相符情况 相符（ ） 不相符（ ）
处方调剂不符合规定张数 （ ）张 未实行双人双锁，扣1分；账物不符，扣1分；抽查10张含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方，调剂不符合规定，每张扣0.2分。 2
5.3.5 中药饮片调剂制度 有（ ） 无（ ）
中药饮片调剂操作规范 有（ ） 无（ ）
中药饮片处方（ ）张
有复核签字（ ）张 无复核签字（ ）张
调剂后中药饮片中重量误差不符合要求（ ）剂 无饮片调剂制度或操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.3.6 受患者委托、按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。
具备( ) 不具备（ ） 设备不齐全，不具备能力，不得分。 2
5.4 小包装中药饮片品种 （ ）种
小包装中药饮片处方数（ ） 张
门诊中药饮片处方总数（ ）张
小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数（ ）% 小包装中药饮片少于200种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数和中药配方颗粒处方数）的比例＜20%，每降低5个百分点，扣1.5分。 7


专家签名： 检查时间： 年 月 日

5.5—5.7 煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.5.1 煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序 有（ ）无（ ）
煎药的质量控制、监测工作 到位（ ） 不到位（ ） 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣3 分）。 4
5.5.2 煎药室布局合理 是（ ）否（ ）
煎药室流程合理 是（ ）否（ ）
设施设备和辅助用具的配备 完善（ ）不完善（ ） 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 2
5.5.3 煎药室清洁规程 有（ ） 无（ ）
煎药室定期消毒记录 完整（）不完整（）无（）
煎药室每日清洁记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。 3
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应
是（ ） 否（ ） 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分 1
5.5.5 煎药操作记录 完整（ ）不完整（ ）
待煎药物浸泡时间不少于30分钟 符合（ ）不符合（ ）
每剂药一般煎煮2次 符合（ ）不符合（ ）
煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定 符合（ ）不符合（ ）
先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作 符合（ ）不符合（ ） 无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法每1处不符合要求，扣0.5分。 3
5.5.6 提供急煎服务
能（ ） 不能（ ）
急煎服务在2小时内完成
能（ ） 不能（ ） 不能提供急煎服务或急煎不能在2小时内完成，不得分。 2
5.6 中药饮片调剂给付不符合相关规定的有（ ）种 中药饮片调剂给付不符合规定，每1种扣0.5分。 3
5.7.1 制剂配制记录 完善（ ） 不完善（ ）
委托加工符合规定情况 符合（ ） 不符合（ ） 无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣 1 分。 2
5.7.2 中药制剂调剂使用符合相关规定情况 符合（ ） 不符合（ ） 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。 1
注：1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。
2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。
3.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。
4.如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用，5.7.2的分数调至5.7.1，5.7.1评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

5.8 临床药学建设与管理检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.8.1 临床药师数量 （ ）人
中药咨询窗口或工作台 有（ ） 无（ ）
咨询记录 有（ ） 无（ ） 临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。 2
5.8.2 中药安全性监测管理制度和药品不良反应事件报告制度
有（ ） 无（ ）
药品不良反应事件报告记录
有（ ） 无（ ）
按规定报告中药不良反应 符合（ ）例 不符合（ ）例 无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 3
5.8.3 开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为
开展（ ） 未开展（ ）
评价结果 公布（ ） 未公布（ ） 未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。 3
5.8.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育情况
开展（ ） 未开展（ ） 未开展宣传与教育，不得分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日



第六章 中医护理（60分）
6.1.1—6.1.3 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.1.1 贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施（体现在医院年度工作计划中） 有（ ） 无（ ） 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2
措施 1
落实 ( ) 未落实（ ）
措施 2
落实 ( ) 未落实（ ）
6.1.2 护理管理部门的职能 明确（ ） 不明确（ ）
主管院长职责 明确（ ） 不明确（ ）
护理部主任（总护士长）职责 明确（ ） 不明确（ ）
科护士长职责 明确（ ） 不明确（ ）
护士长职责 明确（ ） 不明确（ ） 护理管理部门的职能不明确，扣 1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3 病房护理人员总数（ ），医院开放床位数（ ）
病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为( ： )
抽查病区：
在岗护士人数（ ），实际开放床位数（ ） 比例 （ ）
近3个月护理人员排班表与人员名单符合（ ） 不符合（ ） 病房护理人员总数与医院实际开放床位数或病区在岗护士人数与实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.1.4 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.1.4 制定护理人员中医培训计划并落实
中医培训计划 制定（ ）未制定（ ）
体现中医药内容 体现（ ）未体现（ ）
计划落实情况 落实（ ）未落实（ ）
原始资料记录 全面（ ）不全面（ ） 无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣 0.5分。 3
中级职称护理人员技术档案 3份 姓 名 培训内容与学时符合要求
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
初级职称护理人员技术档案 3份 培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.1.5—6.1.6 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★6.1.5 中医护理技术和操作 开展（ ） 未开展（ ）
抽查科室1：
中医护理技术项目①
中医护理技术项目②
抽查科室2：
中医护理技术项目①
中医护理技术项目②
抽查科室3：
中医护理技术项目①
中医护理技术项目② 未开展中医护理技术操作，不得分；每个科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 3
6.1.6 中医特色护理质量评价工作
开展（ ） 未开展（ ）
记录全面（ ） 不全面（ ） 未开展，不得分；记录不全面扣 1分。 2
注：6.1.6中医特色护理质量评价检查可参考《中医医院中医护理工作指南》要求，评价内容包括（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。（二）护理工作核心制度的落实。（三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。（四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。（五）护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。
专家签名： 检查时间： 年 月 日
6.1.7—6.1.8 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.1.7 中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度
有（ ） 无（ ）
中医特色
体现（ ） 未体现（ ）
记录
完整（ ） 不完整（ ） 无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。 2
6.1.8 医务、药剂、后勤支持开展中医护理工作的会议
记录
有（ ） 无（ ）
协调机制
落实到位（ ） 不到位（ ） 无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。 2

注：6.1.8护理部有与相关科室的协调会议记录，协调问题是否得到解决，措施是否落实作为考核内容。


专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.2.1—6.2.2 中医护理工作检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.2.1 专科(专病)的中医护理常规不少于3个 中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 6
病区1 中医护理常规（ ）个 实施（ ）个
病区2 中医护理常规（ ）个 实施（ ）个
病区3 中医护理常规（ ）个 实施（ ）个
6.2.2 病区1
专科中医特色护理 开展 （ ） 未开展（ ）
康复和健康指导 提供（ ） 未提供（ ） 未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。 8
病区2
专科中医特色护理 开展 （ ） 未开展（ ）
康复和健康指导 提供（ ） 未提供（ ）
注：护士掌握本科常见病中医护理常规，按照本院实施的中医护理常规进行考核。但中医护理常规的制定应在《中医护理常规 技术操作规程》基础上制定，并体现本院和本科的实际情况和特色。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.2.3 中医护理工作检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.2.3 “入院评估”等资料中，体现辨证施护内容 抽查3份相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。 6
记录1：相关记录体现辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）
记录2：相关记录体现辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）
记录3：相关记录体现辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日








6.3.1—6.3.3 中医护理工作检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规
护士长___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ）
护士 ___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ） 护士长未掌握扣3分，护士未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣 2分）。 5
6.3.2 中医护理基本操作考核（详见附表6.3.2《中医护理技术操作考核表》）
护士长___________ 得分：
护士 ___________ 得分： 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。 10
6.3.3 护士能提供具有中医药 特色的康复和健康指导。
护士1___________ 提供（ ） 未提供（ ）
内容完整（ ） 不完整（ ）
护士2___________ 提供（ ） 未提供（ ）
内容完整（ ） 不完整（ ） 未提供不得分，内容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分，最多扣 2分）。 5
注：1对护士中医护理基本操作进行考核时，从附表6.3.2列出的耳针(耳穴埋豆)、艾条灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、湿敷、涂药、熏洗等常用中医护理操作技术中选择。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目一）
耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整齐。
操
作
前
准
备 护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25

洗手，戴口罩 2
物品 治疗盘，针盒，皮肤消毒液，棉球，探棒，棉签，镊子，胶布，弯盘。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理。 6
操
作
流
程 定穴 术者一手持耳轮后上方。 5 35

另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点。 5
皮肤
消毒 再次核对穴位后，用皮肤消毒液擦拭(其范围视耳廓大小而定)。
3
行针 选针后符合进针、行针方法（埋豆方法正确）。 15
观察 患者有否晕针、疼痛等不适情况。 2
起针 符合起针要求（留针处有感染时及时处理）。 5

操
作
后
整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15

清理用物，归还原处，洗手；
针具处理符合要求。 5
评价 选穴准确、操作熟练、局部严格消毒、体位合理、患者感觉、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作熟练，轻巧；选穴正确，运用针刺手法正确。 5
15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日
 
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目二）
艾条灸法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整齐。 5
操
作
前
准
备 护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25

洗手，戴口罩。 2
物品 治疗盘，艾条，火柴，弯盘，小口瓶，必要时备浴巾，屏风。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核对；明确腧穴部位及施灸方法。 5 35
施灸 点燃艾条，灸法正确。 10
艾条与皮肤距离符合要求。 2
及时除掉艾灰。 5
艾条灸至局部皮肤稍起红晕，施灸时间合理。 5
观察 观察局部皮肤及病情，询问患者有无不适。 5
灸毕 灸后艾条彻底熄灭，清洁局部皮肤。 3

操
作
后
整理 整理床单位，合理安排体位 3 15


清理用物，归还原处，洗手。
艾条处理符合要求。 5
评价 施灸部位准确、操作熟练、皮肤情况、患者感觉、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作熟练，轻巧；运用灸法正确。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100
注：1. 艾条灸方法常用者有温和灸、雀啄灸、回旋灸三种。2．若有艾灸火脱落烧伤皮肤，烧坏衣被均为不合格。

专家签名： 检查时间： 年 月 日
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目三）
拔火罐法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整齐。 5
操
作
前
准
备
护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治疗盘，95％酒精棉球，血管钳，火罐，火柴，小口瓶。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核对；检查罐口有无损坏。 5 35
拔罐 酒精棉球干湿适当。 5
点燃的明火后在罐内中下段环绕，未烧罐口 5
准确扣在已经选定的部位，罐内形成负压，吸附力强，安全熄火，点燃的明火稳妥、迅速的投入小口瓶。 10
观察 随时检查火罐吸附情况，局部皮肤红紫的程度，皮肤有无烫伤或小水泡；留罐时间l0分钟，询问患者的感觉。 5
起罐 起罐方法正确。 5
操
作
后 整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15
清理用物，归还原处，洗手。
火罐处理符合要求。 5
评价 拔罐部位准确、操作熟练、皮肤情况、局部皮肤吸附力、患者感觉、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作熟练；拔罐部位方法正确，手法稳、准、快。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100
注：若有皮肤烫伤，衣裤等被烧坏均为不合格。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目四）
穴位按摩法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整洁。 5
操
作
前
准
备 护 士 遵照医嘱要求， 对患者评估正确，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
指甲符合要求。 6

患 者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露按摩部位；保暖。 6
操
作
流
程 定 位 再次核对；准确选择腧穴部位及推拿手法。 10 35
手 法 根据手法要求和腧穴部位的不同，正确运用。 10
用力均匀，禁用暴力，推拿时间合理。 10
观 察 随时询问对手法反应，及时调整或停止操作。 5
操
作
后 整 理 整理床单位，合理安排体位 3 15
清理用物，归还原处，洗手 3
评 价 取穴准确、所选穴位与手法、患者感受及目标达到的程度。 7
记 录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，运用手法正确，用力均匀。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100
注：若损伤皮肤，扣20分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日


附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目五）
刮痧法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整洁。 5
操
作
前
准
备
护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治疗盘，刮具(如牛角刮板等)，治疗碗内盛少量清水。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核对；明确刮治部位。 5 35


手法 刮治手法，运用正确。 10
刮治方向符合要求。 5
刮至局部皮肤出现发红或红紫色痧点，
刮治时间合理。 5
观察 观察局部皮肤及病情变化，询问患者有无不适。 5
刮毕 清洁局部皮肤，保暖。 5
操
作
后 整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15


清理用物，归还原处，洗手。 5
评价 刮法部位准确、操作熟练、刮出痧点、皮肤情况、患者感受、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，运用刮法正确，用力均匀。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100
注：刮破皮肤，扣20分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目六）
湿敷法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整洁。 5
操
作
前
准
备 护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 2 25
洗手，戴口罩。 5
物品 治疗盘，药液及容器，敷布，镊子，弯盘，橡胶单，中单。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。 6
操
作
流
程 湿敷 再次核对湿敷部位。 5 35
药液温度适宜。 5
敷料大小合适。 3
湿敷时间、部位正确。 5
未沾湿患者衣裤、床单。 2
观察 观察局部皮肤反应。 5
敷布的湿度适当。 5
湿敷部位频频淋湿。 5

操
作
后
整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15
清理用物，归还原处，洗手。 5
评价 湿敷部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。 5

记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，轻巧。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目七）
涂药法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
衣帽整齐。 5
操
作
准
备 护士 洗手，戴口罩。 2 25
遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5
物品 治疗盘，弯盘，药物，棉签，镊子，棉球，纱布，胶布，绷带。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。 6
操
作
流
程
清洁
皮肤 执行无菌操作，取镊子、清洗方法正确。 8 35
揭去原来敷料，方法正确。 5
用盐水棉球擦去原药迹。 4
观察伤口情况。 2
准备
药物 核对再次核对涂药部位。 4
将药物摇匀(水剂)或调匀(膏药)。 5
涂药 涂药正确，薄厚均匀不污染衣物。 5
包扎松紧适宜、美观。 2
操
作
后
整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15

清理用物，归还原处，洗手。 5
评价 涂药方法、部位的准确，皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，动作轻巧。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日


附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目八）
熏洗法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整洁。 5
操
作
前
准
备 护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治疗盘，药液，盛放药液容器，水温计等。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核对；确定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，运用、正确。 10
药液温度适宜。 5
药液量适宜。 2
药液未沾湿患者衣裤、被单；熏洗时间适宜。 5
观察 观察药液温度及病情变化，询问患者有无不适。 5
熏毕 清洁局部皮肤、擦干。 3
操
作
后 整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15

清理用物，归还原处，洗手。 5
评价 熏洗部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，轻巧。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第七章 文化建设（60分）
7.1 文化建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
7.1.1 贯彻落实《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》文件的相关会议记录
有（ ） 无（ ） 无相关会议记录，不得分。 3
7.1.2 制定医院中医药文化建设实施方案并组织实施。
实施方案 有（ ） 无（ ）
措施1
落实（ ） 未落实（ ）
措施2
落实（ ） 未落实（ ） 未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。 3


专家签名： 检查时间： 年 月 日


7.2 文化建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
7.2.1 医院宗旨
有（ ） 无（ ）
体现中医药文化的价值观
充分（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ） 无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 发展战略
有（ ） 无（ ）
体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位
充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ） 无发展战略或未体现，不得分；体现不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定过程中（ ） 无（ ）
体现中医医院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ） 无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院训
有（ ） 无（ ）
体现中医医院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ） 无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

7.3 文化建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
7.3.1 现场考核3名医师诊疗行为
医师1 ___ __ 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ）
医师2__ __ __ 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ）
医师3 _ __ ___ 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ） 诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。 6
7.3.2 现场考核3名员工言语仪表
员工1___ ___ 规范（ ）不规范 （ ）
医师2 规范（ ）不规范 （ ）
医师3 规范（ ）不规范 （ ） 医院员工言语仪表不规范，每人扣1分 3
7.3.3 体现中医药文化的特定礼仪 有（ ） 无（ ） 无特定礼仪，不得分。 3
7.3.4 制定体现中医医院特点的规章制度
制定（ ）未制定（ ）
《员工手册》体现中医医院特点 体现（ ）未体现（ ）
培训 开展（ ）未开展（ ） 未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；有规章制度或《员工手册》，扣3分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。 4
7.3.5 编写体现中国传统文化核心价值观念的读本
读本 编写（ ） 未编写（ ）
培训 开展（ ） 未开展（ ） 未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

7.4 文化建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
7.4.1 庭院建设体现中医药文化
体现（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ） 庭院建设未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣2分。 3
★7.4.2 门诊走廊：
中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）
中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）
候诊区
中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）
中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）
住院部走廊
中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）
中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）
中药候药区
中医药知识 宣传（ ） 不充分（ ） 未宣传（ ）
门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。 20


专家签名： 检查时间： 年 月 日



第八章 “治未病”服务（40分）
8.1—8.2 “治未病”服务检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
8.1.1 医院的中长期发展规划和年度工作计划中发展“治未病”服务的内容
有（ ）无（ ）
发展目标
明确（ ） 不明确（ ） 医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣3分。 2
8.1.2 开展“治未病”服务的工作计划
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）
措施2
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。 3
8.2.1 提供“治未病”服务的平台
有（ ）无（ ）
健康状态辨识功能
具备（ ） 不具备（ ）
风险评估功能
具备（ ） 不具备（ ）
健康咨询与指导功能
具备（ ） 不具备（ ）
健康干预功能
具备（ ） 不具备（ ） 无“治未病”服务提供平台，功能不满足不得分。 4
8.2.2 配备专职医护人员人数 （ ）
其中中医类别人员和系统接受中医药专业培训两年以上的人员数（ ） 占( )%
副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师
有（ ）无（ ） 医护人员配备不足4人、或中医类别人员和系统接受中医药专业培训两年以上的人员<70%、或无副主任专业技术职务任职资格的医师，不得分。 4
8.2.3 设备配置满足“治未病”服务需求
能（ ） 不能（ ） 设备配置不能满足“治未病”服务需要，酌情扣分。 3
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服务规范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技术操作规范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 无工作制度，扣1分；无服务规范，扣1分；无技术操作规范，扣2分；各类制度、规范不全，每项扣0.5分。 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

8.3—8. 4 “治未病”服务检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
8.3.1 开展中医专科体检和评估
开展（ ） 未开展（ ）
建立健康管理数据库
建立（ ） 未建立（ ） 未开展中医体检和评估，扣1分；未建立数据库，扣1分。 2
8.3.2 制定3个以上病种高危人群“治未病”服务方案
病种1 高危人群“治未病”服务方案
病种2 高危人群“治未病”服务方案
病种3 高危人群“治未病”服务方案
未制定，不得分；每少1个服务方案，扣2分。 6
8.3.3 “治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣2分。 2
8.3.4 “治未病”服务效果评估工作（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）
开展（ ） 未开展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。 2
8.4.1 常用的“治未病”服务技术 开展（ ）未开展（ ）
膏方（ ）、针刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）
推拿（ ）、帖敷（ ）、足疗（ ）、药浴（ ）
熏蒸（ ）、药膳（ ）、刮痧（ ）、其它请注明（ ） 未开展，不得分；<5项，每少一项，扣1分。 5
8.4.2 技术规范
技术1____________ 规范( ) 不规范( )
技术2___________ 规范( ) 不规范( )
技术3____________ 规范( ) 不规范( )
技术4_____________ 规范( ) 不规范( )
技术5______________ 规范( ) 不规范( ) 每项技术应用不规范，扣1分。 3


专家签名： 检查时间： 年 月 日





三级中医骨伤医院评审检查记录表



第二部分 综合服务功能（350分）

第一章 基本要求和医院服务（40分）
一、医院设置、功能和任务（5分）
省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分） 1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 查阅相关资料。
未体现公益性，不得分。 1
1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。 未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承担政府分配的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。 1
★1.1.2. 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。（2分） 查阅相关资料。 不符合要求，不得分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

二、医院服务（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分） 1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。 查阅相关资料，并实地考查。 诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。 3
1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 实地考查。 秩序混乱，每处扣0.5分。 2
1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。 查阅相关资料。 未呈下降趋势，扣1分。 1
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（3分） ★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 查阅相关资料，并实地考查。
无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。 1
1.2.2.2实施急诊分区救治、建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。 未实施急诊分区救治，扣0.5分；未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。 查阅相关资料。 未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分） 1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 查阅相关资料，并实地考查。 未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 查阅相关资料。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。 查阅相关资料，并实地考查。 未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。 1
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分） 实地考查。 不能提供相关服务，每项扣0.5分。 1.5
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分） 查阅相关资料，并实地考查。 无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。 0.5

专家签名： 检查时间： 年 月 日
















三、应急管理（8分）

省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分） 查阅相关资料。 无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。 1
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） 1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 查阅相关资料。 无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。 1
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分） 查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） 1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能 查阅相关资料，并访谈3名医务人员。
无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。 未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。 0.5


专家签名： 检查时间： 年 月 日


四、临床医学教育（6分）
省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分） 查阅相关资料，并实地考查。 师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分） 查阅相关资料。 未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；
无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承担中医骨伤科医师培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分） 查阅相关资料。 未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。 1
1.4.4开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1分） 查阅相关资料。 无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分。 1


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五、科研及其成果推广（6分）

省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分） 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。 2
1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分） 1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。 查阅评审前3年相关资料。 未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。 配套经费到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分） 查阅相关资料。 无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（0.5分） 查阅相关资料。 未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.3分。 0．5
1.5.5医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5分） 查阅相关资料。 未按要求开展伦理审查，不得分。 0.5

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第二章 患者安全（30分）
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评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 3
★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 3
2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。 3
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。
抽查2名患者（重症医学科，手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等）。 未使用“腕带”，每人扣1分。 2
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） ★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。 抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 “危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。 无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



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第三章 医疗质量（190分）
一、医疗质量管理组织与制度（8分）

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。 2
3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分） 查阅评审前3年相关资料。
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。 2
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣0.5分；考核评价记录不详实，扣0.5分。 2
3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。 2

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二、医疗技术管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 查阅评审前3年相关资料。 对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。 2
3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分） 查阅相关资料。 无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。 2
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分） 3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。 查阅相关资料。 无预警机制和处置预案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。 2
3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）
3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 查阅近1年相关资料。 无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。 3
3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。 发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。 3

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三、医技科室质量管理（55分）
（一）临床检验质量管理（20分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）
3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。 查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。 未集中设置、统一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 查阅相关资料，并实地考查。 临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。 不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。 1
3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 查阅相关资料，并实地考查。 检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。 1
3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分） 3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。 查阅相关资料。 无制度和流程，或无安全记录，不得分。 1
3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查阅相关资料，并实地考查。 分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 查阅相关资料，并实地考查。
实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 查阅相关资料。 无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。 查阅相关资料。 无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。 1
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分） 查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） 查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分） 查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。 无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。 2

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（二）病理质量管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分） 3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。 查阅相关资料。 不符合要求，每项扣0.5分；服务项目不能满足临床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备。 实地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣0.5分；设备配置不完备，扣1分。 2
3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分） 3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。 人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。 查阅本年度人事档案，并抽查评审近1年5份病理报告。 人员资质不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。 无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣1分。 2
3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 查阅相关资料。 无规范病理诊断的相关制度与流程，或无复查、科内会诊制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。 抽查评审近1年5份病理报告。 对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。 查阅相关资料。 无制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（2分） 查阅相关资料。 病理检查质量不到位，不得分。常规病理制片不规范，扣1分；无质控措施和相关记录，扣1分。 2
3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分） 查阅相关资料。 无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣1分，无记录扣0.5分。 2

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（三）医学影像质量管理（20分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.3.3.1医学影像部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，必须配备普通放射、CT、MRI、超声、骨密度仪等，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《放射诊疗许可证》，不得分；设备每少一种扣1分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。 3
3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 查阅相关资料，并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 查阅相关资料，并访谈1名员工。 无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。 查阅上年度相关资料。 大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分） 3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告。 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。 1
3.3.3.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分） 3.3.3.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 查阅相关资料，并实地考查。 无相关制度，或未通过环境评估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。 实地考查。 无受检者防护措施，扣0.5分；无工作人员防护措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。 查阅相关资料。 无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。 2

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四、其他科室质量管理（97分）
（一）手术治疗管理（17分）

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（2分） 3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 查阅相关资料，并抽查2名医师。 无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.3分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.2分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.2分。 1
3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落实。 查阅相关资料。 无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣0.5分。 1
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（2分） 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 1
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（3分） 3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣0.5分；谈话内容不完整，每份扣0.5分。 1
3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（2分） 3.4.1.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。 无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣0.5分。 1
3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。（1分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（2分） 3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份扣0.5分；未按要求签署，每份扣0.5分。 1
3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣0.5分。 1
3.4.1.7成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（3分） 3.4.1.7.1成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 查阅相关资料，抽查1个手术科室。 未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣0.5分；未开展定期质量评价扣0.5分。 1
3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。 2
3.4.1.8医院能独立开展5种以上四类手术。 查阅相关资料。 每少1种，扣0.5分。 2


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（二）麻醉治疗管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（2分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣0.5分。 1
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 人员配备不能满足要求，扣0.5分；科主任不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（2分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.3分。 1
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 医师资质不符合要求，每份扣0.3分。 1
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（1分） 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.3分。 1
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（2.5分） 3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 查阅相关资料。 无相关规范，不得分。 0.5
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.3分。 1
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.3分。 1
3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（4.5分） 3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。 查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。 2
3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。 2.5
3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（1分） 查阅相关资料。 无规范与流程，不得分。 1
3.4.2.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（1分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。 未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。 1
3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（1分） 查阅相关资料。 未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣0.5分。 1


