发布文号: 泸市府发〔２００１〕１７０号
各县、区人民政府，市政府各部门，市属各企、事业单位：
《泸州市城镇职工补充医疗保险试行办法》已经市人民政府第３９次常务会议审定通过，现印发你们，请遵照执行。
二○○一年十二月三日
泸州市城镇职工补充医疗保险试行办法
为完善我市城镇职工基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，解决基本医疗最高支付限额以上的医疗需求，化解职工高额医疗风险，根据国发〔１９９８〕４４号及川府发〔１９９９〕３０号文件精神，结合我市实际，制定本办法。
一、基本原则
（一）补充医疗保险是基本医疗保险的补充，参加了市本级职工基本医疗保险的单位职工和退休人员（以下简称“参保职工”）均应参加市本级职工补充医疗保险。
（二）补充医疗保险选择商业性团体保险方式，受理单位团体参保，不接受个人参保。
（三）泸州市职工医疗保险管理中心（以下简称“医保中心”）为代理投保人，受参保单位和职工委托向保险公司团体投保。
（四）泸州市劳动和社会保障局、泸州市财政局作为补充医疗保险的组织、协调部门，负责补充医疗保险工作的政策指导、监督协调及保费调整等工作。财政部门负责对资金的管理监督。
二、保费标准及资金来源
（一）补充医疗保险２００１年缴费标准为每人每年３６元，以后根据保险金的收支情况可作适当调整。缴费方式为参保时一次缴清。保险期限为一年，即每年的元月１日起，到当年１２月３１止。当年缴费，当年享受待遇。
（二）资金来源：经审核批准符合享受公务员医疗补助的市属行政事业单位由财政负担，其他事业单位由单位自有资金负担；企业从职工福利费中列支，福利费不足列支部分经同级财政部门核准后可列入成本；中央及省属驻泸事业单位自行解决。
三、保险待遇
参加补充医疗保险的职工，在参保期（一年）内基本医疗住院费发生额超出２万元以上，扣除非保险责任医疗费后的医疗费，由保险公司按９０％的比例给予赔付，最高赔付金额为１５万元。
四、参保程序及赔付服务
（一）补充医疗保险每人只能入保１份，到市医保中心办理参保手续，以《基本医疗保险参保确认书》上填写的职工花名册为入保及缴费依据，参保职工于每年１月一次性缴纳全年的补充医疗保险费。
（二）２００１年１月１日以前已参加基本医疗保险的单位在缴纳２００１年补充医疗保险费后，待遇从２００１年元月１日起开始计算。
（三）２００１年１月１日以后新参加基本医疗保险的单位，要办理补充医疗保险手续，在缴纳全年保险费后待遇从基本医疗保险生效之日起开始计算，次年续保从元月１日起开始。
（四）单位新增人员时，应按规定缴纳全年保险费。单位调入人员，调出单位未参保的，调入单位应按规定为其参保。调出单位属市本级已参保的，调入已参保单位时，其保险手续可转入调入单位；调入未参保单位时，如当年度未赔付补充医疗保险费，可退还当年度未满期限保险费。
（五）参保单位中断保险，即基本医疗和补充医疗保险同时中断或单一险种中断，补充医疗保险暂停支付。延迟缴费３月以上续保的，基本医疗保险按规定办理；补充医疗保险在单位缴清全年保险费六个月后发生的医疗费用，才享受补充医疗保险待遇（全年额度）。跨年度的，还需按规定缴纳新年度补充医疗保险费。
（六）申请赔付及赔付服务
１?参保职工基本医疗住院费发生额超出２万元后，由个人向保险公司申请赔付。须填写《保险金申请书》，并提供以下证明材料。
（１）由医保中心出具的补充医疗保险的参保证明；
（２）定点医疗机构或按规定办理转院的外地医疗机构的医疗文件（出院证明，药物处方及检查治疗费用明细清单）；
（３）医保中心职工基本医疗超限报销凭据；
（４）医疗费收据原件或医保中心加盖印章的医疗费用收据复印件；
（５）患者身份证明。
２?保险公司收到申请人的《保险金申请书》及上述证明、资料后，于１０日内对保险责任内的医疗费用及时赔付。
（七）参保职工基本医疗住院费发生额超出２万元以上需支付高额医疗费用无力垫付时，由职工本人持预付申请、医保中心确认证明、医院预交费通知书向保险公司提出预付申请，经保险公司审核后，按预交医疗费用的５０％给予预付。结束医疗后，在申请给付保险金时相应扣还。
五、其他
（一）市劳动和社会保障局、市财政局根据补充医疗保险基金运行情况，可提请对补充医疗保险保费标准及保险承办机构进行调整。
（二）本办法自发文之日起执行。
泸州市职工补充医疗保险责任及非保险责任
一、保险责任：
被保险人在保险期内发生的超过职工基本医疗２万元以上的，扣除非保险责任后的医疗费由乙方赔付９０％，被保险人自负１０％，累计赔付最高金额１５万元。
二、非保险责任
１、门诊医疗费用（除恶性肿瘤化疗放疗、肾衰病人透析治疗以及肾移植术后排异反应的门诊治疗费用）；
２、基本医疗住院费用发生额２万元以内应由个人自负部分的费用；
３、以下药品费
（１）与诊断病种不符的药品费；
（２）保健类药品费（健字号民药品）；
（３）药品目录规定的单味或复方无法不支付的中药饮片及药材；
（４）出院带超１月量。
４、服务项目类
（１）挂号费、转外会诊费、病历工本费。
（２）出诊费、检查治疗加急费、点名医疗费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务费。
（３）就（转）诊交通费、急救车费。
（４）空调费、取暖费、电视费、损坏物品赔偿以及水、电气等费用。
（５）陪护费、陪属费、护工费、洗理费、理发费、药浴
（６）文娱活动费、报刊杂志费、健身活动费。
（７）膳食费（含药膳）。
（８）卫生餐具、脸盆、床单、枕、扫床巾、尿布等一次性生活用品的费用。
（９）污物袋、肥皂、灭蚊器等生活用品的费用。
５、非疾病治疗项目类
（１）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
（２）各种减肥、增肥、增高项目。
（３）各种健康体检。
（４）各种预防、保健性的诊疗项目。
（５）各种医疗咨询、医疗鉴定。
６、诊疗设备及医用材料类
（１）眼科准分子激光治疗项目。
（２）眼镜、义齿、义眼义肢、助听器等康复性器具。
（３）各种家用检测仪、治疗仪、按摩器和磁疗用品等检查治疗器械。
（４）省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
７、治疗类项目
（１）国内未开展的各类器官或组织移植的相关费用。
（２）近视眼矫形手术。
（３）气功疗法、音乐疗法、磁疗法、催眠疗法、心理治食疗法、营养疗法等辅助治疗项目。
（４）镶牙、种植牙、洁牙、牙列不齐矫治、黄黑牙、牙缺损、色班牙、烤磁牙等诊疗项目。
８、其他
（１）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
（２）打架、酗酒、自伤引发的诊疗项目、交通事故、医疗事故赔付内的诊疗项目。
（３）因各种原因在国外发生的医疗费用。
（４）健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费用。
（５）非定点医疗机构发生的诊疗费。
（６）各种科研、教学、临床验证性的诊疗项目及药品。
（７）未经居住地最高级定点医疗机构以及相关部门审批的转市外或省外的医疗费用。
