发布文号: 辽政办发[2001]113号
省政府各厅委、各直属机关，各有关单位：
经省政府同意，现将《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。
二○○一年十二月二十七日
辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险实施方案
为保障驻沈省直机关事业单位（以下简称省直单位）职工基本医疗需求，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔１９９８〕４４号）精神，制定本实施方案。
一、统筹范围和原则
（一）本实施方案适用于省直驻沈阳市（不含县及县级市）的党政机关、人大机关、政协机关、检察机关、审判机关、各人民团体、各民主党派及原享受公费医疗的事业单位、社会团体的在职和退休人员（不含医疗照顾对象）。
省直单位的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人不参加基本医疗保险。
（二）基本医疗保险费实行单位和职工双方负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人医疗帐户相结合制度。
（三）省劳动和社会保障厅是省直单位基本医疗保险的主管部门，负责制定基本医疗保险的有关政策及对基本医疗保险工作的组织实施、协调、监督、检查；省社会保险事业管理局是省直单位基本医疗保险业务的经办机构，负责省直单位基本医疗保险基金的筹集、使用和管理等项业务工作；省财政厅负责建立基本医疗保险基金财政专户，对基本医疗保险基金进行监督和管理；卫生、药品监督、物价、人事、经贸、审计等部门按各自的职责范围，共同做好省直单位基本医疗保险工作。
二、基本医疗保险登记和缴费
（一）适用本实施方案的省直单位应在本办法公布后２０日内到省社会保险事业管理局办理基本医疗保险登记、缴费申报等手续。
（二）省直单位依法终止或者基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自变更后３０日内，到省社会保险事业管理局办理注销或变更登记手续；新成立的省直单位应当自成立之日起３０日内到省社会保险事业管理局办理基本医疗保险登记手续。
（三）省直单位及其职工按以下比例，按月向省社会保险事业管理局缴纳基本医疗保险费：单位按在职职工上年月平均工资总额８％缴纳；在职职工按本人上年平均月工资收入的２％缴纳。
职工本人工资收入高于上年度省直参保职工月平均工资３００％的，以上年度省直参保职工平均工资的３００％为缴费基数；低于上年度省直参保职工平均工资６０％的，以上年度省直参保职工平均工资的６０％为缴费基数。新参加工作的职工以本人当月工资收入为基数缴纳。省直参保职工平均工资由省劳动和社会保障厅会同省人事厅每年公布一次。
（四）在本方案实施前退休的人员，随所在单位参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费。
本方案实施后退休、退职的参保人员，缴纳基本医疗保险费的最低年限为男满３０年、女满２５年。缴足最低年限仍未达到退休年龄的职工，应继续缴纳基本医疗保险费；达到退休、退职年龄但未缴足最低年限的，须分别按照本单位和职工个人的缴费比例，以本人退休、退职前一个月的工资收入为基数，一次性缴足基本医疗保险费。
本方案实施前符合国家规定的连续工龄以及特殊工种折算的工龄，视同缴费年限。
流动人员、失业人员的基本医疗保险接续办法，按有关规定执行。
（五）省直单位及其职工个人应缴纳的基本医疗保险费，由省社会保险事业管理局按月征收。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费由所在单位代扣代缴，实行单位和职工个人同步缴费。
（六）省直单位及其职工自缴费的当月起享受基本医疗保险待遇。单位不按规定缴纳基本医疗保险费的，省社会保险事业管理局停止支付该单位参保人员的基本医疗保险待遇。
基本医疗保险费不予减、免。参保单位缴费确有困难时，须提前１５ 日提出书面申请，经省社会保险事业管理局审核批准，可以办理缓缴手续，但缓缴期限全年累计不得超过３个月。单位补缴基本医疗保险费时，应同时补缴按银行同期活期存款利率计算的利息。单位缓缴基本医疗保险费期间，参保人员须用现金在定点医疗机构就医，补缴后，医疗费用经省社会保险事业管理局审核，按规定报销。
（七）省直参保单位必须在每月１５日前，到省社会保险事业管理局缴纳基本医疗保险费。省直单位新录（聘）用职工须从录（聘）用之日起３０日内为其办理医疗保险参保手续。
省直单位参保人员发生调转、辞退、退休、死亡等情况时，应从发生之日起１５日内到省社会保险事业管理局办理基本医疗保险变更手续，其单位基本医疗保险费缴费基数重新核定。
（八）省直单位中的国家公务员在参加基本医疗保险的同时，实行医疗补助；省直单位中的事业单位参保人员在参加基本医疗保险的同时，参照省直单位国家公务员医疗补助办法执行。