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（三）重症医学科管理（20分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评价细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.3.1科室布局、设备设施、专业人员设置符合中医医院重症医学科建设与管理指南的基本要求。（7分） 3.4.3.1.1.每床使用面积≥15平方米，床间距≥1米，最少配备一个单间。 查阅相关资料，并实地考查。 每床使用面积不符合要求，扣0.2分，床间距不符合要求，扣0.2分，无单间，扣0.1分。 0.5
3.4.3.1.2有专人负责设备维护，设备设施处于备用完好状态；信息系统能够及时传递检验、影像等医技检查信息。 无专人负责，扣0.5分；设备设施不在备用状态，扣0.5分；信息系统不能达到要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.3重症医学床位占医院总床位≥1%，保持适宜的床位使用率，每天至少应保留一张空床以备应急使用。 低于1%，不得分；床位使用未达到要求，扣0.3分。 0.5
3.4.3.1.4医师人数与床位数之比不低于0.8∶1，护理人员人数与床位数之比不低于2.5～3∶1。 查阅本年度人事档案及相关资料。 医师人数不达标，扣0.5分；护理人员不达标，扣0.5分。 1
3.4.3.1.5科主任具有副高级以上专业技术职务任职资格；护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。 科主任任职资格不符合要求，扣0.5分；护士长任职资格不符合要求，扣0.5分。 1
3.4.3.1.6医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。 抽查医师及护士各2人。 医护人员未经过专业培训，不得分；不能熟练、正确操作设备，每人扣1分；心肺复苏不熟练，每人扣1分。 3
3.4.3.2制定科室工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（5分） 3.4.3.2.1制定科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。有抗菌药物使用与管理的相关规定；有储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程。 查阅相关资料。 无规章制度，不得分；无岗位职责，扣0.5分；无相关技术规范、操作规程，扣0.5分；无抗菌药物使用与管理的相关规定，扣0.3分；无储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范与流程，扣0.3分。 1
3.4.3.2.2有收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程,转入转出患者与标准的符合率≥90%。 查阅相关资料,抽查上年度5份归档病历。 无标准及流程，不得分；转入转出患者与标准不相符，每份扣0.5分。 2
3.4.3.2.3对入住患者实行疾病严重程度评估，疾病严重程度评估率100%。 抽查5份运行病历或归档病历。 未实行疾病严重程度评估，每份扣0.5分。 2
3.4.3.3对医师与护理人员实行资格、技术能力准入及授权管理；对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
（3分） 3.4.3.3.1制定医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序;医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗；护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。 查阅评审前3年相关资料。 无相关制度与程序，不得分；医护人员未进行培训及考核，扣0.5分；未实行高风险技术操作授权、评估和再授权管理，扣0.5分；护理员、保洁员未经过培训及考核，扣0.5分。 1
3.4.3.3.2有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。 查阅上年度相关资料。 无多学科协作与支持机制，不得分；无多学科联合查房、病例讨论等原始记录，扣0.5分。 1
3.4.3.3.3患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。 抽查3份运行病历。 不符合要求，每份扣0.5分。 1
3.4.3.4制定医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。（3分） 3.4.3.4.1医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备；有消毒剂管理的相关规定，有医疗废物管理相关规定及措施。 查阅相关资料，并抽查2名医护人员。
医护人员手卫生不符合要求，每人扣0.5分；无相应设备，扣0.3分；无消毒剂有效浓度范围、物品浸泡时间等消毒剂管理规定，扣0.5分；无医疗废物管理相关规定及措施，扣0.5分。 1
3.4.3.4.2制定预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留置导尿管相关性感染等相关制度及措施，有对医院感染管理定期分析、评价。 查阅相关资料。 无相关制度及措施，不得分；未进行分析、评价，扣0.5分。 1
3.4.3.4.3落实抗菌药物临床使用相关规定。 抽查上年度5份归档病历。 抗菌药物使用不符合相关规定，每份扣0.5分。 1
3.4.3.5成立质量与安全管理小组，定期评价质量，促进持续改进。（2分） 3.4.3.5.1有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 查阅上年度相关资料。 无质量与安全管理小组，不得分；无工作职责、工作计划和工作记录，每项扣0.5分。 1
3.4.3.5.2制定明确的质量与安全指标（如：非预期的24/48小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率等），定期检查、评估、分析、改进。 无明确的质量与安全指标，不得分；无定期检查、分析记录，扣0.5分；未体现持续改进，扣0.5分。 1


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（四）感染性疾病管理(10分)
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.4.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分） 查阅相关资料。
无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣0.5分；未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。 1
3.4.4.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分） 3.4.4.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，其建筑规范、医疗设备和设施。 查阅相关资料，并实地考查。 未独立设置感染性疾病科或传染病分诊点，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，扣1分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.5分。 1
3.4.4.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。 查阅相关资料。 科主任不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分。未成立专家组，，扣0.5分。 1.5
3.4.4.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.4.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。（3分） 3.4.4.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1
3.4.4.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 2
3.4.4.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）
查阅评审前3年相关资料。
无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。 2
3.4.4.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分） 3.4.4.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 查阅近1年相关资料。
未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 未开展，不得分。 0.5


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（五）输血管理与持续改进（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评价细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.5.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
（1分） 3.4.5.1.1制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。
无相关制度和实施细则，不得分，内容未涵盖全过程，扣0.2分；对医务人员未进行相关培训，不得分；医务人员对输血的相关制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.5.1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。 查阅评审前1年相关资料。 无用血计划，扣0.2分；无分级管理制度，扣0.2分；未定期进行用血评价及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（2分） 3.4.5.2.1设立独立建制的输血科，人员结构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要求。 实地考查。 无独立建制的输血科，扣0.5分；人员结构、房屋设施和仪器设备不符合规定要求，每项扣0.5分。 1
3.4.5.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 查阅相关资料，并实地考查。 无临床用血储备计划，扣0.2分；未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无血液库存量管理要求，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.5.2.3无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 抽查5份运行或归档输血病历。 有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 0.5
3.4.5.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（4分） 3.4.5.3.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次），开展临床用血评价。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行培训，不得分；医院未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，扣0.3分。 1
3.4.5.3.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 抽查5份运行或归档的输血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.3分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.3分。 1
3.4.5.3.3制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。 无输血适应症管理规定，不得分；医院无输血指征综合评估的指标，扣0.5分；无用血后效果评价管理要求，扣0.3分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.5.3.4积极开展血液保护相关技术，建立自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，并落实。 查阅相关资料，并实地考查。 无自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，不得分；无相关设备，扣0.5分；上年度未开展自体输血，扣0.5分。 1
3.4.5.4开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（4分） 3.4.5.4.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 查阅相关资料，并实地考查。 无制度，不得分；使用血液存放环境不符合规定，每项扣0.2分；无冰箱存放标识、无冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录，无血袋、一次性输血耗材无害化处理记录，每项扣0.2分。 1
3.4.5.4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。 无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 1
3.4.5.4.3制定紧急用血预案，并落实。 查阅相关资料，抽查2名相关人员。 无紧急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣0.5分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。 1
3.4.5.4.4制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分；无识别输血不良反应标准和应急措施，扣0.5分。 1
3.4.5.5开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（2分） 3.4.5.5.1制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 查阅评审前1年相关资料。 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。 0.5
3.4.5.5.2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。 查阅相关资料，并实地考查。 无输血管理信息系统或血液库存管理制度，不得分；血液的出入库记录完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期内使用率＜100%，扣0.3分；用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录不完整，扣0.3分；血液贮存、运输不符合国家有关冷链控制的标准和要求，扣0.3分。 1
3.4.5.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。 查阅相关资料，并访谈2名相关人员。 无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分） 3.4.5.6.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。 查阅相关资料 无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。 1
3.4.5.6.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 查阅评审前3年相关资料。 未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。 1


专家签名： 检查时间： 年 月 日


（六）医院感染管理(20分)

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.6.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分） 3.4.6.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 查阅相关资料。
未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。 1
3.4.6.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 查阅相关资料。
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。 2
3.4.6.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分） 查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。 未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.3分。 0.5
3.4.6.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（4.5分） 3.4.6.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。 2
3.4.6.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、重症医学科、消毒供应中心、内镜室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 查阅相关资料，并实地考查。
未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。 1.5
3.4.6.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。 查阅相关资料。 无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。 1
3.4.6.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。 2
3.4.6.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（3分） ★3.4.6.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣0.5分。 1
3.4.6.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 查阅评审前3年相关资料。
无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣0.5分；微生物室未定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常见分离细菌菌株及其药敏情况，扣0.5分。 1
3.4.6.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。 查阅评审前3年相关资料。 未开展培训，不得分。 1
3.4.6.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（2分） 3.4.6.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。 查阅相关资料。 无管理组织与制度，不得分。 1
3.4.6.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 查阅相关资料，并抽查1名重点部门（重症医学科、急诊、呼吸科等）医师。 无监测及预警机制，或无干预措施，不得分；医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分；无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。 1
3.4.6.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（3分） 3.4.6.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（（如重症医学科、手术室、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等））的消毒与隔离制度，并落实到位。 查阅相关资料，并实地考查。 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣0.5分。 1
3.4.6.7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。 查阅相关资料，并实地考查。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。 1
3.4.6.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。 1
3.4.6.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（2分） 3.4.6.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣0.5分；未提出改进建议，扣0.5分。 1
3.4.6.8.2按照要求上报医院感染监测信息。 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。 1


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五、病历（案）质量管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.5.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室），配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（2分） 查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。 未设置病案科（室），不得分；无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，不得分；未配备相应的设施、设备，扣1分。 2
3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 无姓名索引系统，扣1分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。 查阅评审前3年相关资料。 3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。 1
3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（6分） 3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。 查阅评审前3年相关资料。 有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 查阅近1年相关资料。 无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。 查阅本年度人事档案及相关资料。 无病历质量控制与评价组织，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 主管部门未定期督导检查，扣1分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分） 3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。 查阅本年度人事档案及相关资料。 人员资质不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。 查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。 无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣0.5分；编码不准确，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查询系统。 实地考查，并抽查近1年3份归档病历。 无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。 1

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第四章 药事管理（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（9分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。 查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。 无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 查阅相关资料，并实地考查。
无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。 2
4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。 无管理制度，不得分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。 无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 查阅上年度相关资料。 无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。 实地考查。 无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。 1
4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（7分） 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。 未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。 1
4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。 抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。 不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。 4
4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。 查阅上年度相关资料。 无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（10分） ★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 查阅相关资料。 组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。 3
4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 未纳入考核指标，不得分。 1
4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。 无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每张处方扣0.2分。 1
4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。 查阅上年度相关资料。 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分。 3
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。 查阅相关资料。 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。 2
4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分） 4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。 查阅相关资料，并抽查3份病历。 无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。 3
4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。 查阅相关资料。 无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。 1


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第五章 护理质量管理（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
（5分） 5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 查阅相关资料。
无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 1
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分） 5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 查阅相关资料，并实地考查。 无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。 1
5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。 查阅上年度相关资料。 无人员储备，扣1分;无实施方案，扣1分;统一调配不到位，扣1分。 2
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分） 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 查阅相关资料，并考核2名护士。 无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分. 4
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分） ★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2
5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。 查阅相关材料，并实地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。 查阅相关资料，并现场考核3名护士。 无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。 无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。 1
5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。 现场考核2名护士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分） 5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。 查阅相关资料，并现场考查。 无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5分；记录不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。 查阅本年度人事档案。 手术室护士与手术间之比未达到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。 查阅相关资料。 无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。 查阅近1年相关资料。 无记录，不得分；记录不完整，扣0.5分。 1


专家签名： 检查时间： 年 月 日

第六章 医院管理（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
6.1依法开展执业活动。
（5分）
6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。 1
★6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 查阅相关资料。 未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。 2
★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。 未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣1分。 2
6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（5分） 6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。 查阅评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。 未制定规划和年度工作计划，不得分；措施未落实，每项扣0.5分。 1
6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。 查阅相关资料。 未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。 1
6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。按要求使用相关财务软件，实现会计电算化。 实地考查。
信息化建设不符合标准和规范，扣1分；无医院管理信息系统、或无医院资源管理信息系统以及相关子系统、或无临床信息系统（CIS），扣0.5分；未建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台，扣1分；未实现会计电算化，扣0.5分。 2
6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。 查阅相关资料，并实地考查。 未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分。 1
6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7分） 6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 查阅相关资料。 未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。 2
6.3.2实行成本核算，降低运行成本。 查阅上年度相关资料。 未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未设置专职成本核算员，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。 查阅相关资料，并实地考查。 未建立价格公示制度，扣1分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。 1.5
6.3.4执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。 未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 查阅上年度相关资料。 无医院预算管理制度，不得分；无预算制度执行情况监管记录，扣0.3分；无预算执行情况分析报告，扣0.3分。 1
6.3.6 医院制定财务人员培养计划，按照规定设立总会计师。 查阅相关资料。 无财务人员培养计划，不得分；未按照规定设立总会计师，扣0.3分。 0.5
6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（7分） 6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、资产处置制度与措施。 查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。 未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。 查阅相关资料，抽查2种大型设备（CT、MRI、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。 未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；无大型设备单机成本核算资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。 查阅相关资料。 未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 实地考查。 急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。 2
6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 查阅评审前3年相关资料。 未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。 1
6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（6分）
6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 查阅评审前3年相关资料。 “三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，不得分。 2
6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。 查阅上年度相关资料，并实地考查。
未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分；未公开信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 查阅上年度相关资料，并实地考查。 未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣0.5分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分。 1
6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 查阅上年度相关资料。 无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 查阅评审前3年相关资料。 未制定患者满意度期测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期开展（至少每年一次），扣0.5分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。 1


专家签名： 检查时间： 年 月 日



临床类别医师考核试题
一、中医药基本知识
1.阴阳学说的基本内容：对立制约，互根互用，消长平衡，相互转化。
2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
4.五行与五脏的关系：心属火，肝属木，脾属土，肺属金，肾属水。
5.五脏是指：心、肝、脾、肺、肾。
6.六腑是指：胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。
7.奇恒之府包括：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。
8.心的主要生理功能：主血脉，主神志，在志为喜，在液为汗，在体合脉，其华在面，在窍为舌。
9.肺的主要生理功能：主气，司呼吸，主宣发和肃降，通调水道，朝百脉、主治节，在志为忧，在液为涕，在体合皮、其华在毛，在窍为鼻。
10.脾的主要生理功能：主运化，主升清，主统血，在志为思，在液为涎，在体合肌肉、主四肢，在窍为口，其华在唇。
11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在爪，在窍为目。
12.肾的主要生理功能：藏精，主生长、发育与生殖，主水，主纳气，在志为恐，在液为唾，在体为骨、主骨生髓，其华在发，在窍为耳及二阴。
13.气的生理功能：推动作用，温煦作用，防御作用，固摄作用，气化作用。
14.气、血、津液的关系：气能生血，气能行血，气能摄血，血为气之母；气能生津，气能行津，气能摂津、津能载气，津血同源。
15.气的运动形式：升、降、出、入。
16.气的分类：元气、宗气，营气，卫气。
17.六淫是指：风、寒、暑、湿、燥、火。
18.风邪的性质及致病特点：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，风性善行而数变，风为百病之长。
19.寒邪的性质及致病特点：寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，寒性收引。
20.暑邪的性质及致病特点：暑为阳邪，其性炎热，暑性升散，耗气伤津，暑多挟湿。
21.湿邪的性质及致病特点：湿性重浊，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，湿性粘滞，湿性趋下，易袭阴位。
22.燥邪的性质及致病特点：燥性干涩，易伤津液，燥易伤肺。
23.火邪的性质及致病特点：火热为阳邪，其性炎上，火易耗气伤津，火易生风动血，火易致肿疡。
24.奇经八脉是指：督脉、任脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。
25.中医“治未病”包括哪几个方面：未病先防、既病防变和瘥后防复。
答案参照《中医基础理论》，主编：印会河，上海科学技术出版社。
二、常用中药方剂药物组成及功用主治
1.四逆散：柴胡、枳实、芍药、炙甘草
功用：透邪解郁，疏肝理气。
主治：阳郁厥逆证，肝脾不和证。

2.生脉散：人参、麦冬、五味子
功用：益气生津，敛阴止汗。
主治:温热、暑热、耗气伤阴证；久咳肺虚，气阴两虚证。

3.四物汤：生地黄、川芎、当归、芍药
功用：补血活血。
主治:营血虚滞证。

4.补阳还五汤：生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花
功用：补气活血通络。
主治:中风。

5.小柴胡汤：柴胡，黄芩，人参，半夏，甘草，生姜，大枣
功用：和解少阳。
主治:伤寒少阳证，妇人热入血室。
6.血府逐瘀汤：生地黄、桃仁、红花、当归、甘草、赤芍、桔梗、枳壳、柴胡、川芎、牛膝
功用：活血祛瘀，行气止痛。
主治:胸中血瘀证。

7.六味地黄丸：熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓
功用：滋阴补肾。
主治:肾阴虚证。

8.银翘散：金银花、连翘、竹叶、荆芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗
功用：辛凉透表，清热解毒。
主治:温病初起。

9.五苓散：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝
功用：利水渗湿，温阳化气。
主治：蓄水证，水湿内停，痰饮。

10.止嗽散：桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮
功用：宣利肺气，疏风止咳。
主治：风邪犯肺证。

11.四君子汤：人参、茯苓、白术、甘草
功用：益气健脾。
主治：脾胃气虚证。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、萝卜子
功用：消食和胃。
主治：食积。


13.小承气汤：大黄，厚朴，枳实
功用：轻下热结。
主治：阳明腑实证。

14.二陈汤：陈皮、半夏、茯苓、炙甘草
功用：燥湿化痰，理气和中。
主治：湿痰咳嗽。

15.玉屏风散：生黄芪、白术、防风
功用：益气固表止汗。
主治：表虚自汗。

16.小蓟饮子：生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草
功用：凉血止血，利水通淋。
主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人参、干姜、甘草、白术
功用：温中散寒，补气健脾。
主治：脾胃虚寒证。

18.酸枣仁汤：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草
功用：养血安神，清热除烦。
主治：虚烦不眠证。

19.清胃散：生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻
功用：清胃凉血。
主治：胃火牙痛。


20.五味消毒饮：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子
功用：清热解毒，消散疔疮。
主治：疔疮初起，发热恶寒，疮形如栗，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疡疖肿，红肿热痛。
答案参照《方剂学》，主编：段富津，上海科学技术出版社。







三级中医肛肠医院评审
专 家 手 册
（2012年版）



国家中医药管理局医政司
二○一二年七月

目 录

三级中医肛肠医院评审专家组工作职责和要求………………1
评审专家组组成及任务分工……………………………………2
评审专家组预备会………………………………………………3
评审工作预备会…………………………………………………4
评审专家组工作会………………………………………………6
评审工作反馈会…………………………………………………7
评审工作日程安排………………………………………………8
三级中医肛肠医院评审工作报告提纲…………………………10
三级中医肛肠医院评审分数汇总表（中医药服务功能）……11
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）14
三级中医肛肠医院评审分数汇总表（综合服务功能）………15
三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）…23
三级中医肛肠医院评审核心指标检查记录表…………………24
三级中医肛肠医院评审检查记录表……………………………29
第一部分中医药服务功能…………………………………29
第二部分综合服务功能…………………………………136
临床类别医师考核试题………………………………………194


三级中医肛肠医院评审专家组工作职责和要求

一、评审专家组组长职责
（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医肛肠医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三）按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求
（一）熟悉《三级中医肛肠医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医肛肠医院评审专家手册》。

评审专家组组成及任务分工
专家来源 专业组 人数 任务分工
外省 管理组 2 “中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
临床科室组 2 “中医药服务功能”部分的第三章
重点专科组 2 “中医药服务功能”部分的第四章
药事组 2 “中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章
护理组 2 “中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章
本省 管理组 2 “综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章
医疗组 2 “综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）”，以及第三章的“五”
其他专业组 检验
输血 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（四）”
病理 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（三）”
医院感染 1 “综合服务功能”部分的第三章的“四（三）、（五）”
合计 18


评审专家组预备会

一、目的
评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者
无。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、时间
各评审专家组成员报到后。
六、内容
（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《三级中医肛肠医院评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。
（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。
（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。

评审工作预备会

一、目的
介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
（一）医院领导。
（二）负责协调检查日程的医院工作人员。
（三）医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、内容
（一）介绍评审组全体成员。
（二）介绍医院领导组成员。
（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。
（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。
（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。
（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。
（七）确定离开当地的时间。
六、相关的准备
（一）准备会议室。
（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。
（三）与会人员人手一份评审日程安排。
（四）确定陪同的领导和相关人员。
（五）安排用餐。
（六）将评审日程安排通知相关人员。
（七）评审组成员佩戴身份牌。














评审专家组工作会

一、目的
评审专家沟通、汇总评审工作情况。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、参加人员
评审组全体成员。
四、时间
通常安排在检查结束后。
五、内容
（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。
（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。
（三）讨论评审报告框架和主要内容。








评审工作反馈会

一、目的
由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、会议内容
（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。
（二）医院院长发表意见。

评审工作日程安排

第一天
一、上午（在会议室召开汇报会）
（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）
（一）8：30分评审汇报会准时开始。
（二）由评审专家组组长宣布：XX中医肛肠医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。
（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：
基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。
工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。
（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。
二、下午
（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。




第二天
一、上午
8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
二、下午
（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。
（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。



三级中医肛肠医院评审工作报告提纲

一、评审工作基本情况
包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。
二、工作成效
主要是在评审中发现的典型和亮点。
三、存在的主要问题
主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。
四、意见和建议
五、其他
评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。











三级中医肛肠医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、 发挥中医药特色优势的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 计
二、 队伍建设（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 计
三、临床科室建设（180分） 3.1.1 7 3.5.1 4
★3.1.2 10 3.5.2 4
3.1.3 3 3.5.3 5
3.2.1 5 3.5.4 3
3.2.2 3 3.5.5 3
3.2.3 4 3.5.6 4
3.2.4 5 3.6.1 4
3.2.5 5 3.6.2 4
3.2.6 3 3.6.3 2
★3.3.1 6 3.7 9
3.3.2 5 3.8 12
3.3.3 6 3.9.1 10
3.3.4 4 3.9.2 6
3.3.5 4 3.9.3 2
3.4.1 4 3.10.1 5
3.4.2 8 ★3.10.2 9
3.4.3 5 3.10.3 4
3.4.4 3
小 计
四、重点专科建设(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 计
五、中药药事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 计
六、中医护理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小计
七、文化建设（60分） 7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 3
7.2.1 3 7.3.4 4
7.2.2 3 7.3.5 3
7.2.3 3 7.4.1 3
7.2.4 3 ★7.4.2 20
7.3.1 6
小 计
八、“治未病”服务（40分） 8.1.1 2 8.3.2 6
8.1.2 3 8.3.3 2
8.2.1 4 8.3.4 2
8.2.2 4 8.4.1 5
8.2.3 3 8.4.2 3
8.2.4 4
8.3.1 2
小 计

组长签字： 组员签字:



检查时间： 年 月 日


三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 医院
章数 内 容 应得分 实得分
第一章 发挥中医药特色优势的措施 30分
第二章 队伍建设 95分
第三章 临床科室建设 180分
第四章 重点专科建设 105分
第五章 中药药事管理 80分
第六章 中医护理 60分
第七章 文化建设 60分
第八章 “治未病”服务 40分
合 计 650分


组长签字：


组员签字:



检查时间： 年 月 日
















三级中医肛肠医院评审分数汇总表（综合服务功能）
第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）
省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、医院设置、功能和任务（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 计
二、医院服务（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 计
三、应急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 计
四、临床医学教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 计
五、科研及其成果推广（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 计
第一章应得分 40分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日


第二章 患者安全分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日




















第三章 医疗质量分数汇总表（190分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、医院质量管理组织与制度（10分） 3.1.1 2 3.1.3 4
3.1.2 2 3.1.4 2
小 计
二、医疗技术管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 计
三、医技科室质量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 计
四、其他科室质量管理（95分）



