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国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见
国家卫生和计划生育委员会 财政部国家卫生计生委、财政部关于做好新型农村合作医疗跨省就医费用核查和结报工作的指导意见
国卫基层发〔2015〕46号
各省、自治区、直辖市卫生计生委，财政厅局：
为贯彻落实《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》（国办发〔2014〕24号）有关要求，优化参合农民跨省就医费用结报流程，提升新型农村合作医疗（以下简称新农合）管理服务水平，维护群众健康权益，现就做好新农合跨省就医费用核查和结报工作提出如下指导意见：
一、目标和原则
（一）主要目标
以维护广大参合农民的利益为根本，通过信息化手段，优化服务流程，健全协作机制，提高新农合跨省就医费用核查和结报管理服务水平及效率，维护基金安全，方便群众结报，逐步实现新农合跨省就医费用直接核查和结报。2015年，选择部分统筹地区和定点医疗机构，依托国家新农合信息平台开展跨省就医费用核查和结报试点；2016年，全国跨省就医费用核查工作机制初步建立，跨省就医结报试点范围进一步扩大；2018年，全国大部分省（区、市）基本实现跨省就医费用核查，跨省就医结报工作进一步推进；2020年，全国大部分省（区、市）要在具备条件的定点医疗机构开展跨省就医直接结报。
（二）基本原则
1．坚持以人为本，便民、利民、为民。本着以人为本、高度负责的精神，把服务参合群众作为开展跨省就医费用核查和结报工作的出发点和落脚点，简化程序，规范制度，为参合群众提供优质、高效、便捷的服务。
2．建立机制，形成长效。开展新农合跨省就医费用核查和结报工作，关键在于建机制。要建立健全各级新农合经办机构与定点医疗机构之间、不同地区不同级别新农合信息平台之间的协同机制和信息交换机制，实现跨省就医信息互联共享。
3．试点先行，稳步推开。开展跨省就医费用核查和结报工作，应与当前新农合信息化建设水平、参合群众意愿等实际相结合，通过试点总结经验，逐步推开。
二、积极开展跨省就医费用核查工作
（三）建立国家级和省级跨省就医费用信息数据库
在国家新农合信息平台建立全国参合患者跨省就医费用信息数据库（简称国家库）。国家库通过省级新农合信息平台收集跨省就医数据，存储跨省就医费用信息、各级定点医疗机构、经办机构、行政区划代码等字典目录以及费用核查申请单、回复信息等管理类数据。同时定期向各省级新农合信息平台推送相关数据。
各省（区、市）依托本地区新农合信息平台建立本省（区、市）参合患者跨省就医费用信息数据库（简称省级库）。省级库主要负责收集省内二级（含，下同）以上定点医疗机构接诊的省外患者就医费用信息，并定期向国家库报送。省级库同时接收国家库推送的本省患者至省外医疗机构就医相关信息。
（四）完善跨省就医费用信息的采集与交换机制
跨省就医费用信息的采集。二级以上定点医疗机构负责采集本机构接诊的外省患者就医数据，按照《电子病历基本数据集第10部分：住院病案首页》（WS445.10—2014）格式生成交换内容。暂时不具备条件生成《住院病案首页》格式的，可根据《国家新型农村合作医疗信息平台联通技术方案（试行）》（卫办农卫函〔2013〕456号）格式生成交换内容，经同级新农合信息平台或直接上传至本地省级库。如医疗机构所在省（区、市）区域卫生信息平台数据质量较好且能够及时更新，省级新农合信息平台可直接调用区域卫生信息平台接口，生成省级库。
国家新农合信息平台与省级新农合信息平台的联通与数据交换。利用国家新农合信息平台与省级新农合信息平台、省级新农合信息平台和省内二级以上定点医疗机构已建立的网络设施，按照属地化管理原则，各省（区、市）应当在患者出院1周内将本地区二级以上医疗机构接诊的外省患者就医信息上传至国家库。国家新农合信息平台将跨省就医患者信息推送至患者参合省（区、市）的省级新农合信息平台，至少每周推送1次。各省级新农合信息平台定期接收国家新农合信息平台转发的费用核查申请单，并在收到申请单1周内予以回复。
（五）建立查询协作机制
统筹地区新农合经办机构通过登录本地省级库或国家库进行费用核查；如未查询到相关信息，则向国家新农合信息平台提交费用核查申请单，由国家新农合信息平台转发至就医地省级新农合信息平台进行核查；如仍未查询到相关信息，可采取人工方式核查。鼓励以购买服务的形式将人工核查工作委托至保险公司等第三方机构，提高核查工作的效率和专业化程度。
国家新农合信息平台还将通过与各类信息系统的联通，扩大查询医疗机构的覆盖范围。鼓励有条件的医疗机构通过门户网站等形式向社会提供患者就医费用真实性查询。患者就医的定点医疗机构不在国家新农合信息平台覆盖范围内的，就医地新农合经办机构及医疗机构应对跨省就医费用核查工作提供必要协助。
三、稳妥推进跨省就医结报工作