三、基本医疗保险基金的使用
（一）省直单位及其职工缴纳的基本医疗保险费构成基本医疗保险基金，基本医疗保险基金设立统筹基金和个人医疗帐户基金。统筹基金和个人医疗帐户基金分别核算，不得相互挤占、挪用。
（二）个人医疗帐户基金的构成：
１、职工个人缴纳的基本医疗保险费；
２、单位缴纳的基本医疗保险费中，按规定比例计入的部分；
３、个人医疗帐户储存额的利息（个人医疗帐户储存额的计息，按国家有关规定执行）；
４、依据有关规定纳入个人医疗帐户的其他资金。
（三）单位缴纳的基本医疗保险费计入个人医疗帐户的比例，４５周岁以下（含４５周岁）的在职职工按本人缴费基数的１％计入；４５周岁以上按２％计入。退休人员按本人上年月平均退休费的５％计入。用人单位欠缴基本医疗保险费时，个人医疗帐户停止计入；补缴后，按规定补计。
（四）个人医疗帐户的支付范围：
１、参保人员在定点医疗机构门诊发生符合规定的医疗费用；
２、参保人员在定点零售药店购药发生符合规定的费用；
３、参保人员住院、建立治疗型家庭病床、特殊病种门诊发生的医疗费用中需个人支付的费用。
（五）个人医疗帐户资金归个人所有，但只能用于支付符合基本医疗保险规定发生的医疗费用。个人医疗帐户资金可跨年度结转使用，但不能提取现金。职工调转时，个人医疗帐户储存额随同转移，调往外省市或出国（境）定居的，可一次性付给现金。
个人医疗帐户资金可依法继承。
（六）统筹基金的构成 ：
１、单位缴纳的基本医疗保险费中扣除计入个人医疗帐户数额后的剩余部分；
２、基本医疗保险统筹基金的利息；
３、按规定收取的滞纳金等其他收入；
４、法律法规规定的其他收入。
（七）统筹基金支付范围：
１、参保人员在定点医疗机构发生的按规定比例报销的住院费用；
２、部分特殊病种在定点医疗机构门诊和家庭病床发生的按规定比例报销的医疗费用；
３、参保人员转诊、转院发生的按规定比例报销的费用；
４、参保人员异地就医发生的按规定比例报销的费用；
５、在机关事业单位未实行工伤和生育社会保险之前，参保人员因工负伤部位治疗和符合计划生育政策规定发生的医疗费用（按基本医疗保险规定个人负担部分由公务员医疗补助费补助）；
６、其他符合规定应报销的医疗费用。
（八）统筹基金不予支付的项目：
１、未经批准到非定点医疗机构住院的医疗费用；
２、因自杀、自残或违法违纪行为造成伤、病住院所发生的医疗费用；
３、医疗事故、交通事故所发生的医疗费用；
４、按照有关规定应当自付的费用。
（九）统筹基金设立起付标准，起付标准的费用，由参保人员个人承担：
１、一级医院３００元／ 人次；
２、二级医院６００元／ 人次；
３、三级医院９００元／ 人次。
一年内在同级医院多次住院的，起付标准每次递减１５％，但递减最多不得超过２次。
参保人员患有精神病、急慢性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核在专科医院住院治疗不设起付标准，个人自负比例不变。
（十）统筹基金设定最高支付限额，２００２年最高支付限额为２．６万元，最高支付限额适时进行调整。
起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，在职职工按一级医院６％、二级医院８％、三级医院１０％的比例，由个人医疗帐户资金支付，个人医疗帐户资金不足支付的，由个人现金支付；退休人员住院医疗费用中个人负担的比例，比在职职工相应降低２个百分点。
须由参保人员个人支付部分费用的药品和诊疗项目，先按有关规定自行付费后，再按上述比例结算。
（十一）参保人员发生符合基本医疗保险规定的住院费用，在最高支付限额以上省直参保单位职工年人均工资４倍以下的，个人负担１５％，其余部分由统筹基金支付。省直参保单位职工年人均工资４倍的具体数额，由省劳动和社会保障厅每年公布一次（２００２年省直参保单位职工年人均工资４倍为４．４万元）。
四、就医和费用结算
（一）基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡在沈阳市市区内依法开业的医疗机构、零售药店，均可向省劳动和社会保障厅申请省直单位基本医疗保险定点资格，经省劳动和社会保障厅根据有关规定和职工就医需要，进行资格审查合格后，由省社会保险事业管理局按规定与其签订定点协议，明确各自的责任、权利和义务。
定点医疗机构和定点零售药店实行资格年审制度。
（二）定点医疗机构和定点零售药店应严格执行省直单位基本医疗保险基金支付范围、基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目和基本医疗保险服务设施范围及支付标准等各项有关规定。
（三）参保人员凭《省直单位职工医疗保险就医手册》和基本医疗保险ＩＣ卡，自主选择定点医疗机构就医用药，也可持定点医疗机构医生开具的处方，自主选择定点零售药店购药，或者自行购买药品目录内的非处方药。