四、其他科室质量管理（95分）

3.4.1.1.1 2 3.4.4.1.1 0.5
3.4.1.1.2 2 3.4.4.1.2 0.5
3.4.1.2.1 2 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.2 2 3.4.4.2.2 0.5
3.4.1.3.1 1 3.4.4.2.3 0.5
3.4.1.3.2 2 3.4.4.3.1 1
3.4.1.3.3 1 3.4.4.3.2 1
3.4.1.4.1 1 3.4.4.3.3 1
3.4.1.4.2 2 3.4.4.3.4 1
3.4.1.5 2 3.4.4.4.1 1
3.4.1.6.1 2 3.4.4.4.2 1
3.4.1.6.2 2 3.4.4.4.3 1
3.4.1.7.1 2 3.4.4.4.4 1
3.4.1.7.2 2 3.4.4.5.1 0.5
3.4.2.1.1 2 3.4.4.5.2 1
3.4.2.1.2 2 3.4.4.5.3 0.5
3.4.2.2.1 1.5 3.4.4.6.1 1
3.4.2.2.2 1.5 3.4.4.6.2 1
3.4.2.3 2 3.4.5.1.1 1
3.4.2.4.1 1 3.4.5.1.2 2
3.4.2.4.2 1.5 3.4.5.2 0.5
3.4.2.4.3 1.5 3.4.5.3.1 2
3.4.2.5.1 3 3.4.5.3.2 1.5
3.4.2.5.2 3 3.4.5.3.3 1
3.4.2.6 2 3.4.5.4 2
3.4.2.7 2 ★3.4.5.5.1 1
3.4.2.8 2 3.4.5.5.2 1
3.4.3.1 1 3.4.5.5.3 1
3.4.3.2.1 1 3.4.5.6.1 1
3.4.3.2.2 1.5 3.4.5.6.2 1
3.4.3.2.3 0.5 3.4.5.7.1 1
3.4.3.3.1 1 3.4.5.7.2 1
3.4.3.3.2 2 3.4.5.7.3 1
3.4.3.4 2 3.4.5.8.1 1
3.4.3.5.1 0.5 3.4.5.8.2 1
3.4.3.5.2 0.5
小 计
五、病历（案）质量管理（15）分 3.5.1 2 3.5.3.3 1
3.5.2.1 1 3.5.3.4 2
3.5.2.2 2 3.5.4.1 0.5
3.5.2.3 1 3.5.4.2 1.5
3.5.3.1 2 3.5.4.3 1
3.5.3.2 1
小 计
第三章应得分 190分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日






















第四章 药事管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
4.1.1 1 4.2.3 2
4.1.2 2 ★4.3.1 3
4.1.3 2 4.3.2 1
4.1.4 2 4.3.3 1
4.1.5 1 4.3.4 3
4.1.6 1 4.3.5 2
4.2.1 1 4.4.1 3
4.2.2 4 4.4.2 1
第四章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日



















第五章 护理质量管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
5.1.1 2 ★5.4.1 2
5.1.2 1 5.4.2 1
5.1.3 2 5.4.3 3
5.2.1 2 5.4.4 1
5.2.2 1 5.4.5 2
5.2.3 2 5.5.1 1
5.3.1 4 5.5.2 1
5.3.2 2 5.5.3 1
5.3.3 1 5.5.4 1
第五章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日




















第六章 医院管理分数汇总表（30分）

省（自治区、直辖市） 医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
6.1.1 1 6.3.6 0.5
★6.1.2 2 6.4.1 2
★6.1.3 2 6.4.2 1
6.2.1 1 6.4.3 1
6.2.2 1 ★6.4.4 2
6.2.3 2 6.4.5 1
6.2.4 1 6.5.1 2
6.3.1 2 6.5.2 1
6.3.2 1 6.5.3 1
6.3.3 1.5 6.5.4 1
6.3.4 1 6.5.5 1
6.3.5 1
第六章应得分 30分 实际得分

组长签字： 组员签字:


检查时间： 年 月 日


三级中医肛肠医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）

省（自治区、直辖市） 医院
章数 内 容 应得分 实得分
第一章 基本要求和医院服务 40分
第二章 患者安全 30分
第三章 医疗质量 190分
第四章 药事管理 30分
第五章 护理质量管理 30分
第六章 医院管理 30分
合 计 350分


组长签字：


组员签字:






检查时间： 年 月 日

三级中医肛肠医院评审核心指标检查记录表

省（区、市） 医院 评审得分： 分
说明： 关于核心指标的判定
核心指标的评分按照评审标准实施细则中“评分细则”的要求进行打分，而核心指标符合要求与否的判定按照评审核心指标的要求进行判定。举例说明如下：如中医药服务功能部分核心指标2.1.1中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%，按照评分细则进行打分时按照要求“每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。”分值为7分，扣完为止。但判定是否通过时，则按照核心指标判定的要求“中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5.0个百分点。”
综合服务功能部分核心指标判定：只有当出现评分细则中不得分的情况时才认为不符合要求，而不是得分为0就判定为不符合。举例说明如下：如指标2.2.1“建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。”只有是“未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分”的情况下，才判定为该项指标不合格，而如果是记录不完整，扣掉了3分，该项得分为0分，则不能判定为不合格。

第一部分“中医药服务功能”核心指标检查情况记录表

指 标 编 号 检 查 记 录
一、发挥中医药特色优势的措施 1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势相关指标：
[1]有 [2]无
二、队伍建设 2.1.1 2012年度情况：
执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师占执业医师比例 %
2011年度情况：
执业医师数(含执业助理医师) 人
二、队伍建设 2.1.1 中医类别执业医师数(含执业助理医师) 人
中医类别执业医师占执业医师比例 %
2012年度比2011年度增长百分点： 个
三、临床科室建设 3.1.2 医院命名符合规定：[1]是 [2]否
临床科室名称是否使用以下命名：
1、神经科（中心） [1]是 [2]否
2、神经内科（中心） [1]是 [2]否
3、消化科（中心） [1]是 [2]否
4、风湿免疫科 （中心）[1]是 [2]否
5、免疫科（中心） [1]是 [2]否
6、泌尿科（中心） [1]是 [2]否
3.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个临床科室的4个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。
3.10.2 2011年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数 张
中药饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数 %
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数 %
2010年度情况
门诊处方总数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数 张
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数 %
三、临床科室建设 3.10.2 2011年度比2010年度中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数增长百分点 个
四、重点专科建设 4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。所抽查的2个重点专科4个病种中，符合要求的、完善的中医诊疗方案数量 个。
4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的4份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历 份。
五、中药药事管理 5.3.1 建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。[1]是 [2]否
六、中医护理 6.1.5 积极开展中医护理技术操作，每个科室开展中医护理技术项目不少于2项。抽查的3个临床科室，每个科室开展中医护理技术项目不少于2项。 [1]是 [2]否
七、中医药文化建设 7.4.2 门诊走廊、候诊区、住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。
1、门诊走廊 [1]是 [2]否
2、候 诊 区 [1]是 [2]否
3、住院部走廊 [1]是 [2]否
4、中药候药区 [1]是 [2]否
评审该项指标得分： 分
填报要求：
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。
第一部分符合要求的核心指标数量： 个
检查组长（签名）： 组员签名：

第二部分“综合服务能力”核心指标检查情况记录表

指 标 编 号 检 查 记 录
一、基本要求和医院服务 1.2.2.1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。
[1]是 [2]否

二、患者安全 2.1.2 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
[1]是 [2]否
2.2.1 建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程
[1]是 [2]否
三、医疗质量 3.4.6.5.1 制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
[1]是 [2]否
四、药事管理 4.3.1 药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。
[1]是 [2]否
五、护理质量管理 5.4.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。
[1]是 [2]否
六、医院管理 6.1.2 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。[1]是 [2]否
6.1.3 由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 [1]是 [2]否
6.4.4 急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。
[1]是 [2]否
填报要求：
1.本表内容应与中医医院评审检查记录表内容一致。
2.评审专家组对本表内容的真实性负责。

第二部分符合要求的核心指标数量： 个

检查组长（签名）：

组员签名：








三级中医肛肠医院评审检查记录表



第一部分 中医药服务功能（650分）





第一章 发挥中医药特色优势的措施（30分）

说明：检查时限问题，如2012年进行评审，评审前三年指2009、2010、2011三年；本年度指2012年；近一年指从检查日开始往前倒推的一年。（下同）
1.1——1.2 发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1.1 医院确定发展战略情况 确定( ) 未确定 ( )
医院制定中长期发展规划情况 制定（ ）未制定（ ）
发展规划体现以中医为主方向 体现（ ）未体现（ ）
能提供原始资料（ ） 不能提供原始资料（ ）
发挥中医药特色优势措施落实情况（抽查2项）
措施1
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）
措施2
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 医院未确定发展战略或未制定中长期发展规划，或发展规划未体现以中医为主方向，不得分；不能提供原始资料，扣1.5分；发挥中医药特色优势的措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3
1.2.1 医院制定年度工作计划情况 制定（ ）未制定（ ）
年度工作计划中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施
有（ ）项共（ ）条 无（ ）
提供原始资料 能（ ） 不能（ ） 医院未制定年度工作计划,或工作计划中无具体措施，不得分；不能提供原始资料，扣1分。 2
1.2.2 工作计划中有发展中医重点专科（专病）、学科和加强中医人才培养的具体措施和明确的资金投入
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
资金投入：有（ ） 金额（ ） 无（ ） 无具体措施，每项扣1分；无资金投入，每项扣1分，措施未落实，每项扣1分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.3分）。 3
1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。
系统的调研分析 2009年 有（ ） 无（ ）
2010年 有（ ） 无（ ）
2011年 有（ ） 无（ ）
针对性措施 制订（ ） 未制订（ ）
措施1 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2 落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 未定期开展调研分析或无针对性措施，不得分；措施未落实，每项扣1.5分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3
1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片和医疗机构中药制剂处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。
定期进行考核分析 2009年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ）
2010年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ）
2011年 有（ ） 不具体（ ） 无（ ）
未定期进行考核、分析，不得分；分析不具体，扣1.5分。 3

注：中长期发展规划、年度工作计划制定情况评估应查阅原始发文等原始资料。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

1.3 发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1.3.1 发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，
制定（ ） 不完善（ ） 未制定（ ）
实施（ ） 未实施（ ）
未制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系统，分散在各种相关制度中），扣1分；已制定，未实施，扣1分。 2
★1.3.2 科室综合考核目标中中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，
有 （ ） 无（ ）
实施（ ） 未实施 （ ） 科室综合考核目标中无中医药特色优势和提高中医临床疗效指标，不得分；已建立，未实施，扣3分。 6
1.3.3 实行绩效工资管理 实行（ ） 未实行（ ）
考核结果体现在科室分配方案中 体现（ ） 未体现（ ） 未实行绩效工资管理，或考核结果未体现在科室分配方案中，不得分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

1.4 发挥中医药特色优势检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1.4.1 将对口支援、帮扶、协作工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，并有相关鼓励措施。
纳入院长目标责任制 纳入（ ） 未纳入（ ）
纳入医院年度工作计划 纳入（ ） 未纳入（ ）
确定对口支援单位 已确定（ ） 未确定（ ）
有相关鼓励措施 有（ ） 无（ ）
未纳入院长目标责任制，扣1分；未纳入医院年度工作计划，扣1分；无确定的对口支援、帮扶、协作工作单位，扣1分；无鼓励措施，扣1分。 3
1.4.2 开展中医对口支援、帮扶、协作工作
开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）
开展中医适宜技术推广工作
开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ）
开展人员交流工作
开展（ ） 工作不到位（ ） 未开展（ ） 未开展中医对口支援、帮扶、协作工作，不得分；未开展中医适宜技术推广工作，扣1.5分；未开展人员交流工作，扣1.5分，工作不到位，酌情扣分（最少每项扣0.5分）。 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第二章 队伍建设（95分）
2.1 队伍建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★2.1.1 中医类别执业医师数（含执业助理医师）（ ）人
执业医师总数（ ）人
中医类别执业医师数/执业医师总数（ ）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 7
2.1.2 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。未达标，招聘非中医类别执业医师
2009年 是（ ） 否（ ）
2010年 是（ ） 否（ ）
2011年 是（ ） 否（ ） 中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，但招聘非中医类别执业医师，不得分。 4
2.1.3 中药专业技术人员数（ ）人
药学专业技术人员数（ ）人
中药专业技术人员数/药学专业技术人员数（ ）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 5
2.1.4 护理人员总数（ ）人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数（ ）人
护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）人数/护理人员总数（ ）% 每低于标准（70%）1个百分点，扣1分。 5
2.1.5 临床科室总数（麻醉科除外）（ ）个
中医类别执业医师/执业医师总人数比例≥60%符合要求的临床科室 （ ）个
不符合要求的临床科室 （ ）个 每个临床科室不符合要求，扣1分。 7
2.1.6 医院领导班子总人数（ ）人，
其中中医药专业技术人员数（ ）人，
中医药专业技术人员占医院领导班子总人数比例为（ ）% 每低于标准（60%）10个百分点，扣1分。 3
2.1.7 院长是否经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训。 是( ) 否( )
医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责人共（ ）人
经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人
未经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训（ ）人
科主任共（ ）人
经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人
未经过中医药政策和管理知识的系统培训（ ）人 院长未经过国家中医药管理局中医药政策和管理知识的系统培训,扣2分。

其他每人不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 6
2.1.8 部门
名称 正、副职
负责人总人数 其中中医药
人员数 管理人员中中医药人员比例（％） 每低于标准（60%）5个百分点，扣1分。 4
医务
护理

科研
教学
合计
2.1.9 临床科室负责人总数（ ）人
临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数（ ）人
临床科室负责人系统接受中医药专业培训两年以上人数（ ）人
临床科室负责人具有中医类别执业医师资格人数+临床科室负责人接受中医药专业培训两年以上人数/临床科室负责人总数（ ）% 每低于标准（60%）1个百分点，扣1分。 5
2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室（口腔科、麻醉科除外） 共（ ）个，
科室负责人符合要求的科室（ ）个 不符合要求（ ）个
临床科室负责人中应有具备高级中医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师，不符合要求，每个科室扣1分。 4
注：
1.对该部分进行检查时，除查看提供的相关证明材料外，还应现场抽查部分值班人员的执业医师资格证，以验证其材料的真实性。
2.低于标准*个百分点，扣*分，举例说明如下：如中医类别执业医师占执业医师比例要求≥60%，评分细则为每低于标准1个百分点，扣1分，某医院实际检查结果为58.4%，低于标准（60%）1.6个百分点，则扣2分。（下同）
3.指标2.1.3.中药人员也包括毕业于中药专业，但职称为西药的人员。
4.指标2.1.4．护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训是指毕业于中医药院校或中医护理专业；或毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时。计算方法为：分子为毕业于中医药院校或中医护理专业的人数+毕业于西医药院校，进院三年内接受中医药知识和技能岗位培训时间≥100学时的人数，分母为护理人员总数。
5.指标2.1.6.医院领导班子是指上级主管部门任命的党政领导。中医药专业技术人员指中医类别执业医师或经过学习培训取得中医、中西医结合、中药专业学历或学位的人员。
6.指标2.1.7.检查时，不再进行访谈，查阅相关证明材料即可，对于科主任的中医药政策和管理知识的系统培训，院内组织的培训也可。
7.指标2.1.10.经过西学中培训是指临床类别执业医师经过2年以上中医药知识和技能培训，有明确的教学计划和考核标准，有学习证明。



专家签名： 检查时间： 年 月 日

2.2 队伍建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划 制定（ ）未制定（ ）
医院中长期规划中有相关内容 有（ ） 无（ ）
措施
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 无人员队伍建设规划或医院中长期规划中无相关内容，不得分；措施未落实，扣2分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 3
2.2.2 年度工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才队伍建设的相关措施，有（ ） 无（ ）
措施
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 年度工作计划中无相关措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 5
2.2.3 重点专科（专病、学科）带头人及继承人选拔与激励机制
有（ ） 无（ ）
实施（ ） 未实施（ ） 无选拔与激励机制，不得分；未组织实施，扣2分。 3
2.2.4 制定师承教育计划和具体措施。制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）
措施2
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 未制定师承教育计划和具体措施，不得分；措施未落实，扣3分，部分落实，酌情扣分（最少每项扣1分）。 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

2.3 队伍建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
2.3.1 开展医师定期考核工作。
开展（ ） 未开展（ ）

业务水平测评以中医内容为主
是（ ） 否（ ） 未定期考核，不得分；业务水平测评不以中医内容为主，扣4分。 6
2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。 开展（ ） 未开展（ ）
抽查3名住院医师的培训档案
姓名1（ ）培训情况
姓名2（ ）培训情况
姓名3（ ）培训情况 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。 4
2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训
开展（ ） 未开展（ ）
抽查3名中医药专业技术人员的培训档案
姓名1（ ）培训情况
姓名2（ ）培训情况
姓名3（ ）培训情况 未开展培训，不得分；未按计划和要求培训，每人扣2分。 5
2.3.4 每年承担省级以上中医药继续教育项目( )项
中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。
中医药专业技术人员总数（ ）人
参加中医药继续教育并获得规定学分的（ ）人
参加中医药继续教育并获得规定学分的人数/中医药专业技术人员总数（ ）% 未承担省级以上中医药继续教育项目，扣2分；中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例每低于标准5个百分点，扣1分。 4
2.3.5 开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训并考核。
开展（ ） 未开展（ ）
考核（ ） 未考核（ ）
现场考核
符合（ ）人 部分符合（ ）人 不符合（ ）人
见附表2.3.5《非中医类别执业医师考核记录表》 未开展培训，不得分；未考核，扣4分；现场考核5名非中医类别医师，不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
2.3.6 中医药专业技术人员的个人技术考评档案
建立（ ） 未建立（ ）
技术考评档案记录情况
姓名1 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）
姓名2 考评中医药内容 有（ ） 无（ ）
姓名3 考评中医药内容 有（ ） 无（ ） 未建立个人技术考评档案或考评无中医药内容，每人扣2分。 5
注：2.3.5：现场考核时从本手册后所附的《临床类别医师考核试题》中抽取题目，对5名非中医类别医师进行考核，考核情况请记录在《附表2.3.5非中医类别执业医师考核记录表》中。


附表2.3.5 非中医类别执业医师考核记录表

序号 考核人员信息 考核要点 考核记录 考核结果
1 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
2 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
3 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
4 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）
5 科室：
姓名：
职称： 中医药基本知识与技能掌握情况。 符 合（ ）
部分符合（ ）
不 符 合（ ）

专家签名______________ 检查时间： 年 月 日


第三章 临床科室建设(180分)
说明：
1.对3.1.1进行检查时，要求的6个肛肠科临床科室必须独立设置。中草药房、名医门诊、专家门诊、名中医工作室不扣分。
2.检查病历时要由专家从病案信息库中随机抽取，不得由医院提供（下同）。
3.检查评估临床科室建设部分时从抽取的两个肛肠科重点二级分科之外的其他临床科室中随机抽取2个科室。
4.对3.2、3.3.1—3.3.4和3.4项进行检查评估时，检查2个临床科室对每个科室分别打分，最后求平均分作为每项指标的实际得分。
5.对3.3.5进行检查时，由专家在全院手术病历中随机抽查。
6.对3.9.3进行检查评估时，由医院提供开设病房的临床科室名单和设立病区中医综合治疗室的科室名单及相关证明材料，并从设立病区中医综合治疗室的科室中随机抽取3个科室的病区（每个科室选择1个病区）实地考查，进行验证，。
7.医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
8.处方情况评价方法：查看评审前一年度报表，并抽查评审当月某天的处方。如该天处方比例远低于该年度的处方比例，则再抽查另外一天的处方以进一步核实。中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
9.在对临床科室进行检查时，备选科室不包括预“治未病”科（中心）和重症医学科。
10.抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。










3.1.1 临床科室建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
项目 科室名称 设置情况 项目 科室名称 设置情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
临
床
科
室 痔瘘科 有（ ）无（ ） 医
技
科
室 药学部 有（ ）无（ ） 临床科室≥6个（痔瘘科、大肠内科、大肠外科、便秘科、小儿肛肠病科、肛肠病康复科），医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、手术室、病理科、输血科或血库、营养科和相应的临床功能检查室)，每少1个科室，不得分。 7
大肠内科 有（ ）无（ ） 医学检验科 有（ ）无（ ）
大肠外科 有（ ）无（ ） 医学影像科 有（ ）无（ ）
便秘科 有（ ）无（ ） 手术室 有（ ）无（ ）
小儿肛肠病科 有（ ）无（ ） 病理科 有（ ）无（ ）
肛肠康复科 有（ ）无（ ） 输血科或血库 有（ ）无（ ）
其他（请注明）
营养科 有（ ）无（ ）
临床功能检查室 有（ ）无（ ）
专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.1.2 - 3.1.3 临床科室建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
项目 名称 是否规范 名称 是否规范 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★
3.1.2医院名称 是（ ）否（ ） 医院名称不规范，扣5分 10
★
3.1.2
临
床
科
室
名
称 是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ） 科室名称不规范，每1科室扣4分。
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
是（ ）否（ ） 是（ ）否（ ）
3.1.3医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。 不符合要求不得分 3
注： （一）中医医院命名应符合《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定。
（二）临床科室命名可采用以下方式：1．以《医疗机构诊疗科目名录》中中医专业命名，如内科、外科、妇产科、儿科、皮肤科、眼科、耳咽喉科、口腔科、肿瘤科、骨伤科、肛肠科、老年病科、针灸科、推拿科、康复科、急诊科、预防保健科或“治未病”科等。2．以中医脏腑名称命名，如心病科、肝病科、脾胃病科、肺病科、肾病科、脑病科等。3．以疾病、症状名称命名，如中风病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、风湿病科、烧伤科、疮疡科、创伤科、咳嗽科等。
（三）中医医院临床科室名称不得含有“中医”、“中西医结合”、“西医”字样，不得使用含有“疑难病”、“专治”、“专家”、“名医”“祖传”或者同类含义文字的名称以及其他宣传或者暗示诊疗效果的名称。临床科室名称不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。
（四）以“中心”、“国医堂”等作为临床科室名称的，应具有一定的规模和社会影响，并应由省级中医药管理部门核准。
（五）3.1.3.按照文件汇编中“国家中医药管理局办公室关于清理“全国示范中医医院”等称号的通知”要求进行检查。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.2 临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.2.1 门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
门诊、病房设置与设施每个区域不符合要求，扣3分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣1分）。 5
3.2.2 学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
学术继承人 符合（ ）不符合（ ）
护士长 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 应开展中医特色服务项目数（ ）种，实际开展（ ）种 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。 4
3.2.4 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5
3.2.5 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表1》 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。

专家签名： 检查时间： 年 月 日








中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求

一、妇科：至少应开展10项中医特色服务项目，如中药外敷、灌肠、熏洗、针灸、推拿、局部用药、耳穴、刮痧、穴位贴敷、拔罐、中药超声导入、音疗、熏蒸、穴位注射、砭石、钩活术、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。
二、儿科：至少应开展9项中医特色服务项目，如雾化吸入、针灸、推拿、刮痧、拔罐、穴位贴敷、耳压、熏洗、外敷、中药灌肠、平衡针、浅针、热敏灸、雷火灸等。
三、皮肤科：至少应开展8项中医特色服务项目，如湿敷、清创、药膜、穴位贴敷、面膜、拔罐、针灸、熏洗、钩活术、蜂疗、火针、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、放血、薰药、鲜药外治、临方调配等。
四、眼科：至少应开展15项中医特色服务项目，如点眼法、滴眼法、涂眼法、浸眼法、洗眼法、熏眼法、敷眼法、钩割法、熨烙法、眼部注射法、针灸、耳压、离子导入、穴位贴敷、局部按摩、雷火灸等。
五、耳鼻咽喉科：至少应开展17项中医特色服务项目，如清创、吹药、中药滴剂、中药灌洗、中药含漱、中药离子导入、中药外敷、中药雾化吸入、针灸、放血、穴位注射、穴位贴敷、耳压、烙治、割治、啄治、按摩导引、钩活术、平衡针、穴位埋线、浅针、火针、蜂疗、雷火灸等。
六、肿瘤科：至少应开展6项中医特色服务项目，如中药内服、外治、注射，针灸，穴位埋线，康复养生等。
七、骨伤科：至少应开展6项中医特色服务项目，如中医手法整复骨折及外固定、牵引、手法、中药、功能康复、针刀、铍针、带刃针、钩活术、松解疏通术、理疗等。
八、肛肠科：至少应开展10项中医特色服务项目，如针灸、中药熏洗、敷药、塞药、中药灌肠、结扎、枯痔、药物注射、切开、挂线、挑治、穴位注射和钩活术、热敏灸、火针、穴位埋线等。
九、针灸科：至少应开展9项中医特色服务项目，如针法(包括毫针、三棱针、皮肤针等)，灸法，耳针、头皮针、腕踝针、拔火罐法(包括留罐、闪罐、走罐等)，及电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射、平衡针、腹针、芒针、火针、浅针、皮内针、金针、铍针、针刀、微针疗法、热敏灸、雷火灸、穴位埋线、蜂疗、割治等。
十、推拿科：至少应开展7项中医特色服务项目，如推拿手法、膏摩、中药、穴位敷贴、湿热敷、理疗、练功、中药熏洗、拔罐、针灸、刮痧、穴位注射、浮针、浅针、穴位埋线、铍针、滞针、锋钩针、针刀等。
十一、急诊科：至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、擦浴、刮痧、拔罐、头针、平衡针等。
十二、肺病科：至少应8项中医特色服务项目，如中药外敷、针刺、灸疗、拔罐、熏蒸、中药泡洗、中药超声导入、穴位贴敷等。
十三、脾胃病科：至少应开展7项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、穴位贴敷、拔罐、足浴、穴位注射、穴位埋线、平衡针、火针、腹针、热敏灸、雷火灸等。
十四、脑病科：至少应开展8项中医特色服务项目，如中药内服、外治、穴位注射，针灸、火罐、理疗、中药外治疗法、养生康复等。
十五、心血管病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如针灸、拔罐、中药熏洗、中药灌肠、养生保健。
十六、血液病科：至少应开展4项中医特色服务项目，如针灸、火罐、理疗和中药外治疗法等。
十七、肾病科：至少应开展6项中医特色服务项目，如针灸、穴位贴敷、中药熏洗、中药肠道灌洗、中药离子导入、穴位注射等。
十八、内分泌病科：至少应开展8项中医特色服务项目，如针灸、耳穴埋豆、贴敷、推拿、足底按压、穴位注射、药浴、理疗等。
十九、风湿病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如中药熏洗、湿敷、贴敷、针灸、理疗等。
二十、老年病科：至少应开展8项中医特色服务项目，如中药外敷、中药灌肠、针灸、耳穴治疗、足浴、穴位贴敷、脐疗、拔罐、穴位注射、穴位埋线、砭石等。
二十一、神志病科：至少应开展8项中医特色服务项目，如中药治疗、针灸、点穴、按摩、贴敷、足浴、气功和太极拳等。
二十二、肝病科：至少应开展5项中医特色服务项目，如中药灌肠、熏洗、穴位贴敷、针灸、推拿等。
二十三、外科：至少应开展18项中医特色服务项目，如贴敷、箍围、切开、引流（药捻、扩创、导管等）、结扎、垫棉、熏洗、溻渍、灌注、灌肠、挂线、拖线、蚕食、缠缚、涂擦、针灸、耳穴、穴位贴敷及外用中药临方调配等。
二十四、感染性疾病科：至少应开展7项中医特色服务项目，如针灸、火罐、穴位贴敷、刮痧、穴位注射、雾化吸入、脐疗等。