（六）逐步统一省外就医补偿政策
各省（区、市）卫生计生行政部门要逐步统一本省（区、市）参合患者省外就医补偿方案，建立统一的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施信息标准库，规范与跨省就医相关的经办流程和结报办法。跨省就医患者的新农合待遇执行参合地的报销政策，或由参合地经办机构与定点医疗机构协商达成一致后执行就医地的报销目录，起付标准、支付比例和支付限额等仍执行参合地规定。
（七）落实分级转诊制度
新农合跨省就医费用核查和结报工作要与分级诊疗工作的推进相结合。各统筹地区要逐步建立异地就医报备制度。符合条件的参合患者经参合地转诊备案后到省外就医，参合地经办机构应及时将相关信息传送至省级新农合信息平台和国家新农合信息平台。定点医疗机构根据国家新农合信息平台转诊数据，接收患者住院，并在出院结算时为转诊患者提供结报服务。
（八）鼓励建立省级结算平台
鼓励各地建立省级新农合结算平台，统一处理和协调省内与跨省就医费用核查、结报工作。可以委托保险公司等第三方机构建立省级结算平台，并以购买服务的方式给予补偿；当前阶段，也可以参合地经办机构和定点医疗机构直接签约的方式建立点对点的结算通道。
（九）规范结算流程
已办理转诊手续的参合患者到提供直接结算服务的定点医疗机构就诊，出院结算时只支付自负部分，新农合基金补偿部分由定点医疗机构先行垫付。定点医疗机构定期将相关信息报送至本地省级结算平台；就医地省级新农合结算平台与医疗机构定期结算垫付的补偿资金，再定期与参合地省级结算平台进行清算。条件暂不具备的地区，可由定点医疗机构与患者参合地经办机构直接结算。
信息化基础比较薄弱的地区，参合地经办机构应当提供异地报销服务，参合农民在省外医疗机构就医后，将费用凭证等信息提供至参合地经办机构，经办机构通过国家新农合信息平台提供的就医数据进行核查，确认无误后按照本地补偿方案计算报销金额，并将补偿费用直接汇至参合人员的银行账户中。居民健康卡普及的地区，可充分发挥居民健康卡的金融功能，优化跨省就医结报流程。
四、保障措施
（十）做好跨省就医患者管理服务
统筹地区新农合经办机构应当根据跨省务工人员、异地转诊人员、异地急诊人员等不同人群的特点，落实管理责任，加强医疗服务监管，做好跨省就医患者管理服务。结合分级诊疗办法和转诊转院制度，完善异地就医备案程序，为参合患者提供方便的新农合结报服务。就医地新农合经办机构应当协助参合地做好信息登记、患者身份核实、医疗服务监管、医疗费用真实性审查等工作。
（十一）提升异地就医信息化水平
完善国家新农合信息平台建设，规范新农合就医身份识别程序，推进居民健康卡在新农合信息系统的集成应用，推进各级定点医疗机构与新农合信息平台的互联互通。建立完善国家级和省级新农合跨省就医费用核查和结报系统，规范业务流程、系统接口和信息传输标准等，为跨省就医信息数据传输奠定基础；加快推进国家新农合信息平台与各省级新农合信息平台对接，通过完善高效的信息化手段提供跨省就医费用核查和直接结报服务。
（十二）保障信息安全
各级卫生计生行政部门、新农合经办机构和定点医疗机构等要注重跨省就医患者信息安全和隐私保护工作，按照国家信息安全等级保护制度和国家卫生计生委公布的《人口健康信息管理办法（试行）》要求，制订安全管理制度、操作规程和技术规范，切实保障信息安全和患者个人隐私。
五、组织落实
（十三）加强统筹协调
各级卫生计生行政部门负责异地就医费用核查和结报的统筹协调工作。各省级卫生计生行政部门要按照国家统一要求，协调相关部门制订本地区跨省就医费用核查和结报工作实施方案，明确协助其他省级新农合经办机构开展跨省就医费用核查工作的协作机制，并报国家卫生计生委备案。进一步健全基金财务管理制度，督促统筹地区及时拨付跨省定点医疗机构垫付资金。加强与其他省（区、市）的沟通，积极推进跨省异地就医结报工作。统筹地区新农合管理和经办部门要明确职责，树立以“参合农民”为核心的全员服务观念，努力为统筹区域内外的所有参合患者提供新农合管理服务。
（十四）明确定点医疗机构的责任
定点医疗机构要采取措施，提升医疗服务质量，控制不合理费用，完善制度措施，防止套骗取新农合资金等现象的发生。及时完整记录跨省就医患者相关信息，并按照要求定期将相关信息报送至所在地省级库。各级新农合经办机构要采取措施加强对省域外定点医疗机构的监管，将定点医疗机构对跨省就医费用核查工作的配合程度与定点资质的评定挂钩。
（十五）加强宣传引导
要利用多种形式大力宣传，让广大参合农民了解跨省就医费用核查和结报工作的政策和做法，主动配合分级诊疗等制度的落实。同时要注意信息公开，合理引导社会预期。
新农合跨省就医费用核查和结报工作事关广大参合群众切身利益，是基本公共服务均等化的重要体现，也是完善新农合制度建设的必然要求。各相关部门要高度重视、密切协作，确保把跨省就医费用核查和结报工作做细做实做好，促进新农合制度健康持续发展。
国家卫生计生委 财政部
2015年1月9日