（四）参保人员工作或居住地在沈阳市区以外的，或退休后异地安置的，应在省社会保险事业管理局备案的住地医疗机构就医，按规定应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，先由所在单位或个人垫付，每季度初由所在单位到省社会保险事业管理局审核报销上季度发生的医疗费用。
（五）参保人员出差或外出学习、探亲期间，因急、危、重病在外地医疗机构就医，所发生的门诊医疗费由个人自付；发生的住院医疗费用，在患者出院后１个月内，由所在单位持有效单据到省社会保险事业管理局按规定审核报销。
参保职工出差或外出学习期间住院医疗费，按在定点医疗机构住院标准进行报销；探亲期间住院医疗费用，统筹基金起付标准为１０００元，起付标准以上、省直参保单位职工年平均工资４倍以下医疗费用，职工个人负担３０％；超过年平均工资４倍以上部分的费用，按大额医疗补助规定执行。
（六）因病情需要或定点医疗机构技术能力所限，需转院治疗的，由定点医疗机构专家会诊后提出转院意见，经医院医疗保险管理科（室）同意和主管院长批准，报省社会保险事业管理局备案，方可转院治疗。转诊到异地医疗机构治疗的住院医疗费起付标准为１２００元，起付标准以上、省直参保单位职工年平均工资４倍以下医疗费用，个人负担３０％；职工年平均工资４倍以上的费用，按大额医疗补助规定执行。
参保人员从低等级转往高等级医院治疗的，由高等级医院收取起付标准差额部分；由高等级医院转往下一等级专科医院的，不再重新收取起付标准的费用。
（七）特殊病种患者可在门诊进行治疗，符合规定的费用先由个人医疗帐户资金支付，个人医疗帐户资金全部用完后，在最高支付额为省直参保单位职工年平均工资４倍以内的，由统筹基金承担７０％。
参保人员患规定范围内特殊病种需门诊治疗的，须持《省直单位职工医疗保险特殊病种门诊医疗证》，在指定的定点医疗机构就医。
门诊治疗的特殊病种，由省劳动和社会保障厅根据有关情况确定。
（八）参保人员本人生活不能自理，到定点医疗机构住院确有困难但又需住院系统治疗的，可以设立治疗型家庭病床。设立治疗型家庭病床，须由定点医疗机构主治医师提出建议，经医院医疗保险管理科（室）批准后，报省社会保险事业管理局备案。建立家庭病床的时间不得超过两个月，确因病情需要延长的，应重新办理审批手续。
治疗型家庭病床的医疗费用由医疗保险统筹基金支付６ ０％。
建立治疗型家庭病床的病种，由省劳动和社会保障厅根据有关情况确定。
（九）参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构住院的，须在３个工作日内到省社会保险事业管理局办理审批手续，待病情稳定后，应转入定点医疗机构治疗。在非定点医疗机构住院发生的医疗费用先由参保人员垫付，治疗终结后当月由所在单位持据到省社会保险事业管理局审核报销。急诊抢救在非定点医疗机构住院发生符合规定的费用，统筹基金支付６０％。
（十）参保人员用个人医疗帐户支付的定点医疗机构门诊医疗费和定点药店的购药费用，省社会保险事业管理局与定点医疗机构和药店按月结算。
（十一）参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用、治疗型家庭病床费用及特殊病种门诊治疗费用中应由个人承担的，在医疗终结时，凭《省直单位职工医疗保险就医手册》和ＩＣ卡与定点医院直接结算；应由统筹基金支付的医疗费用，省社会保险事业管理局应与定点医疗机构的结算，实行“总量控制、定额管理、项目审核、年终结算、超额分担”的办法。具体办法由省劳动和社会保障厅会同有关部门另行制定。
（十二）对自然灾害、突发性疾病流行和其它突发性因素造成的大范围危、急、重病人的医疗费用，由政府综合协调解决。
五、基本医疗保险基金管理和监督
（一）基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡的原则，统一征缴、统一管理和统一支付。
（二）设立由政府有关部门、参保单位、省直机关工会、医疗机构、专家和职工代表参加的基本医疗保险基金监督委员会，定期听取基本医疗保险基金的收支管理情况报告。
（三）省社会保险事业管理局应建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，在规定的时间内向财政和劳动保障行政部门报送基本医疗保险基金财务报表。
（四）省劳动保障、财政、审计等部门，应定期稽核参保单位的有关帐目、报表，核实参保人员及缴费工资基数。省社会保险事业管理局要经常开展与职工基本医疗保险业务有关事项的稽查、调查工作。
（五）省劳动和社会保障厅应根据社会经济发展及省直基本医疗保险基金的收支情况，对基本医疗保险费的征缴比例、个人医疗帐户划入比例、基本医疗保险待遇标准等适时提出调整意见，经省政府批准后实施。
（六）本方案实施前发生的医疗纠纷及拖欠职工的医疗费用，仍按原渠道解决。
本实施方案由省劳动和社会保障厅负责解释，自２００２年１月１日起施行。