附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表
省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标3.2.4 上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）
序号 科室 病历号 辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 诊疗缺陷
1 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
2 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
3 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
4 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
5 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
指标3.2.5 开展病例讨论
科室 病历号 讨论记录 中医内容 备注
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.2 临床科室建设检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.2.1 门诊设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
病房设置、设施与相关要求符合情况
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ）
门诊、病房设置与设施每个区域不符合要求，扣3分；部分符合，酌情扣分（每个区域最少扣1分）。 5
3.2.2 学术带头人或学科带头人符合相关要求
符合（ ）不符合（ ）
科主任 符合（ ）不符合（ ）
学术继承人 符合（ ）不符合（ ）
护士长 符合（ ）不符合（ ） 每1人不符合要求，扣 1分。 3
3.2.3 应开展中医特色服务项目数（ ）种，实际开展（ ）种 开展中医特色服务项目的数量未达到要求，每少1项，扣0.5分。 4
3.2.4 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表》 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣0.5分；对下级医师的诊疗缺陷未及时纠正，每份病历扣0.5分。 5
3.2.5 详见附表3.2.4-3.2.5《临床科室病历检查操作表》 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每1例扣1分。 5
3.2.6 三级医师的专科继续教育情况，查阅相关材料并见3.3.2《临床科室中医类别执业医师访谈记录表》。 未按要求开展继续教育，每人扣1分。 3
注：
1．3.2.3每个科室应开展中医特色服务项目数的要求参见《中医医院各科室应开展中医特色服务项目要求》（附后）。当证明材料不能证明是否开展了特色服务项目时，专家应从医院提供的名单中随机抽查2—3项进行验证。



专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.2.4—3.2.5 临床科室病历检查操作表
省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标3.2.4 上级医师指导下级医师（讲解记录及缺陷纠正）
序号 科室 病历号 辨证分析 治法处方讲解 用药讲解 诊疗缺陷
1 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
2 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
3 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
4 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
5 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
指标3.2.5 开展病例讨论
科室 病历号 讨论记录 中医内容 备注
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）
有（ ） 无（ ） 有（ ） 无（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日 
专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.3 临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★3.3.1
常见病及中医优势病种中医诊疗方案
名称1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名称2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
无中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣3分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 6
中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体现本科临床实际和特色
名称1执行（ ） 未执行（ ） 体现（ ） 未体现（ ）
名称2执行（ ） 未执行（ ）体现（ ） 未体现（ ）
4 未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣1分。
3.3.2 访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 5
3.3.3 执行本科诊疗方案情况
病历号1（ ）执行（）部分执行（）未执行（）
病历号2（ ）执行（）部分执行（）未执行（）
未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 1分）。 6
3.3.4 中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。 4
病种1 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 优 化（ ）未优化（ ）
符 合（ ）不符合（ ）
病种2 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 优 化（ ）未优化（ ）
符 合（ ）不符合（ ）
3.3.5 手术科室制定至少2个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 方案名称：
1.
2.
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分； 4
手术病例中应用 见附表3.3.5手术病历检查记录表
注：1.指标3.3和3.4.，如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3.选择运行病历2份，检查诊疗方案执行情况。
4.手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表
省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：

职务：科室负责人
职称：医师 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）
2 姓名：

职称： 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.3 临床科室建设检查记录表（诊疗方案及应用）
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★3.3.1
常见病及中医优势病种中医诊疗方案
名称1（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
名称2（ ） 要素完善（ ） 不全（ ）
无制定中医诊疗方案，不得分；每少一个病种诊疗方案，扣3分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 6
中医诊疗方案执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，并体现本科临床实际和特色
名称1执行（ ） 未执行（ ） 体现（ ） 未体现（ ）
名称2执行（ ） 未执行（ ）体现（ ） 未体现（ ）
未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；未体现本科临床实际和特色，每个病种扣1分。
3.3.2 访谈记录详见附表3.3.2《临床科室中医医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣3分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。 5
3.3.3 执行本科诊疗方案情况
病历号1（ ）执行（）部分执行（）未执行（）
病历号2（ ）执行（）部分执行（）未执行（）
未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣 1分）。 6
3.3.4 中医优势病种年度疗效分析、总结及评估情况 未对中医优势病种的疗效与特色进行定期分析、总结和评估，每个病种扣1分;总结、分析、评估不到位，酌情扣分；未对诊疗方案进行优化，每个病种扣1分；优化不符合要求，酌情扣分。 4
病种1 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 优化（ ）未优化（ ）
符合（ ）不符合（ ）
病种2 定 期（）
不定期（） 到 位（ ）
不到位（ ） 优化（ ）未优化（ ）
符合（ ）不符合（ ）
3.3.5 手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 方案名称：
1.
2.
未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分； 4
手术病例中应用 见附表3.3.5手术病历检查记录表
注：1.指标3.3和3.4.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.中医诊疗方案优化是指对诊疗方案进行更新和修订。
3.选择运行病历2份，检查诊疗方案执行情况。
4. 手术科室围手术期中医诊疗方案可与常见病及中医优势病种中医诊疗方案统一为一个，也可单独制定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.2 临床科室中医类别执业医师访谈记录表
省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：

职务：科室负责人
职称：医师 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）
2 姓名：

职称： 抽查一个优势病种的中医诊疗方案的掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
专科继续教育情况(指标3.2.6) 达 标（ ）
未达标（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.3.5 手术病历检查表
省（自治区、直辖市） 医院
序号 病历号 姓 名 病名/手术名称 采用围手术期中医诊疗方案 备注
1 是（ ）否（ ）
2 是（ ）否（ ）
3 是（ ）否（ ）
4 是（ ）否（ ）
5 是（ ）否（ ）
6 是（ ）否（ ）
合计 应用的病历数 未用的病历数
注：抽查6份手术病历包含2个常见病种。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.4.1 实施临床路径名称：
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 4
3.4.2 科室负责人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治医师： 掌握（ ）不全面（ ）
住院医师： 掌握（ ）不全面（ ） 科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣4分；其他医师未掌握，扣2分；掌握不全面，每人最少扣0.5分。 8
3.4.3 病历号1
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号2
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号3
路径表单：有（ ），无（ ） 无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径方案，每份病历扣1分。 5
病历号1
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号2
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号3
方案执行：是（ ），否（ ）
3.4.4 临床路径分析：有（ ），无（ ）
改进路径标准：有（ ），无（ ） 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.4 临床科室中医临床路径实施情况检查表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.4.1 实施临床路径名称：
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室常见病种中医临床路径实施方案，不得分。 4
3.4.2 科室负责人： 掌握（ ）不全面（ ）
主治医师： 掌握（ ）不全面（ ）
住院医师： 掌握（ ）不全面（ ） 科室负责人未掌握本科常见病临床路径实施方案，扣4分；其他医师未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人最少扣0.5分。 8
3.4.3 病历号1
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号2
路径表单：有（ ），无（ ）
病历号3
路径表单：有（ ），无（ ） 无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径方案，每份病历扣1分。

5
病历号1
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号2
方案执行：是（ ），否（ ）
病历号3
方案执行：是（ ），否（ ）
3.4.4 临床路径分析：有（ ），无（ ）
改进路径标准：有（ ），无（ ） 未对临床路径的实施情况定期检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.5 临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.5.1 详见附表3.5-3.6《临床科室病历检查操作表》
四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 4
3.5.2 首次病程记录体现理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 4
3.5.3 病程记录体现理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5
3.5.4 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 3
3.5.5 详见附表3.5.5《门诊中药饮片处方检查记录表》 处方格式及书写不符合要求，每张处方扣0.5分。 3
3.5.6
详见附表3.5.6《电子病历检查记录表》 未实施中医电子病历，不得分；电子病历系统不符合要求，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分；电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。 4
注：3.5.6.电子病历检查时，如是计算机打印的文档，不算是电子病历。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5—3.6 临床科室病历检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
序号 科室 病历号 指标3.5.1 指标3.5.2 指标3.5.3 指标3.5.4 指标3.6.1
入院记录
四诊资料 首次病程
理法方药 病程记录
体现理法方药 中医方药
记录格式 辨证使用
中成药(含注射剂)
1 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
2 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
3 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
4 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
5 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
6 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
7 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
8 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
9 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）
10 完整（ ） 不完整（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 一致（ ） 不一致（ ） 符合（ ） 不符合（ ） 有（ ） 无（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5.5 门诊中药饮片处方检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
序号 患者姓名 指标3.5.5（0.2分／张）
处方格式、书写 扣分原因 序号 患者姓名 指标3.5.5（0.2分／张）
处方格式、书写 扣分原因
1 符合（ ）不符合（ ） 11 符合（ ）不符合（ ）
2 符合（ ）不符合（ ） 12 符合（ ）不符合（ ）
3 符合（ ）不符合（ ） 13 符合（ ）不符合（ ）
4 符合（ ）不符合（ ） 14 符合（ ）不符合（ ）
5 符合（ ）不符合（ ） 15 符合（ ）不符合（ ）
6 符合（ ）不符合（ ） 16 符合（ ）不符合（ ）
7 符合（ ）不符合（ ） 17 符合（ ）不符合（ ）
8 符合（ ）不符合（ ） 18 符合（ ）不符合（ ）
9 符合（ ）不符合（ ） 19 符合（ ）不符合（ ）
10 符合（ ）不符合（ ） 20 符合（ ）不符合（ ）
注：对照《中药处方格式及书写规范》进行检查，发现一处不符合要求，每张处方即扣0.2分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.5.6 电子病历检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
序号 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1 实施电子病历：是（ ） 否（ ）
电子病历管理部门：有（ ） 无（ ）
配备专职人员：是（ ） 否（ ） 未实施中医电子病历，不得分；无电子病历管理部门，扣2分；未配备专职人员扣2分； 5
2 电子病历系统符合《关于转发电子病历系统功能规范（试行）的通知》相关要求
符合（ ） 部分符合（ ） 不符合（ ） 电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。
3 电子病历内容符合要求
电子病历1：符合（ ） 不符合（ ）
电子病历2：符合（ ） 不符合（ ）
电子病历3：符合（ ） 不符合（ ） 电子病历内容不符合要求，每份病历扣1分。

注：实地考察并抽查3份住院电子病历。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.6 临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.6.1 辨证使用中成药详见附表3.5—3.6《临床科室病历检查操作表》 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4
3.6.2 门诊用药配伍、联合用药
合理（ ）张 不合理（ ）张
详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》 无病名诊断、证候诊断，有不合理用药（不合理配伍，不符合联合用药原则），每张处方（每份病历）扣0.2分。 4
3.6.3 门诊中成药用法用量
正确（ ）张 不正确（ ）张
详见附表3.6.2—3.6.3《门诊中成药处方检查记录表》 用法、剂量错误，每张处方（每份病历）扣0.1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.6.2—3.6.3 门诊中成药处方检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
序号 患者姓名 指标3.6.2
（0.2分／张） 指标3.6.3（0.1分／张） 序号 患者姓名 指标3.6.2
（0.2分／张） 指标3.6.3（0.1分／张）
用药配伍 联合用药 药物用法用量 用药配伍 联合用药 药物用法用量
1 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 11 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
2 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 12 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
3 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 13 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
4 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 14 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
5 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 15 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
6 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 16 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
7 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 17 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
8 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 18 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
9 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 19 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）
10 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ） 20 合 理（ ）
不合理（ ） 符 合（ ）
不符合（ ） 正 确（ ）
不正确（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.7—3.8 临床科室建设检查记录表

_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.7 详见附表3.7《临床科室中医类别医师考核记录表》 科室负责人或学科带头人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分；其他医师未掌握，每人每项扣2分。 9
3.8 详见附表3.8《中医诊疗设备配备情况检查记录表》 中医诊疗设备配置未达6类，每少一类，扣2分；未达15种，每少一种，扣1分；设备未使用，每种扣2分。 12
注：
1.对3.7.检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。
2. 3.8.中医诊疗设备种类按文件汇编中中医诊疗设备评估选型推荐品目(2011版第一批)的大类计算，包括诊断类、针疗类、灸疗类、中药外治类、推拿类、牵引类、中医光疗类、中医电疗类、中医超声治疗类、中医磁疗类、中医热疗类和中医其他类。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.7 临床科室中医类别医师考核记录表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 考核人员信息 考核要点 考核记录 扣分方法 分值 实得分 访谈结论
1 姓名：

职务：学科带头人或科室负责人
职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分； 8 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 其他医师未掌握，每人每项扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.7 临床科室中医类别医师考核记录表

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 考核人员信息 考核要点 考核记录 扣分方法 分值 实得分 访谈结论
1 姓名：

职务：学科带头人或科室负责人
职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 学科带头人或科室负责人未掌握诊断或鉴别诊断、中医诊疗技术、方剂，每项扣3分； 8 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
2 姓名：


职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 其他医师未掌握，每人每项扣2分。 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
3 姓名：


职称： 诊断、鉴别诊断、中医诊疗技术操作情况（抽查一项） 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
本科常用方剂掌握情况 掌 握（ ）
掌握不全面（ ）
未 掌 握（ ）
注：检查医生掌握技术情况时，可是本科常用的，也可是中医基本技能。检查医生掌握方剂情况时，如抽查的科室为妇科等26个有建设与管理指南的临床科室，则从《指南》附录方剂目录中抽查，如是其他科室，可从医院制定的方剂目录中抽或由专家确定。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表3.8 中医诊疗设备检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
序号 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
1 配备中医诊疗设备数量（ ）类，（ ）种。 中医诊疗设备配置未达6类，每少一类，扣2分；未达15种，每少一种，扣1分 12
2 科室 抽 查 设 备 名 称 使 用 情 况 抽查3种设备使用情况（分属于3个科室，每个科室抽1种）。设备未使用，每种扣2分



注： 1. 中医诊疗设备（含民族医诊疗设备）是指在诊疗活动中，在中医理论指导下应用的仪器、设备、器具、材料及其他物品（包括所需软件）。检查时可参考中医诊疗设备评估选型推荐品目，与目录中的设备功能相同即可，设备的生产厂商无须一致。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.9 临床科室建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.9.1 开展中医诊疗技术项目（ ）项 每少1项，扣0.5分。 10
3.9.2 科室数（ ）个，设立中医综合治疗室的科室（ ）个
( )%
1、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ）
2、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ）
3、名称： 综合治疗室（ ）中医综合治疗区（ ） 抽查三个病区，未设立中医综合治疗室，每个病区扣3分；门诊未设立中医综合治疗区，扣3分。 6
3.9.3 至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务，为病人提供全面、全程、全方位的服务。
试点病种：
试点科室： 未开展试点，不得分。 2
注：1.指标3.9.1中医诊疗技术项目按照三级中医医院评审工作文件汇编中《中医医疗技术目录》进行检查计算，不按照服务价格收费项目计算。
2.指标3.9.2 中医综合治疗室应能开展中医非药物疗法，配备中医诊疗设备等。如科室门诊和病房共用一个中医综合治疗室，也可算设立。
3.指标3.9.3多专业一体化针疗服务指医院要针对选择的病种，整合医院的相关资源，包括人员、设备等，使病人从入院到出院在一个科室就得到全面的综合性的诊疗服务。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

3.10 临床科室建设检查记录表
_____ 省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
3.10.1 医疗机构中药制剂≥5种
有（ ）无（ ） 数量（ ）种
已生产（ ）种 未生产（ ）种 无医疗机构中药制剂，不得分；制剂每少1种，扣1分；有制剂但未生产，每种扣0.5分（最多扣3分） 5
★3.10.2
门诊处方总数（ ）张
饮片、中成药、医院制剂处方数（ ）张
饮片、中成药、医院制剂处方数/门诊处方总数（ ）%
饮片和医疗机构中药制剂处方数（ ）张
饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊处方总数（ ）% 门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%，中药饮片和医疗机构中药制剂处方占门诊处方总数≥40%。每低于标准1个百分点，扣1分 9
3.10.3 中药饮片和医疗机构中药制剂处方数（ ）张
门诊人次 （ ）人次
中药饮片和医疗机构中药制剂处方数/门诊人次（ ）% 中药饮片和医疗机构中药制剂处方数占门诊人次的比例≥60%，每低于标准1个百分点，扣0.5分 4
注: 1．医疗机构中药制剂是指经药监部门批准的医疗机构中药制剂。
2．中成药和西药在一张处方中的按中药处方计算，计算时应分别计入中药处方数和处方总数。
3. 处方情况评价方法：查看当年某月份报表，并抽查其中一天的处方。如该天处方比例远低于该月份的处方比例，则再抽查另外一天的以进一步核实。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第四章 重点专科建设（105分）
4.1 重点专科建设检查记录表
说明：
1. 重点专科为肛肠科的二级分科。检查组从医院提供的肛肠科的二级分科名单中随机抽取2个二级分科进行检查评估。
2.专科床位数≥70%是指肛肠专科床位占医院总床位≥70%。
3.抽查病历，不特指的，运行病历和归档病历均可。
4.除评价指标4.1.1、4.1.2之外，对每家医院的2个骨伤科二级分科分别打分，最后求平均分作为该部分每项指标的实际得分。


_______省（自治区、直辖市）__________医院
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.1.1 国家级中医重点专科（专病）（ ）个
至少有1个国家级中医重点专科（专病），不达标，不得分。 4
4.1.2 肛肠专科床位数（ ）张
医院床位总数（ ）张
专科床位数总数/医院床位( )% 专科床位总数＜70%，每低3%，扣1分。 3
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.1.3－4.1.9 重点专科建设检查记录表

_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（1）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.1.3 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备，满足（ ）、不满足（ ）
中医诊疗设备：配备（ ）；未配备（ ） 未按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备专科中医诊疗设备，不得分，诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中医类别执业医师比例（ ）%
专科带头人在省级以上学术团体任职：
中医类别执业医师占执业医师的比例低于70%，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨证论治准确性：
病历1 准确（ ）不准确（ ）
病历2 准确（ ）不准确（ ）
病历3 准确（ ）不准确（ ）
病历4 准确（ ）不准确（ ）
病历5 准确（ ）不准确（ ）
病历6 准确（ ）不准确（ ）
病历7 准确（ ）不准确（ ）
病历8 准确（ ）不准确（ ）
病历9 准确（ ）不准确（ ）
病历10 准确（ ）不准确（ ） 辨证论治不准确，每份扣2分。 5
4.1.6 中医治疗率（ ）%
优势病种住院中医治疗率：
优势病种1 （ ）%
优势病种2 （ ）%
中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。 2
4.1.7 科研成果在临床诊疗中应用( )，未应用（ ） 无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。 2
4.1.8 门诊量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）%
出院人数
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）% 门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.2 重点专科建设检查记录表（一）
_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（1）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.2.1 制定重点专科建设发展规划
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重点专科工作计划：
2009年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 优势病种: 确定（ ）未确定（ ）
优势病种1 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
优势病种2 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究课题注重解决优势病种中医治疗难点
优势病种1 是（ ） 否（ ）
优势病种2 是（ ） 否（ ）
研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。 3
注：4.2.4具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.3 重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本专科常见病和优势病种中医诊疗方案,将检查结果填写在附表4.3.1《重点专科中医诊疗方案评价表》。 无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 6
4.3.2 访谈记录详见附表4.3.2《重点专科中医类别执业医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）每份病历扣1分。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价。详见附表4.3.4《重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表》 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1,5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。 5
4.3.5 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。详见附表4.3.5《重点病种难点分析检查表》 未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。 5
注：1.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.4.3.5中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表（一）
省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
优势病种 是否执行国家中医药局印发的诊疗方案 是否反映本专科特色 基本要素 合计
得分
中西医病名 诊断 中医综合治疗 难点分析 疗效评价

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
注：无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：
职务：科室负责人
职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 病名 是否进行评价 年度评价分析 分析、总结、评价是否到位 评价是否客观 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
注：未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.5 重点病种难点分析检查记录表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
序号 病名 开展中医难点分析 难点分析符合要求 提出解决难点的思路与措施 扣分 备注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
注：未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.4 中医临床路径应用情况检查记录表（一）


省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.4.1 实施临床路径病种名称
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。 2
4.4.2 科室负责人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中应用：
病历1 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历2 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历3 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ） 未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。

3
4.4.4 临床路径分析 有（ ）无（ ）
改进实施方案 有（ ）无（ ） 未对临床路径的实施情况检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日


4.5 名老中医学术经验继承情况检查记录表（一）
省（自治区、直辖市） 医院 科室（1）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.5.1 开展名老中医学术经验继承工作：
开展（ ） 未开展（ ）
本专科学术经验继承工作计划和措施：
有（ ） 无（ ）
学术继承人： 明确（ ） 未明确（ ） 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。 2
4.5.2 专科学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟师记录、论文等工作材料：
有（ ）无（ ） 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中医临床经验应用证据：有（ ）无（ ）
病历1 体现（ ）未体现（ ）
病历2 体现（ ）未体现（ ） 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 3
4.5.4 开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用：
开展（ ）未开展（ ）
应用（ ）未应用（ ） 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。 2
4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理：
开展（ ）未开展（ ） 未开展收集与整理工作，不得分。 1
注：对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

4.6 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表（一）
_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（1）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.6.1 开展专科技术及特色疗法（ ）项
诊疗技术1： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术2： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术3： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ） 专科技术及特色疗法少于3项，每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。 3
4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法：
医师1： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ）
医师2： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种数（ ）种 少于3个品种，每少一个品种，扣1分。 3
4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施
制定（ ）未制定（ ）
实施（ ）未实施（ ） 无计划，不得分，未实施扣0.5分。 1
专家签名______________ 检查时间：____ 年____月____日

4.7 重点专科研究室与专科研究检查情况记录表（一）

省（自治区、直辖市） 医院 科室 （1）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.7.1 专科研究室：有（ ）无（ ）
研究室负责人：
确定（ ）未确定（ ）
研究队伍： 有（ ），无（ ） 无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1 分。 2
4.7.2 临床研究规划与年度计划：
有（ ）无（ ）
文献整理：有（ ）无（ ）
临床研究：有（ ）无（ ） 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向2：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向3：
结合紧密（ ）不紧密（ ） 研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。 1

专家签名______________ 检查时间：___ _ 年____月____日

4.1.3－4.1.9 重点专科建设检查记录表

_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.1.3 按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配置诊疗设备，满足（ ）、不满足（ ）
中医诊疗设备：配备（ ）；未配备（ ） 未按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备专科中医诊疗设备，不得分，诊疗设备不能满足临床工作需要，扣2分；。 3
4.1.4 中医类别执业医师比例（ ）%
专科带头人在省级以上学术团体任职：
中医类别执业医师占执业医师的比例低于70%，每低于标准5个百分点，扣1分；学术带头人专业不符合要求，扣1分。 4
4.1.5 辨证论治准确性：
病历1 准确（ ）不准确（ ）
病历2 准确（ ）不准确（ ）
病历3 准确（ ）不准确（ ）
病历4 准确（ ）不准确（ ）
病历5 准确（ ）不准确（ ）
病历6 准确（ ）不准确（ ）
病历7 准确（ ）不准确（ ）
病历8 准确（ ）不准确（ ）
病历9 准确（ ）不准确（ ）
病历10 准确（ ）不准确（ ） 辨证论治不准确，每份扣2分。 5
4.1.6 中医治疗率（ ）%
优势病种住院中医治疗率：
优势病种1 （ ）%
优势病种2 （ ）%
中医治疗率＜60%，扣1分；优势病种中医治疗率＜70%，每个病种扣1分。 2
4.1.7 科研成果在临床诊疗中应用( )，未应用（ ） 无以提高临床疗效为目标的科研成果转化，不得分。 2
4.1.8 门诊量
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）%
出院人数
2009年（ ）人次
2010年（ ）人次，较上年增长（ ）%
2011年（ ）人次，较上年增长（ ）% 门诊量未逐年增加，扣1分；出院人数未逐年增加，扣1分。 2
注：4.1.5辨证论治准确性按照首次病程记录及至少2次以上病程记录中理法方药一致性来进行评价，只要存在一次理法方药不一致，此份病历为不合格。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.2 重点专科建设检查记录表（二）
_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.2.1 制定重点专科建设发展规划
制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ） 未制定专科建设发展规划，不得分，专科建设发展规划内容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.2 制定年度重点专科工作计划：
2009年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2010年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ）
2011年 制定（ ）未制定（ ）
完整（ ）不完整（ ）
相符（ ）不相符（ ） 未制定年度工作计划，每少一年扣1分，工作计划内容不完整或与发展规划不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）。 2
4.2.3 制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在年度工作计划中）
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ）
措施2
落实（ ）部分落实（ ）未落实（ ） 未制定具体措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；部分落实，酌情扣分（最少扣0.5分）。 3
4.2.4 优势病种: 确定（ ）未确定（ ）
优势病种1 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
优势病种2 居收治病种（ ）位
优势明显（ ）不明显（ ）
未确定优势病种，不得分；确定的优势病种达不到收治病种前列，每个病种扣1分；确定的病种中医药特色优势不明显，疗效不突出，酌情扣分（最少扣0.5分，最多扣1分）。 3
4.2.5 研究课题注重解决优势病种中医治疗难点
优势病种1 是（ ） 否（ ）
优势病种2 是（ ） 否（ ）
研究课题未注重解决优势病种中医治疗难点，每个病种扣1分。 3
注：4.2.4具有明显的中医药特色优势是指以中医药治疗为主或在中医理论指导下辨证论治。
专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.3 重点专科中医诊疗方案检查情况记录表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★4.3.1 在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，制定本专科常见病和优势病种种中医诊疗方案,将检查结果填写在附表4.3.1《重点专科中医诊疗方案评价表》中。 无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。 6
4.3.2 访谈记录详见附表4.3.2《重点专科中医类别执业医师访谈记录表》 科室负责人未掌握本科优势病种诊疗方案，扣4分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣1分）。 6
★4.3.3 诊疗方案在临床中得到应用
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ）
病历号：（ ）
执行（ ）部分执行（ ）未执行（ ） 未执行本科诊疗方案，每份病历扣3分；部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣1分）。 6
4.3.4 定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价。详见附表4.3.4《重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表》 未对诊疗方案实施情况和中医临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。 5
4.3.5 分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。详见附表4.3.5《重点病种难点分析检查表》 未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。 5
注：1.如果抽查到的科室为国家中医药管理局印发的诊疗方案未覆盖到的科室，检查诊疗方案时可以按照医院自己制定的诊疗方案和临床路径进行检查，但必须符合国家中医药局对诊疗方案制定的要求和思路。
2.4.3.5中医治疗难点是指临床上影响中医临床疗效的实际问题，并且通过中医治疗方法的改进有解决的可能。

专家签名______________ 检查时间： 年 月 日

附表4.3.1 重点专科中医诊疗方案评价记录表（二）
省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
优势病种 是否执行国家中医药局印发的诊疗方案 是否反映本专科特色 基本要素 合计
得分
中西医病名 诊断 中医综合
治疗 难点分析 疗效评价

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）

是（ ）否（ ） 反映（ ）
反映不充分（ ）
未反映（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ） 有（ ）无（ ）
注：无中医诊疗方案，不得分；低于2个病种诊疗方案，每少一个病种，扣3分；未执行国家中医药管理局印发的诊疗方案，每个病种扣2分；中医诊疗方案未反映本专科特色，每个病种扣1分；反映不充分，酌情扣分（每个病种最少扣0.5分）；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分。

专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表4.3.2 重点专科中医类别执业医师访谈记录表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 访谈人员信息 访谈要点 访谈记录 访谈结论
1 姓名：
职务：科室负责人
职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
2
姓名：

职称： 请简要介绍一下**病种诊疗方案的主要内容？疗效怎样？临床治疗的难点问题是什么？解决难点问题的思路与措施是什么？（选择一个病种进行提问） 掌 握（ ）
掌握不全面( )
未 掌 握（ ）
注：现场访谈2名中医类别执业医师（含科室负责人1名），每人访谈1个优势病种，共访谈2个病种。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.4 重点专科诊疗方案的疗效评价总结检查表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 病名 是否进行评价 年度评价分析 分析、总结、评价是否到位 评价是否客观 扣分
1 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
2 是（ ）
否（ ） 2009年度有（ ）
无（ ）
2010年度有（ ）
无（ ）
2011年度有（ ）
无（ ） 2009年度 到位（ ）
不到位（ ）
2010年度 到位（ ）
不到位（ ）
2011年度 到位（ ）
不到位（ ） 2009年度 客观（ ）
不客观（ ）
2010年度 客观（ ）
不客观（ ）
2011年度 客观（ ）
不客观（ ）
注：未对中医治疗方法的临床疗效进行评价，每个病种扣3分；未定期评价，每个病种扣1.5分；分析、总结、评价不到位，每个病种扣1分；中医疗效评价不客观，每个病种扣1分。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

附表 4.3.5 重点病种难点分析检查记录表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
序号 病名 开展中医难点分析 难点分析符合要求 提出解决难点的思路与措施 扣分 备注
1 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
2 是（ ）
否（ ） 符合 （ ）
不符合（ ） 是（ ） 否（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
符合要求（ ） 不符合要求（ ）
注：未开展难点分析工作，每个病种扣3分；难点分析不符合要求，每个病种扣1分；未提出解决难点的思路和措施，每个病种扣1分；思路和措施不符合要求，每个病种扣1分。


专家签名______________ 检查时间： 年____月____日

4.4 中医临床路径应用情况检查记录表（二）

省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.4.1 实施临床路径病种名称
实施方案：有（ ），无（ ） 未制定本科室中医临床路径实施方案，不得分。 2
4.4.2 科室负责人 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
主治医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ）
住院医师 掌握（ ）不全面（ ）未掌握（ ） 科室负责人未掌握本科常见病中医临床路径，扣3分；其他医师未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。 5
4.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中应用：
病历1 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历2 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ）
病历3 执行（ ）未执行（ ）
路径表单：有（ ）无（ ） 未执行临床路径和诊疗方案，每份病历扣1.5分；无临床路径表单，每份病历扣1分。

3
4.4.4 临床路径分析 有（ ）无（ ）
改进实施方案 有（ ）无（ ） 未对临床路径的实施情况检查分析，不得分；未提出改进措施，扣1分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日


4.5 名老中医学术经验继承情况检查记录表（二）
省（自治区、直辖市） 医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.5.1 开展名老中医学术经验继承工作：
开展（ ） 未开展（ ）
本专科学术经验继承工作计划和措施：
有（ ） 无（ ）
学术继承人： 明确（ ） 未明确（ ） 未开展名老中医学术经验继承工作，不得分；无工作计划和措施，扣1分；学术继承人不明确，扣1分。 2
4.5.2 专科学术继承人掌握本专科名老中医学术经验情况：
掌握（ ）掌握不全面（ ） 未掌握（ ）
提供跟师记录、论文等工作材料：
有（ ）无（ ） 学术继承人未掌握本专科名老中医学术经验，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟师记录、论文等相关学术继承工作材料，扣2分。 3
4.5.3 提供老中医临床经验应用证据：有（ ）无（ ）
病历1 体现（ ）未体现（ ）
病历2 体现（ ）未体现（ ） 不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。 3
4.5.4 开展本专科领域文献记载的中医诊疗方法挖掘、整理与应用：
开展（ ）未开展（ ）
应用（ ）未应用（ ） 未开展挖掘、整理工作，不得分；未将其中有效的中医诊疗方法应用于临床，扣1分。 2
4.5.5 对民间具有价值的方药及特色疗法、诊疗经验和方法进行收集、整理：
开展（ ）未开展（ ） 未开展收集与整理工作，不得分。 1
注：对重点专科学术继承人进行访谈时，原则上选择非科室负责人（学术带头人）的学术继承人进行访谈，如无其它继承人，则可访谈科室负责人（学术带头人）。 专家签名： 检查时间： 年 月 日

4.6 重点专科专科诊疗技术及特色疗法、专科中药制剂使用情况检查记录表（二）
_______省（自治区、直辖市）__________医院 科室（2）
指标 检查情况 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.6.1 开展专科技术及特色疗法（ ）项
诊疗技术1： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术2： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ）
诊疗技术3： ；
操作规范 具体（ ）不具体（ ）
临床应用 应用（ ）未应用（ ） 专科技术及特色疗法少于3项，每少一项，扣1分；操作规范不具体，每项扣0.5分；未在临床应用，每项扣1分。 3
4.6.2 医师熟练掌握本专科技术及特色疗法：
医师1： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ）
医师2： 职称：
考核结果：合格（ ）不合格（ ） 考核不合格，每人扣2分。 4
4.6.3 临床应用的专科中药制剂品种数（ ）种 少于3个品种，每少一个品种，扣1分。 3
4.6.4 制定专科中药制剂研究计划并实施
制定（ ）未制定（ ）
实施（ ）未实施（ ） 无计划，不得分，未实施扣0.5分。 1
专家签名______________ 检查时间：____ 年____月____日

4.7 重点专科研究室与专科研究检查情况记录表（二）
省（自治区、直辖市） 医院 科室 （2）
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
4.7.1 专科研究室：有（ ）无（ ）
研究室负责人：
确定（ ）未确定（ ）
研究队伍： 有（ ），无（ ） 无研究室，不得分；负责人不明确，扣1分；无专兼职研究队伍，扣1 分。 2
4.7.2 临床研究规划与年度计划：
有（ ）无（ ）
文献整理：有（ ）无（ ）
临床研究：有（ ）无（ ） 无规划与年度计划，不得分；未开展相关文献整理与临床研究工作，扣1分。 2
4.7.3 研究方向1：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向2：
结合紧密（ ）不紧密（ ）
研究方向3：
结合紧密（ ）不紧密（ ） 研究方向与难点问题和提高中医临床疗效结合不紧密，扣0.5分；研究方向不稳定，扣0.5分。 1

专家签名______________ 检查时间：___ _ 年____月____日

第五章 中药药事管理（80分）
5.1 中药药事管理检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检查记录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.1 对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药的落实情况。
落实（ ），未落实（ ）
次数（ ） 未定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，不得分；每年少于2次，扣1分。 2

专家签名______________ 检查时间：__ __年____月____日




5.2 中药房设置检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.2.1 中药饮片库房 有（ ） 无（ ）
中药饮片调剂室 有（ ） 无（ ）
中成药库房 有（ ） 无（ ）
中成药调剂室 有（ ） 无（ ）
周 转 库 有（ ） 无（ ）
中药煎药室 有（ ） 无（ ） 每少1个部门（组），扣0.5分。 3
5.2.2 中药房远离各种污染源 是（ ） 否（ ）
中药房通风设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房除尘设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房防积水设施 完善（ ） 不完善（ ）
中药房消防设施 完善（ ） 不完善（ ） 中药房离各种污染源较近，扣0.5 分；缺少有效的通风设施，扣0.5分；缺少除尘设施，扣0.5分；缺少消防设施，扣0.5 分。 2
5.2.3 中药饮片调剂室面积（ ）平方米
中成药调剂室面积（ ）平方米
中成药房面积与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ）
中药饮片调剂室面积与医院规模和业务需求相适应 是（ ） 否（ ） 中药饮片调剂室面积低于80平方米，扣2分；中成药调剂室面积低于40平方米，扣2分；中成药、中药饮片调剂室面积与医院的规模和业务需求不相适应，每项扣1分。 5
5.2.4 中药房设备（器具）与医院规模和业务需求相适应
是（ ） 否（ ） 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分。 2
5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务需求相适应。
是（ ） 否（ ） 与医院的规模和业务需求不相适应，酌情扣分 1
5.2.6 中药房主任任职资格 符合（ ）
不符合（ ）
中药房副主任任职资格 符合（ ）
不符合（ ） 中药房主任或副主任中，应有副主任中药师以上专业技术职务任职资格。
不符合要求，不得分。 2
5.2.7 中药饮片质量验收负责人资格
符合（ ） 不符合（ ）
中药饮片调剂复核人员资格
符合（ ） 不符合（ ）
小包装饮片的复核人员资格
符合（ ） 不符合（ ）
煎药室负责人资格
符合（ ） 不符合（ ）
煎药人员资格
符合（ ） 不符合（ ） 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。
中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。
煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格。
煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。
不符合要求每人扣1分。 5
5.2.8 以中药内容为主的在职教育培训制度及培训计划
有（ ） 无（ ）
实施情况 落实（ ） 未落实（ ） 无培训制度和培训计划，不得分；有培训计划，未实施，扣 1 分。 2
注：1.医院未设中药饮片库房的，应有具备资质的供应商提供饮片储存服务，并签订质量保证协议。周转库和库房可合并设置，但应满足工作需要。
2.中成药房和西药房可以设在一起，但应分区域，面积符合规定，并满足医院临床需要。
3.考察中成药调剂室、中药饮片调剂室面积是否与医院的规模和业务需求相适应，可参考病人取药等候时间是否过长，调配是否及时，每日调配工作量是否过大等来进行判定。
4.中药房的设备（器具）包括中药储存设备（器具）、中药饮片调剂设备（器具）、中成药调剂设备（器具）、中药煎煮设备（器具）、临方炮制设备（器具）。
5.煎药人员经培训取得相应资格是指经过中医药管理部门、学术团体或医院等部门培训后取得相应资格。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

5.3—5.4 中药饮片调剂及小包装使用检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★5.3.1 中药饮片采购制度 有（ ） 不完善（ ） 无（ ）
采购程序 完善（ ） 不完善（ ）
供应方资质 合 格（ ） 不合格（ ）
有无伪、劣药品及明令禁止购销的产品 有（ ） 无（ ）
评估记录 完整（ ） 不完整 （ ） 无中药饮片采购制度或供应商资质不符合要求或有伪、劣药品及明令禁止购销的产品，不得分；采购制度或采购程序不完善，扣1分。评估记录不完整，扣1分 3
5.3.2 中药饮片验收管理制度
有（ ） 不完善（ ） 无（ ）
进货质量验收记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 无制度或无记录，不得分；制度不完善，记录不完整，扣1分 3
5.3.3 中药饮片变质、霉变、生虫、串药等现象
有（ ） 无（ ）
中药饮片储存管理规范或制度 有（ ） 无（ ）
保证中药饮片质量的设施条件 完善（ ） 不完善（ ）
养护记录 完整（ ） 不完整（ ） 中药饮片有变质、霉变、生虫、串药等现象或储存无管理规范、制度，不得分；设施条件不完善，扣1分。养护记录不完整，扣1分。 3
5.3.4 特殊管理药品的管理：
实行双人双锁管理 实行（ ） 未实行（ ）
账物相符情况 相符（ ） 不相符（ ）
处方调剂不符合规定张数 （ ）张 未实行双人双锁，扣1分；账物不符，扣1分；抽查10张含毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片处方，调剂不符合规定，每张扣0.2分。 2
5.3.5 中药饮片调剂制度 有（ ） 无（ ）
中药饮片调剂操作规范 有（ ） 无（ ）
中药饮片处方（ ）张
有复核签字（ ）张 无复核签字（ ）张
调剂后中药饮片中重量误差不符合要求（ ）剂 无饮片调剂制度或操作规范，不得分；未按规定审核或无复核签字，每张处方扣0.5分（最多扣2分）；重量误差不符合要求，每剂扣0.5分（最多扣2分）。 5
5.3.6 受患者委托、按医师处方（一人一方）应用中药传统工艺（膏方、散剂等）进行加工等服务的能力。
具备( ) 不具备（ ） 设备不齐全，不具备能力，不得分。 2
5.4 小包装中药饮片品种 （ ）种
小包装中药饮片处方数（ ） 张
门诊中药饮片处方总数（ ）张
小包装中药饮片处方数占门诊中药处方总数（ ）% 小包装中药饮片少于200种，不得分；有小包装中药饮片，但小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片处方总数（不含代煎处方数和中药配方颗粒处方数）的比例＜20%，每降低5个百分点，扣1.5分。 7


专家签名： 检查时间： 年 月 日

5.5—5.7 煎药室及中药饮片调剂给付检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.5.1 煎药室工作制度及相关设备标准化操作程序 有（ ）无（ ）
煎药的质量控制、监测工作 到位（ ） 不到位（ ） 无工作制度和相关设备的标准化操作程序或未开展质量控制、监测工作，不得分；质量控制、监测工作不到位，酌情扣分（最少扣1 分，最多扣3 分）。 4
5.5.2 煎药室布局合理 是（ ）否（ ）
煎药室流程合理 是（ ）否（ ）
设施设备和辅助用具的配备 完善（ ）不完善（ ） 布局不合理，扣0.5分；流程不合理，扣0.5分；设施设备和辅助用具配备不完善，扣0.5分。 2
5.5.3 煎药室清洁规程 有（ ） 无（ ）
煎药室定期消毒记录 完整（）不完整（）无（）
煎药室每日清洁记录
完整（ ） 不完整（ ） 无（ ） 未定期消毒、无清洁规程或无每日清洁记录，不得分；消毒记录和每日清洁记录不完整，每项扣1分。 3
5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应
是（ ） 否（ ） 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）不相适应，酌情扣分 1
5.5.5 煎药操作记录 完整（ ）不完整（ ）
待煎药物浸泡时间不少于30分钟 符合（ ）不符合（ ）
每剂药一般煎煮2次 符合（ ）不符合（ ）
煎煮时间根据方剂功能和药物功效确定 符合（ ）不符合（ ）
先煎、后下等特殊要求按要求或医嘱操作 符合（ ）不符合（ ） 无操作记录，不得分；记录不完整，扣1分；煎药操作方法每1处不符合要求，扣0.5分。 3
5.5.6 提供急煎服务
能（ ） 不能（ ）
急煎服务在2小时内完成
能（ ） 不能（ ） 不能提供急煎服务或急煎不能在2小时内完成，不得分。 2
5.6 中药饮片调剂给付不符合相关规定的有（ ）种 中药饮片调剂给付不符合规定，每1种扣0.5分。 3
5.7.1 制剂配制记录 完善（ ） 不完善（ ）
委托加工符合规定情况 符合（ ） 不符合（ ） 无制剂配制记录或未经批准委托加工或委托加工批件不符合规定，不得分；配制记录不完善，扣 1 分。 2
5.7.2 中药制剂调剂使用符合相关规定情况 符合（ ） 不符合（ ） 中药制剂在医疗机构之间的调剂使用不符合规定，不得分。 1
注：1.质量控制、监测工作是指药剂科负责人应当定期（每季度至少一次）对煎药工作质量进行评估、检查，征求医护人员和住院病人意见，并建立质量控制、监测档案。
2.布局合理是指煎药室的房屋和面积应当根据本医疗机构的规模和煎药量合理配置。工作区和生活区应当分开，工作区内应当设有储藏（药）、前处理、煎煮、清洗等功能区域。
3.2009年4月份之后购买的煎药机必须达到二煎、先煎后下等要求。
4.如医院无医疗机构之间的中药制剂调剂使用，5.7.2的分数调至5.7.1，5.7.1评分细则中“配制记录不完善，扣1分”改为“扣2分”。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

5.8 临床药学建设与管理检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
5.8.1 临床药师数量 （ ）人
中药咨询窗口或工作台 有（ ） 无（ ）
咨询记录 有（ ） 无（ ） 临床药师数量配备不足，每少1人，扣1分；无中药咨询窗口或工作台，扣1分；无咨询记录，扣1分。 2
5.8.2 中药安全性监测管理制度和药品不良反应事件报告制度
有（ ） 无（ ）
药品不良反应事件报告记录
有（ ） 无（ ）
按规定报告中药不良反应 符合（ ）例 不符合（ ）例 无制度或无中药不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分。 3
5.8.3 开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代等行为
开展（ ） 未开展（ ）
评价结果 公布（ ） 未公布（ ） 未开展评价工作，不得分；评价内容不完善，扣2分；评价结果未公布，扣1分。 3
5.8.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育情况
开展（ ） 未开展（ ） 未开展宣传与教育，不得分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日



第六章 中医护理（60分）
6.1.1—6.1.3 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.1.1 贯彻落实《指南（试行）》的计划和措施（体现在医院年度工作计划中） 有（ ） 无（ ） 无相关计划和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2
措施 1
落实 ( ) 未落实（ ）
措施 2
落实 ( ) 未落实（ ）
6.1.2 护理管理部门的职能 明确（ ） 不明确（ ）
主管院长职责 明确（ ） 不明确（ ）
护理部主任（总护士长）职责 明确（ ） 不明确（ ）
科护士长职责 明确（ ） 不明确（ ）
护士长职责 明确（ ） 不明确（ ） 护理管理部门的职能不明确，扣 1分；主管院长、护理部主任、科护士长、护士长的职责不明确，每人扣 0.5 分。 2
6.1.3 病房护理人员总数（ ），医院开放床位数（ ）
病房护理人员总数与医院实际开放床位数的比例为( ： )
抽查病区：
在岗护士人数（ ），实际开放床位数（ ） 比例 （ ）
近3个月护理人员排班表与人员名单符合（ ） 不符合（ ） 病房护理人员总数与医院实际开放床位数或病区在岗护士人数与实际开放床位数的比例不符合要求，不得分。 4

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.1.4 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.1.4 制定护理人员中医培训计划并落实
中医培训计划 制定（ ）未制定（ ）
体现中医药内容 体现（ ）未体现（ ）
计划落实情况 落实（ ）未落实（ ）
原始资料记录 全面（ ）不全面（ ） 无计划或计划中未体现中医药内容，不得分；计划未落实或原始资料记录不全面，每份技术档案扣0.5分；培训内容与学时不符合要求，每份技术档案扣 0.5分。 3
中级职称护理人员技术档案 3份 姓 名 培训内容与学时符合要求
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
初级职称护理人员技术档案 3份 培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）
培训内容 符合（ ）不符合（ ）
学时 符合（ ）不符合（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.1.5—6.1.6 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
★6.1.5 中医护理技术和操作 开展（ ） 未开展（ ）
抽查科室1：
中医护理技术项目①
中医护理技术项目②
抽查科室2：
中医护理技术项目①
中医护理技术项目②
抽查科室3：
中医护理技术项目①
中医护理技术项目② 未开展中医护理技术操作，不得分；每个科室开展中医护理技术项目少于2项，每科扣1 分。 3
6.1.6 中医特色护理质量评价工作
开展（ ） 未开展（ ）
记录全面（ ） 不全面（ ） 未开展，不得分；记录不全面扣 1分。 2
注：6.1.6中医特色护理质量评价检查可参考《中医医院中医护理工作指南》要求，评价内容包括（一）涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。（二）护理工作核心制度的落实。（三）中医专科专病的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面的护理实施情况。（四）中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。（五）护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。
专家签名： 检查时间： 年 月 日
6.1.7—6.1.8 中医护理检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.1.7 中医特色的护理查房、护理会诊及护理病例讨论制度
有（ ） 无（ ）
中医特色
体现（ ） 未体现（ ）
记录
完整（ ） 不完整（ ） 无制度，不得分；未体现中医特色，扣1分；记录不完整，扣1分。 2
6.1.8 医务、药剂、后勤支持开展中医护理工作的会议
记录
有（ ） 无（ ）
协调机制
落实到位（ ） 不到位（ ） 无会议记录，不得分；协调机制落实不到位，扣1分。 2

注：6.1.8护理部有与相关科室的协调会议记录，协调问题是否得到解决，措施是否落实作为考核内容。


专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.2.1—6.2.2 中医护理工作检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.2.1 专科(专病)的中医护理常规不少于3个 中医护理常规少于3个，每个病区扣3分；未组织实施，每个病种扣1分。 6
病区1 中医护理常规（ ）个 实施（ ）个
病区2 中医护理常规（ ）个 实施（ ）个
病区3 中医护理常规（ ）个 实施（ ）个
6.2.2 病区1
专科中医特色护理 开展 （ ） 未开展（ ）
康复和健康指导 提供（ ） 未提供（ ） 未开展专科中医特色护理，每个病区扣4分；未提供具有中医药特色的康复和健康指导，每个病区扣2分。 8
病区2
专科中医特色护理 开展 （ ） 未开展（ ）
康复和健康指导 提供（ ） 未提供（ ）
注：护士掌握本科常见病中医护理常规，按照本院实施的中医护理常规进行考核。但中医护理常规的制定应在《中医护理常规 技术操作规程》基础上制定，并体现本院和本科的实际情况和特色。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

6.2.3 中医护理工作检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.2.3 “入院评估”等资料中，体现辨证施护内容 抽查3份相关记录，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份记录扣2 分。 6
记录1：相关记录体现辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）
记录2：相关记录体现辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）
记录3：相关记录体现辨证施护内容 体现（ ） 未体现（ ）

专家签名： 检查时间： 年 月 日








6.3.1—6.3.3 中医护理工作检查记录表

省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规
护士长___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ）
护士 ___________ 掌握（ ）掌握不全面（ ）未掌握（ ） 护士长未掌握扣3分，护士未掌握扣2分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分，最多扣 2分）。 5
6.3.2 中医护理基本操作考核（详见附表6.3.2《中医护理技术操作考核表》）
护士长___________ 得分：
护士 ___________ 得分： 按照护理操作百分制打分表进行打分，每项操作得分85—90分，每人扣1分；80—85分，每人扣3分；低于80分，每人扣5分。 10
6.3.3 护士能提供具有中医药 特色的康复和健康指导。
护士1___________ 提供（ ） 未提供（ ）
内容完整（ ） 不完整（ ）
护士2___________ 提供（ ） 未提供（ ）
内容完整（ ） 不完整（ ） 未提供不得分，内容不完整，酌情扣分（最少扣 0.5 分，最多扣 2分）。 5
注：1对护士中医护理基本操作进行考核时，从附表6.3.2列出的耳针(耳穴埋豆)、艾条灸、拔火罐、穴位按摩、刮痧、湿敷、涂药、熏洗等常用中医护理操作技术中选择。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目一）
耳针法（耳穴埋豆）操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整齐。
操
作
前
准
备 护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25

洗手，戴口罩 2
物品 治疗盘，针盒，皮肤消毒液，棉球，探棒，棉签，镊子，胶布，弯盘。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理。 6
操
作
流
程 定穴 术者一手持耳轮后上方。 5 35

另一手持探棒由上而下在选区内找敏感点。 5
皮肤
消毒 再次核对穴位后，用皮肤消毒液擦拭(其范围视耳廓大小而定)。
3
行针 选针后符合进针、行针方法（埋豆方法正确）。 15
观察 患者有否晕针、疼痛等不适情况。 2
起针 符合起针要求（留针处有感染时及时处理）。 5

操
作
后
整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15

清理用物，归还原处，洗手；
针具处理符合要求。 5
评价 选穴准确、操作熟练、局部严格消毒、体位合理、患者感觉、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作熟练，轻巧；选穴正确，运用针刺手法正确。 5
15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日
 
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目二）
艾条灸法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整齐。 5
操
作
前
准
备 护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25

洗手，戴口罩。 2
物品 治疗盘，艾条，火柴，弯盘，小口瓶，必要时备浴巾，屏风。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核对；明确腧穴部位及施灸方法。 5 35
施灸 点燃艾条，灸法正确。 10
艾条与皮肤距离符合要求。 2
及时除掉艾灰。 5
艾条灸至局部皮肤稍起红晕，施灸时间合理。 5
观察 观察局部皮肤及病情，询问患者有无不适。 5
灸毕 灸后艾条彻底熄灭，清洁局部皮肤。 3

操
作
后
整理 整理床单位，合理安排体位 3 15


清理用物，归还原处，洗手。
艾条处理符合要求。 5
评价 施灸部位准确、操作熟练、皮肤情况、患者感觉、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作熟练，轻巧；运用灸法正确。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100
注：1. 艾条灸方法常用者有温和灸、雀啄灸、回旋灸三种。2．若有艾灸火脱落烧伤皮肤，烧坏衣被均为不合格。

专家签名： 检查时间： 年 月 日
附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目三）
拔火罐法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整齐。 5
操
作
前
准
备
护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治疗盘，95％酒精棉球，血管钳，火罐，火柴，小口瓶。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露施灸部位，保暖。 6
操
作
流
程
定位 再次核对；检查罐口有无损坏。 5 35
拔罐 酒精棉球干湿适当。 5
点燃的明火后在罐内中下段环绕，未烧罐口 5
准确扣在已经选定的部位，罐内形成负压，吸附力强，安全熄火，点燃的明火稳妥、迅速的投入小口瓶。 10
观察 随时检查火罐吸附情况，局部皮肤红紫的程度，皮肤有无烫伤或小水泡；留罐时间l0分钟，询问患者的感觉。 5
起罐 起罐方法正确。 5
操
作
后 整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15
清理用物，归还原处，洗手。
火罐处理符合要求。 5
评价 拔罐部位准确、操作熟练、皮肤情况、局部皮肤吸附力、患者感觉、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作熟练；拔罐部位方法正确，手法稳、准、快。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100
注：若有皮肤烫伤，衣裤等被烧坏均为不合格。
专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目四）
穴位按摩法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整洁。 5
操
作
前
准
备 护 士 遵照医嘱要求， 对患者评估正确，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
指甲符合要求。 6

患 者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露按摩部位；保暖。 6
操
作
流
程 定 位 再次核对；准确选择腧穴部位及推拿手法。 10 35
手 法 根据手法要求和腧穴部位的不同，正确运用。 10
用力均匀，禁用暴力，推拿时间合理。 10
观 察 随时询问对手法反应，及时调整或停止操作。 5
操
作
后 整 理 整理床单位，合理安排体位 3 15
清理用物，归还原处，洗手 3
评 价 取穴准确、所选穴位与手法、患者感受及目标达到的程度。 7
记 录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，运用手法正确，用力均匀。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100
注：若损伤皮肤，扣20分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日


附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目五）
刮痧法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整洁。 5
操
作
前
准
备
护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治疗盘，刮具(如牛角刮板等)，治疗碗内盛少量清水。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核对；明确刮治部位。 5 35


手法 刮治手法，运用正确。 10
刮治方向符合要求。 5
刮至局部皮肤出现发红或红紫色痧点，
刮治时间合理。 5
观察 观察局部皮肤及病情变化，询问患者有无不适。 5
刮毕 清洁局部皮肤，保暖。 5
操
作
后 整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15


清理用物，归还原处，洗手。 5
评价 刮法部位准确、操作熟练、刮出痧点、皮肤情况、患者感受、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，运用刮法正确，用力均匀。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100
注：刮破皮肤，扣20分。

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目六）
湿敷法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整洁。 5
操
作
前
准
备 护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 2 25
洗手，戴口罩。 5
物品 治疗盘，药液及容器，敷布，镊子，弯盘，橡胶单，中单。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。 6
操
作
流
程 湿敷 再次核对湿敷部位。 5 35
药液温度适宜。 5
敷料大小合适。 3
湿敷时间、部位正确。 5
未沾湿患者衣裤、床单。 2
观察 观察局部皮肤反应。 5
敷布的湿度适当。 5
湿敷部位频频淋湿。 5

操
作
后
整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15
清理用物，归还原处，洗手。 5
评价 湿敷部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。 5

记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，轻巧。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日

附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目七）
涂药法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
衣帽整齐。 5
操
作
准
备 护士 洗手，戴口罩。 2 25
遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5
物品 治疗盘，弯盘，药物，棉签，镊子，棉球，纱布，胶布，绷带。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露湿敷部位；保暖。 6
操
作
流
程
清洁
皮肤 执行无菌操作，取镊子、清洗方法正确。 8 35
揭去原来敷料，方法正确。 5
用盐水棉球擦去原药迹。 4
观察伤口情况。 2
准备
药物 核对再次核对涂药部位。 4
将药物摇匀(水剂)或调匀(膏药)。 5
涂药 涂药正确，薄厚均匀不污染衣物。 5
包扎松紧适宜、美观。 2
操
作
后
整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15

清理用物，归还原处，洗手。 5
评价 涂药方法、部位的准确，皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，动作轻巧。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日


附表6.3.2 中医护理技术操作考核表（项目八）
熏洗法操作评分标准
医院名称 科室 姓名
项 目 要 求 应得分 扣分 得分 说明
素质要求 仪表大方，举止端庄，态度和蔼。 5 10
服装、鞋帽整洁。 5
操
作
前
准
备 护士 遵照医嘱要求，对患者评估正确，全面。 5 25
洗手，戴口罩。 2
物品 治疗盘，药液，盛放药液容器，水温计等。 6
患者 核对姓名、诊断、介绍并解释，患者理解与配合。 6
体位舒适合理，暴露刮痧部位；保暖。 6
操
作
流
程 定位 再次核对；确定熏洗部位及手法。 5 35
手法 熏洗方法，运用、正确。 10
药液温度适宜。 5
药液量适宜。 2
药液未沾湿患者衣裤、被单；熏洗时间适宜。 5
观察 观察药液温度及病情变化，询问患者有无不适。 5
熏毕 清洁局部皮肤、擦干。 3
操
作
后 整理 整理床单位，合理安排体位。 3 15

清理用物，归还原处，洗手。 5
评价 熏洗部位准确、皮肤清洁情况、患者感受、目标达到的程度。 5
记录 按要求记录及签名。 2
技能熟练 操作正确、熟练，轻巧。 5 15
理论提问 回答全面、正确。 10
合 计 100

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第七章 文化建设（60分）
7.1 文化建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
7.1.1 贯彻落实《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》、《中医医院中医药文化建设指南》文件的相关会议记录
有（ ） 无（ ） 无相关会议记录，不得分。 3
7.1.2 制定医院中医药文化建设实施方案并组织实施。
实施方案 有（ ） 无（ ）
措施1
落实（ ） 未落实（ ）
措施2
落实（ ） 未落实（ ） 未制定实施方案，不得分；措施未落实，每项扣1.5分。 3


专家签名： 检查时间： 年 月 日


7.2 文化建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
7.2.1 医院宗旨
有（ ） 无（ ）
体现中医药文化的价值观
充分（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ） 无医院宗旨或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。 3
7.2.2 发展战略
有（ ） 无（ ）
体现发展中医药事业，提供中医药服务的总体定位
充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ） 无发展战略或未体现，不得分；体现不充分,扣1.5分。 3
7.2.3 院歌 有（ ） 征集或制定过程中（ ） 无（ ）
体现中医医院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ） 无院歌或未体现，不得分；正在征集或制定过程中，扣2分；体现不充分，扣1.5分。 3
7.2.4 院训
有（ ） 无（ ）
体现中医医院的宗旨
充分（ ） 不充分（ ） 未体现（ ） 无院训或未体现，不得分；体现不充分，扣1.5分。 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

7.3 文化建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
7.3.1 现场考核3名医师诊疗行为
医师1 ___ __ 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ）
医师2__ __ __ 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ）
医师3 _ __ ___ 规范（ ）不规范 （ ） 体现（ ） 未体现（ ） 诊疗行为不规范，每人扣2分；诊疗行为未体现中医药理论和技术方法的运用，每人扣2分。 6
7.3.2 现场考核3名员工言语仪表
员工1___ ___ 规范（ ）不规范 （ ）
医师2 规范（ ）不规范 （ ）
医师3 规范（ ）不规范 （ ） 医院员工言语仪表不规范，每人扣1分 3
7.3.3 体现中医药文化的特定礼仪 有（ ） 无（ ） 无特定礼仪，不得分。 3
7.3.4 制定体现中医医院特点的规章制度
制定（ ）未制定（ ）
《员工手册》体现中医医院特点 体现（ ）未体现（ ）
培训 开展（ ）未开展（ ） 未制定相关规章制度和《员工手册》，不得分；有规章制度或《员工手册》，扣3分；未体现中医医院特点，扣3分；未开展培训，扣2分。 4
7.3.5 编写体现中国传统文化核心价值观念的读本
读本 编写（ ） 未编写（ ）
培训 开展（ ） 未开展（ ） 未编写读本，不得分；未开展培训，扣1.5分。 3

专家签名： 检查时间： 年 月 日

7.4 文化建设检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
7.4.1 庭院建设体现中医药文化
体现（ ） 体现不充分（ ） 未体现（ ） 庭院建设未体现中医药文化，不得分；体现不充分，扣2分。 3
★7.4.2 门诊走廊：
中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）
中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）
候诊区
中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）
中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）
住院部走廊
中医药知识 宣传（ ） 未宣传（ ）
中医病名或术语 使用（ ） 未使用（ ）
本科室特色 结合（ ） 未结合（ ）
中药候药区
中医药知识 宣传（ ） 不充分（ ） 未宣传（ ）
门诊走廊、候诊区和住院部走廊未宣传中医药知识，每个区域扣5分；未使用中医病名或中医术语，每个区域扣3分；未与科室特色相结合，每科扣2分；中药侯药区未宣传中医药相关知识，扣5分；宣传不充分，扣3分。 20


专家签名： 检查时间： 年 月 日



第八章 “治未病”服务（40分）
8.1—8.2 “治未病”服务检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
8.1.1 医院的中长期发展规划和年度工作计划中发展“治未病”服务的内容
有（ ）无（ ）
发展目标
明确（ ） 不明确（ ） 医院的中长期发展规划和年度工作计划中无发展“治未病”服务的内容，不得分；发展目标不明确，扣3分。 2
8.1.2 开展“治未病”服务的工作计划
制定（ ） 未制定（ ）
措施1
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ）
措施2
落实（ ） 部分落实（ ） 未落实（ ） 医院未制定开展“治未病”服务的工作计划，不得分；具体措施未落实，每项扣2分；部分落实，每项扣1分。 3
8.2.1 提供“治未病”服务的平台
有（ ） 无（ ）
健康状态辨识功能
具备（ ） 不具备（ ）
风险评估功能
具备（ ） 不具备（ ）
健康咨询与指导功能
具备（ ） 不具备（ ）
健康干预功能
具备（ ） 不具备（ ） 无“治未病”服务提供平台，功能不满足不得分。 4
8.2.2 配备专职医护人员人数 （ ）
其中中医类别人员数（ ） 占( )%
副主任以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师
有（ ）无（ ） 医护人员配备不足4人、或中医类别人员<70%、或无副主任专业技术职务任职资格的医师，不得分。 4
8.2.3 设备配置满足“治未病”服务需求
能（ ） 不能（ ） 设备配置不能满足“治未病”服务需要，酌情扣分。 3
8.2.4 工作制度 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
服务规范 制定（ ）不完善( )未制定（ ）
技术操作规范 制定（ ）不完善( )未制定（ ） 无工作制度，扣1分；无服务规范，扣1分；无技术操作规范，扣2分；各类制度、规范不全，每项扣0.5分。 4


专家签名： 检查时间： 年 月 日

8.3—8. 4 “治未病”服务检查记录表
省（自治区、直辖市） 医院
指标 检 查 记 录 扣分方法 分值 实得分 扣分原因
8.3.1 开展中医专科体检和评估
开展（ ） 未开展（ ）
建立健康管理数据库
建立（ ） 未建立（ ） 未开展中医体检和评估，扣1分；未建立数据库，扣1分。 2
8.3.2 制定3个以上病种高危人群“治未病”服务方案
病种1 高危人群“治未病”服务方案
病种2 高危人群“治未病”服务方案
病种3 高危人群“治未病”服务方案
未制定，不得分；每少1个服务方案，扣2分。 6
8.3.3 “治未病”干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）
提供（ ） 未提供（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未提供中医干预服务，不得分；服务不到位，扣1分。 2
8.3.4 “治未病”服务效果评估工作（如健康改善情况、服务满意度评价等的资料收集）
开展（ ） 未开展（ ）
到位（ ） 不到位（ ） 未开展效果评估工作，不得分；开展不到位，扣2分。 2
8.4.1 常用的“治未病”服务技术 开展（ ）未开展（ ）
膏方（ ）、针刺( )、灸法（ ）、火罐（ ）
推拿（ ）、帖敷（ ）、足疗（ ）、药浴（ ）
熏蒸（ ）、药膳（ ）、刮痧（ ）、其它请注明（ ） 未开展，不得分；<5项，每少一项，扣1分。 5
8.4.2 技术规范
技术1____________ 规范( ) 不规范( )
技术2___________ 规范( ) 不规范( )
技术3____________ 规范( ) 不规范( )
技术4_____________ 规范( ) 不规范( )
技术5______________ 规范( ) 不规范( ) 每项技术应用不规范，扣1分。 3


专家签名： 检查时间： 年 月 日





三级中医肛肠医院评审检查记录表



第二部分 综合服务功能（350分）

第一章 基本要求和医院服务（40分）
一、医院设置、功能和任务（5分）
省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（3分） 1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 查阅相关资料。
未体现公益性，不得分。 1
1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的社会公益项目。 未参加并完成各级卫生、中医药行政管理部门指定的各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目及边远地区医疗服务援助项目，或未开展、举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）等，不得分。 1
1.1.1.3承担政府分配的指令性任务，，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 无制度，扣0.3分；项目培养资料（包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等）不完整，扣0.4分；无保障措施，扣0.3分。 1
1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥300张。（2分） 查阅相关资料。 不符合要求，不得分。 2

专家签名： 检查时间： 年 月 日

二、医院服务（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。（8分） 1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。 查阅相关资料，并实地考查。 诊疗环境不符合要求，每项扣0.3分；无保护患者隐私的管理措施，扣0.5分。
2
1.2.1.2开展预约诊疗服务，逐步提高患者预约就诊比例；支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务；完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准；为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展预约诊疗服务，无支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的措施，未建立预约转诊服务，每项扣0.5分；无患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，扣0.5分；无急诊患者收入院制度与流程，扣0.5分；未及时抢救危重患者并办理入院手续，扣0.5分。 3
1.2.1.3医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。 实地考查。 秩序混乱，每处扣0.5分。 2
1.2.1.4评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。 查阅相关资料。 未呈下降趋势，扣1分。 1
1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。
（3分） ★1.2.2.1加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。 查阅相关资料，并实地考查。
无检诊、分诊制度，或首诊负责制未落实，或急危重症患者未得到及时救治，不得分。 1
1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。 未建立“绿色通道”，扣0.5分；未建立重点病种服务流程与规范，扣0.5分；无急危重症优先诊治的相关规定，扣0.5分。 1
1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程。 查阅相关资料。 未建立协调机制，扣0.5分；无妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程，扣0.5分。 1
1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理。（2分） 1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。 查阅相关资料，并实地考查。 未公开医疗价格收费标准，扣0.2分；未公开基本医疗保障支付项目，扣0.3分。 0.5
1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。 查阅相关资料。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.3分。
0.5
1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。 查阅相关资料，并实地考查。 未实行“首诉负责制”，扣0.5分；无专门部门，扣0.5分；未公布投诉地点及方式，扣0.3分；无处理患者投诉记录，扣0.3分。 1
1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。（1.5分） 实地考查。 不能提供相关服务，每项扣0.5分。 1.5
1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。（0.5分） 查阅相关资料，并实地考查。 无相关计划和具体措施，或无禁止吸烟的醒目标识，不得分。 0.5

专家签名： 检查时间： 年 月 日

















三、应急管理（8分）

省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.3.1根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。（1分） 查阅相关资料。 无专门部门负责传染病管理工作，扣0.3分；未定期监督检查、总结分析，扣0.5分；门诊、住院诊疗信息登记不完整，扣0.2分。 1
1.3.2遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。（2分） 1.3.2.1医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。 查阅相关资料。 应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务不明确，扣0.5分；参与突发事件医疗救援和突发公共卫生事件防控工作的资料不完整，扣0.5分。 1
1.3.2.2有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程。医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 查阅相关资料，并访谈3名员工（含主管职能部门负责人、科室负责人和总值班各1人）。 无主管职能部门负责应急管理工作，扣0.2分；医院总值班无明确职责和流程，扣0.3分；无各部门、各科室负责人具体职责与任务，扣0.2分；不知晓相关流程或职责，每人扣0.3分。 1
1.3.3加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（2分） 1.3.3.1有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。 查阅相关资料。 无应急工作领导小组，不得分；院长不是第一责任人，扣0.3分。 0.5
1.3.3.2有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。 无协调机制、部门和人员，每项扣0.2分。 0.5
1.3.3.3有应急队伍，人员构成合理，职责明确。建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。 无应急队伍，或未建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍，不得分；人员构成不合理，职责不明确，扣0.5分。 1
1.3.4明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。（1分） 查阅相关资料。 无应急指挥系统或无应急预案，不得分；应急响应机制不完备，扣0.5分；未制订各种专项预案，扣0.5分；未明确应对不同突发公共事件的标准操作程序，扣0.5分。 1
1.3.5开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。（2分） 1.3.5.1医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能 查阅相关资料，并访谈3名医务人员。
无培训及考核计划，或未开展培训，不得分，不掌握主要应急技能和防灾技能，每人扣0.3分。 1.5
1.3.5.2医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。 未开展各类突发事件预案应急演练，不得分；未开展突发大规模传染病爆发的综合演练，扣0.3分。 0.5


专家签名： 检查时间： 年 月 日


四、临床医学教育（6分）
省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.4.1教学师资、设备设施符合中医药院校教育和中医药继续教育的要求。（2分） 查阅相关资料，并实地考查。 师资不符合要求扣1分；设备设施不符合要求扣1分。 2
1.4.2承担本科及以上医学生临床教学和实习任务。（2分） 查阅相关资料。 未承担教学实习工作，扣1分；无支持教学规划，资金投入和保障制度，扣1分；
无专门部门和专职人员负责教学管理工作，扣0.5分；无相应专业教研组或办公室，无专（兼）职教师，扣0.5分；未承担硕士研究生教育，扣1分。 2
1.4.3承担中医肛肠科医师培训和基层中医临床骨干培训任务。制定相关的制度、培训实施方案，并有具体措施予以保障。（1分） 查阅相关资料。 未承担培训任务，或无培训实施方案，不得分；无资金支持，扣0.5分；无专职人员负责培训工作，扣0.5分。 1
1.4.4开展继续教育工作，有继续教育规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。（1分） 查阅相关资料。 无继续教育规划、实施方案，不得分；未提供培训条件及资金支持，扣0.5分；无专门部门和专人负责，扣0.5分。 1


专家签名： 检查时间： 年 月 日

五、科研及其成果推广（6分）

省（自治区、直辖市） 医院
评审指标 评审方法 评审细则 分值 实得分 扣分原因
1.5.1有鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。（2分） 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 无鼓励医务人员参与科研工作的制度和办法，扣1分；无科研经费支持及相应的科研条件与设施，扣1分；无省级以上重点学科或省级重点实验室，扣1分。 2
1.5.2承担各级各类以解决优势病种难点问题和提高中医临床疗效为核心的中医药科研项目，获得院内外研究经费。（2分） 1.5.2.1承担各级各类中医药科研项目。有省级以上科研成果（专利数量、统计源期刊发表文章数量、省级或以上获奖励数量）及与医院开放床位比例（如每百张开放床位）、与在册医护研人员比例（如每百名医师、或护士、或药师、或技师、或专职科研人员等）的统计资料和统计分析。 查阅评审前3年相关资料。 未承担各级各类中医药科研项目，不得分；未承担省级以上科研项目，扣0.5分；无省级以上科研成果，扣1分；无统计资料和统计分析，扣0.5分。 1.5
1.5.2.2医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。 配套经费到位率＜90%，不得分。 0.5
1.5.3有将研究成果转化实践应用的激励政策，并在提高中医临床疗效上取得成效。（1分） 查阅相关资料。 无激励政策，不得分；医院无自主创新的适宜技术得到推广或院级研究成果转化实践应用或引进技术提高临床诊疗水平的案例，扣0.5分。 1
1.5.4依法取得相关资质，并按药物临床管理规范要求开展临床试验。（0.5分） 查阅相关资料。 未依法取得相关资质，不得分；未按药物临床管理规范要求开展临床试验，扣0.3分。 0．5
1.5.5医院临床研究工作符合相关伦理审查规程和要求。（0.5分） 查阅相关资料。 未按要求开展伦理审查，不得分。 0.5

专家签名： 检查时间： 年 月 日














第二章 患者安全（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
2.1确立查对制度，识别患者身份。（11分）
2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。 查阅相关资料，随机抽查评审前1年至少两个科室归档病历5份。 未制定患者身份标识制度，不得分；病历信息不准确，每份病历扣0.6分。 3
★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 查阅相关资料，实地考察或模拟两种以上诊疗行为（如医嘱开具与执行、发药、手术等）。 无查对制度，或未使用两项项目核对患者身份，不得分。 3
2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 查阅相关资料，并抽查两组转科交接登记制度落实情况。 无转科交接登记制度，无交接程序和身份识别措施，或无交接记录，不得分；记录不完整，每项扣1分。 3
2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。
抽查2名患者（ICU、手术室、急诊室以及意识不清、语言交流障碍的患者等I）。 未使用“腕带”，每人扣1分。 2
2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。（6分） ★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。 查阅相关资料，抽查5份三步安全核查记录，并现场考查。 未制定手术安全、风险评估制度与工作流程，或未执行手术安全核查，不得分；记录不完整，每份扣1分。 3
2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对手术部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 查阅相关资料，访谈2名不同科室的手术医生。 未制定相关制度与工作流程，或无规范、统一的标记或无规定，不得分；医生不了解相关制度和流程，每人扣0.5分。 3
2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分） 2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。 无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 3
2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。 抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。 “危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。 3
2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。 查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。 无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2
2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。（5分）
2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流程。 查阅相关资料。 无报告制度、处理预案及工作流程，不得分。 3
2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 查阅相关资料，现场访谈2名护士。 无风险评估与报告制度，不得分；不了解诊疗及护理规范，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。 2



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第三章 医疗质量（190分）
一、医疗质量管理组织与制度（10分）

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 未建立医院质量管理责任体系，不得分；院长非医疗质量管理第一责任人，扣1分；科室未成立以科主任为负责人的质量管理小组，扣1分。 2
3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。（2分） 查阅评审前3年相关资料。
医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会，每少1个，扣0.2分；质量管理委员会未定期研究医疗质量管理等相关问题，每个扣0.2分。 2
3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。（4分） 查阅评审前3年相关资料。 无医疗质量管理和持续改进实施方案，不得分；未建立考核标准、考核办法、质量指标等，每项扣1分；考核评价记录不详实，扣1分。 4
3.1.4建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无专门的质量管理部门，不得分；检查、评价、监督不到位，扣1分；未建立多部门质量管理协调机制，扣1分。 2

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二、医疗技术管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.2.1医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。
（4分） 3.2.1.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。 查阅评审前3年相关资料，并实地考查。 发现违法、违规开展医疗技术，不得分；无指定部门，扣1分；管理资料不完整，扣0.5分；无统一流程，扣0.5分。 2
3.2．1.2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。重点是器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核。医院开展的医疗技术经过伦理委员会讨论通过，无违规擅自开展医疗技术案例。 查阅评审前3年相关资料。 对器官移植、三类医疗技术以及新技术、新项目的审核无工作记录，或有违规擅自开展医疗技术案例，不得分。 2
3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。（2分） 查阅相关资料。 无制度，不得分；发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术，不得分；未落实分级分类管理，扣1.5分；二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.2分；未建立二、三类医疗技术管理档案，每项技术扣0.2分。 2
3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。（3分） 3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。 查阅相关资料。 无预警机制和处置预案，不得分。 1
3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。 无制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；新技术档案资料不完整，扣1分。 2
3.2.4对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。（6分）
3.2.4.1制定实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度、审批程序，有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。 查阅近1年相关资料。 无管理制度、审批程序、项目目录，每项扣1分。 3
3.2.4.2对资格许可授权实施动态管理，有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。 查阅近1年相关资料，并抽查3份病历。 发现越级手术或未经授权擅自开展手术的案例，不得分;无资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准，扣1分。 3

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三、医技科室质量管理（55分）
（一）临床检验质量管理（20分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。（4分）
3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。 查阅相关资料并实地考查。抽查临检、微生物、免疫、生化等专业项目。 未集中设置、统一管理，不得分。 1
3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他三级甲等医院或具备资质的独立的检验机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。 查阅相关资料，并实地考查。 临床检验项目不能满足临床需要，不得分；委托服务不符合要求，扣0.5分；微生物检验项目对院感控制及合理用药不能提供充分支持，扣0.5分。 1
3.3.1.1.3提供24小时急诊检验服务，明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 实地考查，并抽查3个检验项目（临检、生化、免疫各1项）。 不能提供24小时急诊检验服务，不得分；检验报告时间不符合要求，每项扣0.5分。 1
3.3.1.1.4检验项目、设备、试剂及校准品管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 查阅相关资料，并实地考查。 检验项目不符合卫生行政部门准入范围，检验设备、试剂三证不齐全或不在有效期内，或校准品不符合法规规定的标准，不得分。 1
3.3.1.2有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。（7分） 3.3.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。 查阅相关资料。 无制度和流程，或无安全记录，不得分。 1
3.3.1.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染。 查阅相关资料，并实地考查。 分区不合理，扣1分；无明确的实验室生物安全等级标志，扣0.5分；工作流程不合理，扣0.5分。 2
3.3.1.2.3实验室根据工作人员的不同性质，按照行业规范，进行充分的个人防护。实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。 查阅相关资料，并实地考查。
实验室设施、个人防护、警示标识不符合要求或未制定应急预案，不得分；无职业暴露处置登记及随访记录，扣0.5分。 1
3.3.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 查阅相关资料。 无消毒记录，不得分；未定期监控各种消毒用品的有效性，扣0.5分。 1
3.3.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无实验室废弃物、废水处理流程或登记记录，不得分；记录不完善，扣0.5分。 1
3.3.1.2.6实验室建立微生物菌种、毒株管理规定，并安排专人管理。 查阅相关资料。 无微生物菌种、毒株管理规定与流程，或无样品收集、取用过程记录，或无相应的应急预案，或无专人管理，每项扣0.5分。 1
3.3.1.3由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。（1分） 查阅相关资料。 资质不符合要求，每人扣0.2分；分子生物学实验室、HIV初筛实验室检验人员、大型生化分析仪操作人员未持证上岗，每人扣0.2分。无具有相关资质的专业人员负责结果解释工作，扣0.5分。 1
3.3.1.4检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。（5分） 查阅相关资料，实地考查并抽查10份检验报告单。 未采用量值溯源、校准验证、能力验证、室内质控和室间质评进行质控，扣2分；未按照检验结果报告时间（临检常规项目≤30分钟，生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告，微生物常规项目≤4个工作日）出具报告，每份扣0.5分；报告格式不规范，每份扣0.2分；检验报告单未经审核并执行双签字（急诊除外），每份扣0.5分。 5
3.3.1.5实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。（1分） 查阅相关资料，现场访谈1名相关人员并实地考查。 无实验室与临床有效咨询、沟通记录，不得分；沟通方式和途径不通畅，扣0.5分。 1
3.3.1.6成立质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，并参加室间质评。（2分） 查阅评审前3年相关资料。 无管理小组，扣1分；未制定管理计划和质量控制指标，扣1分；无POCT项目室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.5分；未对超出允许范围的项目及时进行校准和纠正，扣0.5分。 2

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（二）病理质量管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.3.2.1病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南的要求，服务项目满足临床诊疗需要。（3分） 3.3.2.1.1具有与其功能和任务相适应的服务项目。 查阅相关资料。 不符合要求，每项扣0.5分；服务项目不能满足临床需要，扣0.5分。 1
3.3.2.1.2具有与其功能和任务相适应的工作场所及必需的专业技术设备。 实地考查。 布局不合理、不符合生物安全要求，每项扣0.5分；设备配置不完备，扣1分。 2
3.3.2.2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合病理科建设与管理指南要求，诊断质量符合相关规定。（3分） 3.3.2.2.1人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。 查阅本年度人事档案，并抽查2名相关人员。 人员配备不能满足工作需要，扣1分；相关人员不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2
3.3.2.2.2由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的诊断工作。 查阅本年度人事档案，并抽查评审近1年5份病理报告。 人员资质不符合要求，不得分。 1
3.3.2.3有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2项措施（如甲醛及二甲苯检测、废弃物统一回收、易燃品、剧毒化学品管理等）的落实情况。 无管理程序和措施，不得分；措施未落实，每项扣1分；环境保护及人员职业安全防护不符合规定，扣1分。 2
3.3.2.4及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。（3分） 3.3.2.4.1病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。 查阅相关资料。 无规范病理诊断的相关制度与流程，或无复查、科内会诊制度，不得分。 1
3.3.2.4.2病理诊断报告应准时、规范、文字准确，字迹清楚。 抽查评审近1年5份病理报告。 对病理诊断报告内容与格式无明确规定，不得分；病理报告内容不符合规范和标准要求，每份扣0.5分；病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）超过5个工作日发出，每份扣0.5分。 1
3.3.2.4.3有病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。 查阅相关资料。 无制度和程序，不得分。 1
3.3.2.5落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。（2分） 查阅相关资料。 病理检查质量不到位，不得分。常规病理制片不规范，扣1分；无质控措施和相关记录，扣1分。 2
3.3.2.6有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。（2分） 查阅相关资料。 无制度与流程，不得分；未定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会，扣1分，无记录扣0.5分。 2

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（三）医学影像质量管理（20分）
省（自治区、直辖市） 中医医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.3.3.1医学影像（普通放射、CT、MRI、超声、核素成像等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。（6分） 3.3.3.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，服务满足临床需要，提供24小时急诊影像服务。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《放射诊疗许可证》，不得分；X线影像、超声检查、CT不能提供24小时急诊（包括床边急诊）检查服务，每项扣1分。 3
3.3.3.1.2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理。 查阅本年度人事档案。 医师、技术人员和护士配备与医院规模和任务不相符，每类扣1分；科主任不具备副主任医师以上专业技术任职资格，扣0.5分；其他人员资质不合格，每人扣0.2分。 2
3.3.3.1.3科室有必要的紧急意外抢救药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。 查阅相关资料，并实地考查。 科室无紧急意外抢救预案，不得分；缺少必要的紧急意外抢救药品器材，扣0.5分；无与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程，扣0.5分。 1
3.3.3.2建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。（6分） 3.3.3.2.1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。 查阅相关资料，并访谈1名员工。 无规章制度和技术操作规范，不得分；员工不知晓本岗位职责，扣1分；无质量控制记录，扣1分。 2
3.3.3.2.2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并符合有关标准与要求。 查阅相关资料，并实地考查。 无定期校正和维护记录，扣0.5分；设备运行完好率＜95%，扣0.5分。 1
3.3.3.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 查阅相关资料，并实地考查。 未开展，不得分。 1
3.3.3.2.4大型影像设备检查阳性率符合要求，有统计与分析记录。 查阅上年度相关资料。 大型X线设备检查阳性率＜50%，CT、MRI检查阳性率＜60%，医学影像诊断与手术后符合率＜90%，每项降低5个百分点，扣1分；无分析，扣1分。 2
3.3.3.3提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。（4分） 3.3.3.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 抽查近1年X线影像、超声检查、CT（MRI）各5份报告。 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。 3
3.3.3.3.2定期召开疑难病例分析与读片会。 查阅评审前3年相关记录。 未定期召开疑难病例分析与读片会，不得分。 1
3.3.3.4制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。（4分） 3.3.3.4.1制定医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 查阅相关资料，并实地考查。 无相关制度，或未通过环境评估，不得分。 1
3.3.3.4.2有受检者和工作人员防护措施。 实地考查。 无受检者防护措施，扣0.5分；无工作人员防护措施，扣0.5分。 1
3.3.3.4.3制定放射安全事件应急预案并组织演练。 查阅相关资料。 无应急预案，不得分；未开展演练，扣1分。 2

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四、其他科室质量管理（95分）
（一）手术治疗管理（25分）

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.1.1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。（4分） 3.4.1.1.1制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格准入制分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 查阅相关资料，并抽查2名医师。 无分级授权制度，不得分；手术分级授权管理未落实到每一位手术医师，扣0.5分，手术医师的手术权限与其资格能力不相符，每人扣0.5分；手术医师不知晓其授权，每人扣0.5分。 2
3.4.1.1.2制定手术医师定期能力评价和再授权制度,并落实。 查阅相关资料。 无制度，不得分；无评价及再授权记录，扣1分。 2
3.4.1.2实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案并记录在病历中。（4分） 3.4.1.2.1制定患者病情评估和术前讨论制度。 查阅相关资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣1分。 2
3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣1分。 2
3.4.1.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。（4分） 3.4.1.3.1落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 查阅相关资料。 无知情同意制度，不得分；制度（谈话对象、内容、方式、时限等）不完善，扣0.5分。 1
3.4.1.3.2手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。
应签署知情同意书而未签署，不得分；知情同意谈话未由手术医师进行，每份扣1分；谈话内容不完整，每份扣1分。 2
3.4.1.3.3肿瘤手术等需要根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。 术中需要调整方式未签署知情同意书，每份扣0.5分。 1
3.4.1.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。（3分） 3.4.1.4.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。 无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.3分。 1
3.4.1.4.2有急诊手术管理的相关制度与流程，建立急诊手术绿色通道，保障急诊手术及时安全。 查阅相关资料。 无相关制度与流程，不得分；未建立绿色通道，扣1分。 2
3.4.1.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度及预防使用抗菌药物规范。（2分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣1分。 2
3.4.1.6手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。（4分） 3.4.1.6.1术后首次病程记录于术后即时完成，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 未按时完成，每份扣1分；未按要求签署，每份扣1分。 2
3.4.1.6.2手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程；肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历。 无规定与流程，不得分；肿瘤手术离体组织未做病理学检查，每份扣1分。 2
3.4.1.7成立质量与安全管理小组，定期进行围手术期质量与安全评价,有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。（4分） 3.4.1.7.1成立科室质量管理小组，有明确的质量与安全指标，定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 查阅相关资料，抽查1个手术科室。 未成立管理小组，不得分；未制定质量安全指标，扣1分；未开展定期质量评价扣1分。 2
3.4.1.7.2有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。 无相关管理制度与流程，不得分；未纳入手术科室质量评价指标，扣0.5分；未将“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，扣1分。 2


专家签名： 检查时间： 年 月 日


（二）麻醉治疗管理（25分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.2.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。（4分） 3.4.2.1.1制定麻醉医师资格分级授权管理制度，对麻醉医师有定期能力评价和再授权机制。 查阅相关资料。 无制度，不得分；未定期开展能力评价和再授权工作，扣1分。 2
3.4.2.1.2手术麻醉人员配备合理，麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 人员配备不能满足要求，扣1分；科主任不符合要求，扣1分。 2
3.4.2.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。
（3分） 3.4.2.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 1.5
3.4.2.2.2由有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。 医师资质不符合要求，每份扣0.5分。 1.5
3.4.2.3履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。（2分） 抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉前向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度，不得分；无麻醉知情同意书，每份扣0.5分。 2
3.4.2.4执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。（4分） 3.4.2.4.1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 查阅相关资料。 无相关规范，不得分。 1
3.4.2.4.2执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历、麻醉单上得到充分体现。 抽查近1年3份病历（不同科室）。 未执行手术安全核查，不得分；麻醉过程未记录，扣0.5分。 1.5
3.4.2.4.3有麻醉效果评定规范与规程，并按规定进行麻醉效果评定。 查阅相关资料，并抽查近1年3份病历（不同科室）。 无相关规范与规程，不得分；未进行评定，每份扣0.5分。 1.5
3.4.2.5设立麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，麻醉并发症的防范措施到位。（6分） 3.4.2.5.1设立麻醉后复苏室，床位及人员配置（至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师）合理，配备吸氧、无创血压和血氧饱和度监测、呼吸机等必需设备及抢救用药。 查阅相关资料、实地考查，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无麻醉后复苏室，不得分；床位配置不合理，扣1分；人员配备不合理，扣1分。 3
3.4.2.5.2制定麻醉后复苏室患者转入、转出标准与流程，并落实；患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 无标准与流程，不得分；未执行，每份扣0.5分；无记录，每份扣0.5分。 3
3.4.2.6建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。（2分） 查阅相关资料。 无规范与流程，不得分。 2
3.4.2.7建立麻醉科与输血科或血库的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。（2分） 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术输血病历。 未开展自体输血，扣0.5分；手术病例输血不合理，每例扣0.5分。 2
3.4.2.8成立科室麻醉质量管理小组，定期开展麻醉质量检查并有记录。（2分） 查阅相关资料。 未成立管理小组，不得分；无工作记录，扣1分。 2


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（三）感染性疾病管理(10分)
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.3.1执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。（1分） 查阅相关资料。
无传染病防治与医院感染管理职能部门，不得分；无相关制度、流程、岗位职责、诊疗规范，扣0.5分；未开展相关制度、规范培训，扣0.5分。 1
3.4.3.2感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，成立重点传染病防治专家组。（3分） 3.4.3.2.1根据相关法规要求设置感染性疾病科或传染病分诊点，，其建筑规范、医疗设备和设施。 查阅相关资料，并实地考查。 未独立设置感染性疾病科或传染病分诊点，，不得分；布局不合理、三区划分不符合要求，扣1分；无独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间、处置室和抢救室，每项扣0.5分。 1
3.4.3.2.2人员配备应符合国家有关规定，并开展岗前培训及考核，成立重点传染病防治专家组。 查阅相关资料。 科主任不具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格，护士长不具备主管护师及以上专业技术职务任职资格，每人扣0.5分；未进行岗前培训，不得分；无考核记录，扣0.3分。未成立专家组，，扣0.5分。 1.5
3.4.3.2.3落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情。 实地考查。 未落实门、急诊预检分诊制度，未执行“首诊负责制”，或报告疫情不及时，不得分；报告疫情不完整，扣0.3分。 0.5
3.4.3.3根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。
（3分） 3.4.3.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 实地考查，并抽查2名医务人员。 消毒与防护用品不符合标准，不得分；人员防护措施不适宜，每人扣0.5分。 1
3.4.3.3.2按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。 实地考查。 无医疗废物（包括污水处理）管理制度与处理规范，不得分；各类医疗废物、污水处理不符合相关规范，每项扣1分。 2
3.4.3.4开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。（2分）
查阅评审前3年相关资料。
无报告制度，不得分，制度不完善，扣1分；无疫情报告部门和专职人员，不得分；未网络直报，不得分；未落实传染病报告责任奖惩制度，扣1分；传染病漏报、不及时、不完整，每项扣1分。 2
3.4.3.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训。（1分） 3.4.3.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 查阅近1年相关资料。
未定期开展培训，扣0.3分；无演练记录，扣0.2分。 0.5
3.4.3.5.2开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。 未开展，不得分。 0.5


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（四）输血管理与持续改进（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评价细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.4.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。
（1分） 3.4.4.1.1制定临床输血管理相关制度和实施细则，内容涵盖本机构输血管理的全过程。对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。
无相关制度和实施细则，不得分，内容未涵盖全过程，扣0.2分；对医务人员未进行相关培训，不得分；医务人员对输血的相关制度不熟悉，扣0.3分。 0.5
3.4.4.1.2制定本医疗机构临床用血计划及临床用血申请分级管理制度；建立临床科室和医师临床用血评价和公示制度。 查阅评审前1年相关资料。 无用血计划，扣0.2分；无分级管理制度，扣0.2分；未定期进行用血评价及公示，扣0.2分。 0.5
3.4.4.2设立输血科或血库，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。
（2分） 3.4.4.2.1设立独立建制的输血科或血库，人员结构、房屋设施和仪器设备均符合相关规定要求。 实地考查。 无独立建制的输血科或血库，扣0.5分；人员结构、房屋设施和仪器设备不符合规定要求，每项扣0.5分。 1
3.4.4.2.2具备为临床提供24小时供血服务的能力，满足临床工作需要。 查阅相关资料，并实地考查。 无临床用血储备计划，扣0.2分；未与指定供血单位签订供血协议，扣0.2分；无血液库存量管理要求，扣0.2分；无应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障，扣0.2分。 0.5
3.4.4.2.3无非法定渠道用血和自采、自供血的行为。 抽查5份运行或归档输血病历。 有非法定渠道用血或自采、自供血行为，不得分。 0.5
3.4.4.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。（4分） 3.4.4.3.1开展对临床医师输血知识的教育与培训（每年至少一次），开展临床用血评价。 查阅评审前3年相关资料。 未定期进行培训，不得分；医院未将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定，扣0.3分。 1
3.4.4.3.2执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗知情同意书”。 抽查5份运行或归档的输血病历。 未进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）的相关检测，每份扣0.3分；未签署“输血治疗知情同意书”，每份扣0.3分。 1
3.4.4.3.3制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。 查阅相关资料，并抽查1名医务人员。 无输血适应症管理规定，不得分；医院无输血指征综合评估的指标，扣0.5分；无用血后效果评价管理要求，扣0.3分；医务人员输血适应症掌握不全面，扣0.5分。 1
3.4.4.3.4积极开展血液保护相关技术，建立自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，并落实。 查阅相关资料，并实地考查。 无自体输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度，不得分；无相关设备，扣0.5分；上年度未开展自体输血，扣0.5分。 1
3.4.4.4开展血液质量管理监控，制定并实施控制输血严重危害（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。（4分） 3.4.4.4.1制定血液贮存质量监测规范与信息反馈制度。 查阅相关资料，并实地考查。 无制度，不得分；使用血液存放环境不符合规定，每项扣0.2分；无冰箱存放标识、无冰箱温度、定期消毒、细菌监测、血液保存期等监测记录，无血袋、一次性输血耗材无害化处理记录，每项扣0.2分。 1
3.4.4.4.2制定临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 查阅相关资料，并现场考核1名医务人员，抽查3份运行或归档输血病历。 无制度与流程，不得分；制度与流程不完善，扣0.5分；医务人员不熟悉相关制度与流程，扣0.5分；输血全过程信息未记录于病历中，每份扣0.5分。 1
3.4.4.4.3制定紧急用血预案，并落实。 查阅相关资料，抽查2名相关人员。 无紧急用血的应对预案，不得分；无关键设备故障的应急措施，扣0.5分；相关人员不知晓本部门、本岗位的履职要求，扣0.5分。 1
3.4.4.4.4制定控制输血严重危害的方案与实施情况记录。 查阅相关资料，并抽查3份运行或归档输血病历。 无方案，不得分；相关部门未按规定流程调查输血不良反应并记录，扣0.5分；无识别输血不良反应标准和应急措施，扣0.5分。 1
3.4.4.5开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。（2分） 3.4.4.5.1制定输血申请审核登记和用血报批等级制度，用血申请单格式、书写规范，信息记录完整;大量用血报批审核率100%，临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续，紧急用血必须履行补办报批手续。 查阅评审前1年相关资料。 无相关制度，不得分；用血申请单格式、书写不规范或信息不完整，扣0.2分；大量用血未报批审核，扣0.2分；临床用全血或红细胞超过10U未履行报批手续，扣0.2分。 0.5
3.4.4.5.2建立输血管理信息系统，做好血液入库、贮存和发放管理。 查阅相关资料，并实地考查。 无输血管理信息系统或血液库存管理制度，不得分；血液的出入库记录完整率＜100%，扣0.3分；血液有效期内使用率＜100%，扣0.3分；用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录不完整，扣0.3分；血液贮存、运输不符合国家有关冷链控制的标准和要求，扣0.3分。 1
3.4.4.5.3制定输血标本采集流程，执行输血前核对制度。 查阅相关资料，并访谈2名相关人员。 无制度及流程，不得分；不熟悉核对制度，每人扣0.3分。 0.5
3.4.4.6落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。（2分） 3.4.4.6.1制定输血前检测和输血相容性检测管理制度。 查阅相关资料 无检测管理制度，不得分；未规范开展输血前检验项目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物），每项扣0.3分。 1
3.4.4.6.2做好相容性检测质量管理，开展室内质量控制，参加输血相容性检测室间质评。 查阅评审前3年相关资料。 未建立室内质量控制流程，不得分；未实施，扣0.5分；未参加国家级或省级室间质量评价机构组织的输血前相关血液检测室间质量评价，扣0.5分；对于室内失控项目和室间质量评价不合格的项目，未采取纠正措施，每项扣0.2分。 1


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（五）医院感染管理(20分)

省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.4.5.1建立医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。（3分） 3.4.5.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 查阅相关资料。
未设置独立的医院感染管理部门，不得分；职责不明确，扣0.5分；感染管理部门负责人不具有副高级以上专业技术职务任职资格，扣0.5分；未定期召开工作会议，扣0.5分。 1
3.4.5.1.2制定相应的规章制度及工作流程，在医疗服务中落实医院感染的预防与控制措施。 查阅相关资料。
无相关规章制度，或评审前3年内有重大医院感染责任事件，不得分；未按照制度和流程落实监督检查并记录，扣1分；无持续改进措施，扣1分。 2
3.4.5.2开展医院感染防控知识的培训与教育。（0.5分） 查阅评审前3年相关资料，并现场考核2名人员。 未开展全员培训，不得分；不知晓相关知识，每人扣0.3分。 0.5
3.4.5.3按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。（4.5分） 3.4.5.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。 查阅相关资料。 专职人员或监测设施配备不符合规定，扣1分；医院感染监测不符合要求，扣0.5分；无监测记录与分析报告，扣0.5分。 2
3.4.5.3.2开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、供应室、内镜室）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 查阅相关资料，并实地考查。
未实施对重点环节、重点人群与高危险因素的监测，不得分；对感染较高风险的科室与感染控制情况未进行风险评估，或未制定针对性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感预防控制措施并实施，每处扣0.5分。 1.5
3.4.5.3.3制定医院感染暴发报告流程与处置预案。 查阅相关资料。 无流程与处置预案，不得分；未按要求上报医院感染暴发事件，扣0.5分。 1
3.4.5.4执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。（2分）
查阅相关资料，实地考查，并抽查2名医务人员。 无手卫生知识与技能的培训记录，扣0.5分；手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品等不符合要求，每项扣0.5分；洗手方法不正确，每人扣0.5分；院科两级未对手卫生规范执行情况监督检查，扣0.5分。 2
3.4.5.5制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进。（3分） ★3.4.5.5.1制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。
查阅评审前3年相关资料，并实地考查。
无规章制度和防控措施，或手卫生、隔离、无菌操作、保洁与环境消毒等多重耐药菌控制措施不合格，不得分；未实施监管或无改进，扣0.5分。 1
3.4.5.5.2建立多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。 查阅评审前3年相关资料。
无多部门共同参与的对多种耐药菌管理定期联席会制度，不得分；无牵头部门或分工不明确，扣0.5分；微生物室未定期为临床提供耐药菌的趋势与抗菌药物敏感性报告，扣0.5分；未定期（至少半年一次）公布常见分离细菌菌株及其药敏情况，扣0.5分。 1
3.4.5.5.3开展预防多重耐药感染措施培训。 查阅评审前3年相关资料。 未开展培训，不得分。 1
3.4.5.6应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。（2分） 3.4.5.6.1建立抗菌药物合理使用的管理组织，制定管理制度。 查阅相关资料。 无管理组织与制度，不得分。 1
3.4.5.6.2建立细菌耐药监测及预警机制，各重点部门了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。 查阅相关资料，并抽查1名重点部门（ICU、急诊、呼吸科等）医师。 无监测及预警机制，或无干预措施，不得分；医师对科室前五位的感染病原微生物及耐药率不知晓，扣0.5分；无临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析，扣0.5分。 1
3.4.5.7消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。（3分） 3.4.5.7.1根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如手术室、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等）的消毒与隔离制度，并落实到位。 查阅相关资料，并实地考查。 无全院及重点部门消毒与隔离制度，不得分；措施落实不到位，每项扣0.5分；未向医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，扣0.5分。 1
3.4.5.7.2医院消毒设备、设施与消毒剂符合相关要求。 查阅相关资料，并实地考查。 设备、设施、医用耗材、消毒隔离相关产品与消毒剂不符合消毒规范，每项扣0.5分。 1
3.4.5.7.3医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 无操作规范与标准，不得分；无监测原始记录与监测报告，每项扣0.5分。 1
3.4.5.8医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。（2分） 3.4.5.8.1建立医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录，医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议。 查阅评审前3年相关资料。 未开展监测工作，不得分；未定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，扣0.5分；未提出改进建议，扣0.5分。 1
3.4.5.8.2按照要求上报医院感染监测信息。 查阅近1年相关资料。 未按照要求上报医院感染监测信息，不得分。 1


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五、病历（案）质量管理（15分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
3.5.1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科（室），配备专(兼)职人员负责病案质量管理与持续改进工作，配备相应的设施、设备与人员梯队。（2分） 查阅本年度人事档案及相关资料，并实地考查。 未设置病案科（室），不得分；无具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作，不得分；未配备相应的设施、设备，扣1分。 2
3.5.2按规定保存病历资料，保证可获得性。（4分） 3.5.2.1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。为急诊留观患者建立病历。 实地考查。 未保存门、急诊患者基本信息，扣0.5分；急诊留观患者未建立病历，扣0.5分。 1
3.5.2.2每位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。每位患者有唯一识别病案资料的病案号。 无姓名索引系统，扣1分；系统不完善，扣0.5分；病案号不唯一，扣1分。 2
3.5.2.3患者出院后，住院病历3个工作日内归档率≥90％，有未归档病历追踪记录。 查阅评审前3年相关资料。 3日病案归档率每低于标准5个百分点，扣0.5分；无未归档病历追踪记录，扣0.5分。 1
3.5.3建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（6分） 3.5.3.1制定病历书写质控管理目标；新员工岗前病历书写培训覆盖100%，考核合格率100%；住院医师病历检查覆盖率100%；无丙级病历。 查阅评审前3年相关资料。 有丙级病历，不得分；各项指标，每低于标准5个百分点，扣0.5分。 2
3.5.3.2制定病历书写质控管理制度及记录。 查阅近1年相关资料。 无制度，不得分；无检查记录，扣0.5分。 1
3.5.3.3建立病历质量控制与评价组织，主管病案质控管理人员具备主治医师以上专业技术职务任职资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历。 查阅本年度人事档案及相关资料。 无病历质量控制与评价组织，不得分；管理人员资质不符合要求，扣0.5分。 1
3.5.3.4制定病历书写质控管理持续改进措施。 查阅评审前3年相关资料。 主管部门未定期督导检查，扣1分；未定期对病历质量总结、分析、评价，提出整改措施，扣1分. 2
3.5.4采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（3分） 3.5.4.1病案编码人员资质符合要求。 查阅本年度人事档案及相关资料。 人员资质不符合要求，不得分。 0.5
3.5.4.2采用国际疾病分类与代码、中医病证分类与代码与手术操作分类对出院病案进行分类编码，提高编码质量。 查阅相关资料，实地考查，并考核1名编码人员编码准确情况。 无信息系统支持疾病分类，扣0.5分；未按标准进行分类编码，扣0.5分；编码不准确，扣1分。 1.5
3.5.4.3建立出院病案信息的查询系统。 实地考查，并抽查近1年3份归档病历。 无出院病案信息查询系统，不得分；病案首页资料信息未全部录入查询系统，每少一项扣0.1分。 1

专家签名： 检查时间： 年 月 日

第四章 药事管理（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
4.1加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。（9分） 4.1.1有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供应商，由药学部门统一采购供应。列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。 查阅相关资料（如供应商资质档案、药品入库清单等）。 无药品采购供应管理制度与流程或供应商资质不全，不得分；无固定的供应商，或未由药学部门统一采购供应，扣0.5分；药品储备不符合要求，扣0.5分。 1
4.1.2有药品效期管理相关制度与处理流程；有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 查阅相关资料，并实地考查。
无药品效期管理相关制度与处理流程，扣1分；记录不完整，扣0.5分；无高危药品目录，扣1分；无统一警示标志，扣0.5分；药品名称、外观或外包装相似的药品未分开放置或未作明确标示，扣0.5分。 2
4.1.3执行“特殊管理药品”管理的有关规定,制定相应的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”管理制度，安全设施到位。 无管理制度，不得分；制度不完善，每项扣0.2分；安全设施不到位，每处扣0.2分；“麻、精”药品未实行三级管理和“五专”管理，扣1分。 2
4.1.4有存放于急诊科、病房急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程，并落实。 查阅相关资料，并抽查3个科室（含急诊科、手术室）。 无制度和流程，不得分；未落实，每科扣1分。 2
4.1.5有病房不需要使用的药品办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 查阅上年度相关资料。 无退药相关规定，不得分；退药无记录，扣0.5分。 1
4.1.6建立完善的药品信息管理系统，有适宜的合理用药监控系统，与医院整体信息系统联网运行，能为处方审核提供技术支持。 实地考查。 无监控系统，不得分；未联网运行，扣0.5分；不能提供合理用药监控信息服务，扣0.5分。 1
4.2执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。（7分） 4.2.1医师处方签名或签章式样应留样备案，医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 查阅相关资料，并抽查上年度处方10张。 未分别在医疗管理、药学部门留样备案，不得分；医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样不一致，每张扣0.2分。 1
4.2.2医师按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规与“医院基本用药供应目录”一致。处方书写规范完整，开具处方全部使用规定的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合规定。 抽查近1年50张西药处方（含麻、精药品处方20张），并抽查3份使用麻醉药的门诊病历。 不符合要求，每张处方扣0.2分，每份病历扣0.2分。 4
4.2.3按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对西药处方和病历进行点评，发布结果，对不合理处方进行干预。 查阅上年度相关资料。 无制度，不得分；组织不健全、责任不明确，扣0.5分；无处方点评实施细则和执行记录，扣0.5分；未定期进行点评或未发布结果，扣0.5分；未对不合理处方进行干预，扣0.5分。 2
4.3按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（10分） ★4.3.1药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。 查阅相关资料。 组织不健全，人员结构不合理、职责不明确，不得分；未开展培训和考核，不得分。 3
4.3.2医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标。 未纳入考核指标，不得分。 1
4.3.3医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。 查阅相关资料，并抽查20张抗菌药物处方。 无相关制度，不得分；制度不完善，扣0.5分；不符合要求，每张处方扣0.2分。 1
4.3.4门诊患者抗菌药物使用率≤20%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）预防性抗菌药物使用率≤30%。 查阅上年度相关资料。 每超过5个百分点，每项指标扣0.5分。 3
4.3.5医院抗菌药物采购目录向卫生、中医药管理部门备案，药学部门按照目录进行采购。有特殊感染患者治疗需使用本院采购目录以外抗菌药物，可以启动临时采购程序。 查阅相关资料。 无抗菌药物采购目录或目录未备案，或无目录外抗菌药物临时采购相关制度与程序，不得分；未按照目录进行采购，每种扣0.5分。 2
4.4有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。（4分） 4.4.1制定药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，按照规定报告药物不良反应和药害事件。建立有效的药害事件调查、处理程序。 查阅相关资料，并抽查3份病历。 无药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序，或无不良反应报告记录，不得分；未按照规定上报不良反应，每例扣1分；无药害事件调查、处理程序，扣1分。 3
4.4.2有突发事件药事管理应急预案、本院的突发事件医疗救治药品目录，有针对重大突发事件大规模调集应急药品的保障方案。 查阅相关资料。 无应急预案或救治药品目录或保障方案，不得分。 1


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第五章 护理质量管理（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
5.1护理管理组织体系健全，实施护理人员分级管理，明确岗位职责及工作规范，落实责任制护理措施。
（5分） 5.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确并实行考核。 查阅相关资料。 管理体系不健全，扣1分；未按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责不明确，扣1分；未对各层次护理管理者进行考核，扣0.5分。 2
5.1.2逐步建立护理垂直管理体系，有相关工作方案。 查阅相关资料。
无逐步建立护理垂直管理体系的工作方案，不得分。 1
5.1.3实施护理人员分级管理，制定并落实分级护理岗位职责，护理人员知晓本岗位的职责要求。 查阅相关资料，并现场考核2名护士。 未实施分级管理或无岗位职责，不得分;护士不知晓本岗位职责，每人扣0.5分。 2
5.2护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护理人员的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（5分） 5.2.1有护理单元护理人员的配置依据和原则，依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。 查阅相关资料，并实地考查。 无配置原则，或每位护理人员平均负责病人数＞8人，不得分；护理人员能力与病人危重程度不相符，扣1分。 2
5.2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。 查阅上年度相关资料。 无各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，或无执行方案，不得分。 1
5.2.3对护理人力资源实行人力调配，有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备，有保障实施弹性人力资源调配的实施方案，落实到位。 查阅上年度相关资料。 无人员储备，扣1分;无实施方案，扣1分;统一调配不到位，扣1分。 2
5.3根据分级护理的原则和要求实施护理措施，有护理质量评价标准，并定期评估。（7分） 5.3.1制定符合医院实际的分级护理制度，护理人员掌握分级护理的内容。 查阅相关资料，并考核2名护士。 无分级护理制度,不得分；不掌握分级护理内容，每人扣1分. 4
5.3.2科室对分级护理落实情况进行定期检查并有记录。 查阅近1年相关资料，并实地考查。 未进行定期检查或无记录，不得分；记录不全面，扣1分。 2
5.3.3主管部门对分级护理落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 未定期检查、评价、分析记录，不得分；少于每月1次，扣0.5分。 1
5.4实行责任制整体护理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（9分） ★5.4.1医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。 查阅相关资料，并抽查2项措施的落实情况。 无规划目标及实施方案，或无保障制度和措施及考评激励机制，不得分；措施未落实，每项扣1分。 2
5.4.2优质护理服务病房覆盖率≥50%。 查阅相关材料，并实地考查。 ＜50%，不得分。 1
5.4.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。 查阅相关资料，并现场考核3名护士。 无实施方案，不得分；护理人员未掌握相关的知识，未结合患者实际情况实施护理，每人扣1分。
3
5.4.4有危重患者护理常规，护理措施到位，安全措施有效，记录规范。 查阅相关资料，并查看1名危重患者护理情况。 无常规,不得分；护理措施不到位、记录不完整，扣0.5分。 1
5.4.5护士掌握基本护理技术（如静脉输液、口腔护理、测量血压、吸氧等）。 现场考核2名护士。 不符合要求，每人扣1分。
2
5.5有手术室、消毒供应中心（室）护理质量管理标准与监测措施。（4分） 5.5.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。 查阅相关资料，并现场考查。 无制度、岗位职责及操作常规，不得分；未进行考核，扣0.5分；记录不完整，扣0.5分。 1
5.5.2.手术室护士与手术间之比达到3∶1。 查阅本年度人事档案。 手术室护士与手术间之比未达到3∶1，不得分。 1
5.5.3消毒供应中心（室）建立完善的规章制度、工作职责、工作流程，有护理质量管理与监测的有关规定及措施，质量控制过程的记录符合追溯要求。 查阅相关资料。 无相关制度不得分；不符合追溯要求，扣0.5分。
1
5.5.4护理部有对特殊护理单元监测改进效果的记录。 查阅近1年相关资料。 无记录，不得分；记录不完整，扣0.5分。 1


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第六章 医院管理（30分）
省（自治区、直辖市） 医院
评价指标 评价方法 评分细则 分值 实得分 扣分原因
6.1依法开展执业活动。
（5分）
6.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》，按照中医药管理部门核定的诊疗科目执业，按照规定申请医疗机构年度校验。 查阅相关资料，并实地考查。 未取得《医疗机构执业许可证》，或医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，未能及时完成变更登记，或实际提供服务的诊疗项目与登记的内容不一致，或未经年度校验，不得分。 1
★6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 查阅相关资料。 未根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，或开展的诊疗活动不符合国家相关法律法规及规范要求，或无医疗技术准入及监督管理的相关制度，或评审周期发生群体性、组织性违规违纪事件或一级主责以上医疗事故，不得分。 2
★6.1.3由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。 查阅本年度人事档案及相关证明材料，抽查5名专业技术人员资料进行现场核准。 未制定卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定，或发现违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动，不得分;卫生技术人员执业资格管理资料不完整，扣1分；实习生、研究生、进修生执业管理资料不完整，扣1分。 2
6.2加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。（5分） 6.2.1医院将信息化建设列入医院建设的总体目标，并制定长期规划和年度工作计划。 查阅评审前3年相关资料，抽查计划中2项措施的落实情况。 未制定规划和年度工作计划，不得分；措施未落实，每项扣0.5分。 1
6.2.2成立院长为核心的医院信息化建设领导小组，有负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，有与信息化建设配套的相关管理制度。 查阅相关资料。 未成立领导小组，扣0.3分；领导小组未定期召开信息化建设会议，扣0.3分；无信息管理专职机构或专人负责，扣0.3分；未制定相关管理制度，扣0.3分；未建立协调机制，扣0.3分。 1
6.2.3医院信息系统符合国家相关标准和规范，有医院管理信息系统（HMIS）和医院资源管理信息系统（HRP）以及相关子系统（如办公信息管理、患者咨询服务、自助服务等）为医院管理提供全面支撑，满足医院管理需求。有临床信息系统（CIS），建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台。按要求使用相关财务软件，实现会计电算化。 实地考查。
信息化建设不符合标准和规范，扣1分；无医院管理信息系统、或无医院资源管理信息系统以及相关子系统、或无临床信息系统（CIS），扣0.5分；未建立基于电子病历（EMR）的医院信息平台，扣1分；未实现会计电算化，扣0.5分。 2
6.2.4实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。加强信息系统运行维护。 查阅相关资料，并实地考查。 未制定信息系统安全措施和应急处理预案，扣0.3分；未实行权限分级管理，扣0.3分；无安全监管记录，扣0.3分；国家信息安全等级保护制度措施未落实，扣0.3分；无信息系统运行维护相关记录，扣0.3分。 1
6.3加强财务与价格管理，规范医院经济运行。（7分） 6.3.1建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。 查阅相关资料。 未建立决策机制和程序，不得分；未制定集体决策制度和责任追究制度，扣1分。 2
6.3.2实行成本核算，降低运行成本。 查阅上年度相关资料。 未制定成本核算制度、实施方案和流程，不得分；未设置专职成本核算员，扣0.3分；未建立科室成本核算，扣0.3分。 1
6.3.3全面落实价格公示制度，提高收费透明度，完善医药收费复核制度。 查阅相关资料，并实地考查。 未建立价格公示制度，扣1分；价格公示未及时更新，扣0.5分；未建立医院内部医药价格监管规范，扣0.5分；无价格监管自查记录，扣0.5分；无收费投诉记录，扣0.5分。 1.5
6.3.4执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。 查阅上年度相关资料，抽查药品和高值耗材招标采购的审批资料。 未制定药品及高值耗材采购制度和流程，不得分；审批程序不规范，每种扣0.5分；无主管部门对招标采购进行全程管理，扣0.5分。 1
6.3.5按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 查阅上年度相关资料。 无医院预算管理制度，不得分；无预算制度执行情况监管记录，扣0.3分；无预算执行情况分析报告，扣0.3分。 1
6.3.6 医院制定财务人员培养计划，按照规定设立总会计师。 查阅相关资料。 无财务人员培养计划，不得分；未按照规定设立总会计师，扣0.3分。 0.5
6.4成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。（7分） 6.4.1成立医学装备管理部门，制定人员岗位职责、工作制度和设备论证、采购、使用、保养、维修、资产处置制度与措施。 查阅相关资料，抽查2份评审周期内50万元以上大型设备购置计划、论证和审批程序的相关资料；抽查2个重点科室重点设备的保养维修记录。 未成立医学装备管理部门，扣1分；未制定相关工作制度与岗位职责，扣0.5分；无管理部门会议记录，扣0.5分；抽查设备相关资料不符合要求，每项扣0.5分。 2
6.4.2按照《大型医用设备配置与使用管理办法》，加强大型医用设备配置管理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备；建立大型设备使用人员持证上岗制度。 查阅相关资料，抽查2种大型设备（CT、MRI、X光机、超声诊断仪等）的设备档案、装备许可证和使用人员资质的相关资料。 未制定医学装备购置论证相关制度与决策程序，扣0.5分；未建立医学装备档案管理制度与完整的档案资料，扣0.5分；无大型设备单机成本核算资料，扣0.5分；使用人员资质不符合要求，扣0.3分。 1
6.4.3建立医院保障设备处于完好状态的制度与规范，建立全院应急调配机制。 查阅相关资料。 未制定保障设备的管理制度与规范，不得分；主管部门未对医学装备实行统一的保障管理，扣0.5分；未建立全院应急调配机制，扣0.5分。 1
★6.4.4急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。 实地考查。 急救、生命支持系统仪器设备未保持在待用状态，或无急救、生命支持类装备监管记录，不得分。 2
6.4.5加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。 查阅评审前3年相关资料。 未制定管理制度与程序，扣0.5分；无采购记录、使用记录、监督检查记录，扣0.5分；未制定相关不良事件监测与报告制度与程序，扣0.5分；无监管情况与不良事件的分析报告，扣0.5分。 1
6.5实行院务公开，积极开展医院社会评价。（6分）
6.5.1医院重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经集体讨论、集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。 查阅评审前3年相关资料。 “三重一大”事项未经集体讨论、集体决策，不得分；未按管理权限和规定报批与公示，不得分。 2
6.5.2按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院向社会及患者公开信息。 查阅上年度相关资料，并实地考查。
未制定医院信息公开工作制度与程序，扣0.5分；无院务公开领导小组会议记录，扣0.5分；未公开信息，扣0.5分。 1
6.5.3按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 查阅上年度相关资料，并实地考查。 未开展院务公开工作，不得分；院务公开内容不符合要求，扣0.5分；无院务公开投诉信箱，扣0.5分。 1
6.5.4动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。 查阅上年度相关资料。 无职工参与院务公开，不得分；无院务公开的相关记录，扣0.5分；无职代会民主评议领导的资料，扣0.5分。 1
6.5.5按照患者就医服务流程，制定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。 查阅评审前3年相关资料。 未制定患者满意度期测评指标体系，或未开展患者满意度测评，不得分；未定期开展（至少每年一次），扣0.5分；未对社会评价活动结果进行分析和反馈，或无改进措施，扣0.5分。 1


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临床类别医师考核试题
一、中医药基本知识
1.阴阳学说的基本内容：对立制约，互根互用，消长平衡，相互转化。
2.五行相生的次序：木生火，火生土，土生金，金生水，水生木。
3.五行相克的次序：木克土，土克水，水克火，火克金，金克木。
4.五行与五脏的关系：心属火，肝属木，脾属土，肺属金，肾属水。
5.五脏是指：心、肝、脾、肺、肾。
6.六腑是指：胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦。
7.奇恒之府包括：脑、髓、骨、脉、胆、女子胞。
8.心的主要生理功能：主血脉，主神志，在志为喜，在液为汗，在体合脉，其华在面，在窍为舌。
9.肺的主要生理功能：主气，司呼吸，主宣发和肃降，通调水道，朝百脉、主治节，在志为忧，在液为涕，在体合皮、其华在毛，在窍为鼻。
10.脾的主要生理功能：主运化，主升清，主统血，在志为思，在液为涎，在体合肌肉、主四肢，在窍为口，其华在唇。
11.肝的主要生理功能：主疏泄，主藏血，在志为怒，在液为泪，在体合筋，其华在爪，在窍为目。
12.肾的主要生理功能：藏精，主生长、发育与生殖，主水，主纳气，在志为恐，在液为唾，在体为骨、主骨生髓，其华在发，在窍为耳及二阴。
13.气的生理功能：推动作用，温煦作用，防御作用，固摄作用，气化作用。
14.气、血、津液的关系：气能生血，气能行血，气能摄血，血为气之母；气能生津，气能行津，气能摂津、津能载气，津血同源。
15.气的运动形式：升、降、出、入。
16.气的分类：元气、宗气，营气，卫气。
17.六淫是指：风、寒、暑、湿、燥、火。
18.风邪的性质及致病特点：风为阳邪，其性开泄，易袭阳位，风性善行而数变，风为百病之长。
19.寒邪的性质及致病特点：寒为阴邪，易伤阳气，寒性凝滞，寒性收引。
20.暑邪的性质及致病特点：暑为阳邪，其性炎热，暑性升散，耗气伤津，暑多挟湿。
21.湿邪的性质及致病特点：湿性重浊，湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，湿性粘滞，湿性趋下，易袭阴位。
22.燥邪的性质及致病特点：燥性干涩，易伤津液，燥易伤肺。
23.火邪的性质及致病特点：火热为阳邪，其性炎上，火易耗气伤津，火易生风动血，火易致肿疡。
24.奇经八脉是指：督脉、任脉、冲脉、带脉、阴跷脉、阳跷脉、阴维脉、阳维脉。
25.中医“治未病”包括哪几个方面：未病先防、既病防变和瘥后防复。
答案参照《中医基础理论》，主编：印会河，上海科学技术出版社。
二、常用中药方剂药物组成及功用主治
1.四逆散：柴胡、枳实、芍药、炙甘草
功用：透邪解郁，疏肝理气。
主治：阳郁厥逆证，肝脾不和证。

2.生脉散：人参、麦冬、五味子
功用：益气生津，敛阴止汗。
主治:温热、暑热、耗气伤阴证；久咳肺虚，气阴两虚证。

3.四物汤：生地黄、川芎、当归、芍药
功用：补血活血。
主治:营血虚滞证。

4.补阳还五汤：生黄芪、当归尾、赤芍、川芎、地龙、桃仁、红花
功用：补气活血通络。
主治:中风。

5.小柴胡汤：柴胡，黄芩，人参，半夏，甘草，生姜，大枣
功用：和解少阳。
主治:伤寒少阳证，妇人热入血室。
6.血府逐瘀汤：生地黄、桃仁、红花、当归、甘草、赤芍、桔梗、枳壳、柴胡、川芎、牛膝
功用：活血祛瘀，行气止痛。
主治:胸中血瘀证。

7.六味地黄丸：熟地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓
功用：滋阴补肾。
主治:肾阴虚证。

8.银翘散：金银花、连翘、竹叶、荆芥穗、牛蒡子、豆豉、薄荷、生甘草、桔梗
功用：辛凉透表，清热解毒。
主治:温病初起。

9.五苓散：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝
功用：利水渗湿，温阳化气。
主治：蓄水证，水湿内停，痰饮。

10.止嗽散：桔梗、荆芥、紫苑、百部、白前、甘草、陈皮
功用：宣利肺气，疏风止咳。
主治：风邪犯肺证。

11.四君子汤：人参、茯苓、白术、甘草
功用：益气健脾。
主治：脾胃气虚证。

12.保和丸：山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、萝卜子
功用：消食和胃。
主治：食积。


13.小承气汤：大黄，厚朴，枳实
功用：轻下热结。
主治：阳明腑实证。

14.二陈汤：陈皮、半夏、茯苓、炙甘草
功用：燥湿化痰，理气和中。
主治：湿痰咳嗽。

15.玉屏风散：生黄芪、白术、防风
功用：益气固表止汗。
主治：表虚自汗。

16.小蓟饮子：生地黄、小蓟、滑石、木通、蒲黄、藕节、淡竹叶、当归、山栀子、炙甘草
功用：凉血止血，利水通淋。
主治：血淋、尿血。

17.理中丸：人参、干姜、甘草、白术
功用：温中散寒，补气健脾。
主治：脾胃虚寒证。

18.酸枣仁汤：酸枣仁、茯苓、知母、川芎、甘草
功用：养血安神，清热除烦。
主治：虚烦不眠证。

19.清胃散：生地黄、当归身、牡丹皮、黄连、升麻
功用：清胃凉血。
主治：胃火牙痛。


20.五味消毒饮：金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子
功用：清热解毒，消散疔疮。
主治：疔疮初起，发热恶寒，疮形如栗，坚硬根深，状如铁钉，以及痈疡疖肿，红肿热痛。
答案参照《方剂学》，主编：段富津，上海科学技术出版社。

相关法规： 三级 专家 专科医院 中医 印发 国家中医药管理局 手册 评审 通知