发布文号: 昆医改〔2001〕02号
各县（市）区人民政府：
为统一昆明地区城镇职工基本医疗保险的结算管理办法，明确有关问题的处理意见，经征得省劳动和社会保障厅同意，现将《昆明市城镇职工基本医疗保险有关问题的处理意见》等四个有关医疗保险的政策规定印发你们，请遵照执行。凡过去与本通知不相一致的规定，从本通知下发之日起停止执行。
昆明市城镇职工基本医疗保险
制度改革领导小组
2001年6月9日
关于昆明市城镇职工基本医疗保险有关问题的处理意见
一、关于“用人单位上年度职工工资总额”和“上年度职工工资收入”的问题。
用人单位以上年度本单位工资总额为基数缴纳基本医疗保险费，若单位职工个人缴费基数合计数大于单位工资总额时，以单位职工个人缴费基数合计数作为单位缴费基数；职工个人以上年度本人月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费（本人月工资为统计部门统计口径规定的月个人全部工资收入，月工资高于上年度昆明地区职工月平均工资300％的，以上年度昆明地区职工月平均工资的300％作为缴费基数；月工资低于上年度昆明地区职工月平均工资的60％以下的，以上年度昆明地区职工月平均工资的60％作为缴费基数）。
二、关于如何确定统筹基金支付基本医疗费的问题。
统筹基金支付参保人住院医疗费，应在扣除下列三项费用后按规定比例予以支付：
1、基本医疗保险不予支付的药品和诊疗项目费；
2、须先由个人负担一定比例的药品、诊疗项目和器官购置等费用；
3、起付标准以下的医疗费。
三、关于基本医疗保险和重特病医疗统筹（大病补充医疗保险）“最高支付限额”的问题。
基本医疗保险统筹基金支付医疗费（不含自费、个人先负担费用、起付标准）的最高限额为昆明市劳动和社会保障部门公布的上年度昆明地区职工平均工资的4倍。
重特病医疗统筹（大病补充医疗保险）的支付限额为0－15万元。
四、关于如何执行起付标准的问题。
参保人在一个统筹年度内第一次住院的，起付标准按下述规定执行：
（1）在二级及其以上医疗机构住院的，起付标准为上年度职工平均工资的8％；
（2）在县（市）城区所在地的一级及其以下定点医疗机构住院的，起付标准由8％降为6％；
（3）在县（市）区城区所在地以外的一级及其以下定点医疗机构住院的，起付标准由8％降为5％；
（4）需转院治疗的，起付标准不足8％的需补足8％的起付标准。
参保人在一个统筹年度内第二次住院的，起付标准按所住医院起付标准的30％执行。
一个统筹年度内发生三次（含三次）以上住院的，不再支付起付标准。
五、关于参保人一次住院跨年度出院的，其医疗费如何结算问题。
参保人一次住院跨年度出院的，其住院医疗费以出院时间为结算时间。
六、关于“用人单位因破产、撤销、解散或其它原因终止的，在清算财产时应优先缴足退休人员十年的基本医疗保险费”其缴费基数如何确定的问题。
用人单位因破产、撤销、解散或其它原因终止时，应缴纳提前退休人员的医疗保险费有两项：
1、基本医疗保险费。按上年度昆明地区职工平均工资X10％X退休人数X10年计算。
2、重特病医疗统筹费。按上年度昆明地区职工平均工资X0.6％X人数X10年计算。
七、关于参保职工在住院期间办理退休手续其住院医疗费如何结算的问题。
参保人在住院期间办理退休手续，其住院医疗费在结算时按批准退休的下一个月起分段计算。
八、关于参保人在医保启动前住院，启动后才出院的，其住院医疗费如何结算的问题。
应区别不同情况分别结算，即参保前的医疗费按原政策规定执行，参保后的医疗费按基本医疗保险的规定执行。
九、关于置换安装国产（中外合资）、进口人工器官，器官购置费用如何结算的问题。
为了便于结算，参保人置换安装国产（中外合资）、进口人工器官的器官购置费，统一由个人先分别自付10％、20％，剩余部分再按基本医疗保险的规定支付。
十、关于缓刑期间安排在原单位工作的人员是否参保的问题。
单位职工因触犯刑律被人民法院判处有期徒刑缓期执行，按有关政策安排在原单位工作的，也应参加基本医疗保险，单位发放生活费低于昆明市上年度职工平均工资60％的，以60％为缴费基数，高于60％的，按其实发生活费为缴费基数。
十一、关于重特病如何结算的问题。
为便于结算，重特病中发生的符合医疗保险规定的医疗费，个人自付比例统一按10％执行。
十二、关于定点医疗机构、定点药店的管理问题。
定点医疗机构、药店资格证由市劳动和社会保障部门填发全省统一的资格证书；定点服务标牌由市劳动和社会保障部门授予，省、市劳动和社会保障部门共同落款。
昆明市城镇职工基本医疗保险“特殊慢性病”、“特殊疾病”管理暂行办法
为了做好我市城镇职工“特殊慢性病”、“特殊疾病”的申报、审批和门诊医疗费结算管理工作，减轻患“特殊慢性病”、“特殊疾病”参保人的门诊经济负担，根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》的精神，特制定本暂行办法。
一、“特殊慢性病”、“特殊疾病”的病种和范围
“特殊慢性病”的病种和范围为：
1、糖尿病（药物依赖）；
2、严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全，脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩及后遗症后期；
3、高血压（B、C组）；
4、需临床治疗的结核病；
5、慢性活动性肝炎、肝硬化；
6、类风湿关节炎；
7、甲状腺机能亢进、减退；
8、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）；
9、慢性肾炎；
10、精神病、癫痫、震颤麻痹；
11、支气管哮喘。
“特殊疾病”病种和范围为：
1、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）；
2、恶性肿瘤（门诊放、化疗）；
3、器官移植抗排异治疗；
4、系统性红斑狼疮；
5、再生障碍性贫血；
6、其它病情特殊需长期治疗且费用较高的疾病（具体病种由市医保经办机构报同级劳动保障行政部门审批，全市统一执行）。
二、患“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人，须由二级以上医疗机构的医疗专家委员会审核确认（主治医师以上医生签字），经医疗保险经办机构批准，并发给“特殊慢性病”、“特殊疾病”就诊证。
三、“特殊慢性病”、“特殊疾病”初次审批时应提供既往二年内有关的病历、检查报告单（原件及复印件）、医院病情证明等相关资料（见附件），并附审批表、身份证、社会保障卡、附1张半寸免冠像片。
四、“特殊慢性病”、“特殊疾病”每次审批有效期为一年，次年需将上年的治疗情况和诊断结论报医疗保险经办机构复核认定，对本病已治愈或病情稳定不需要继续服药或治疗者，停止“特殊慢性病”、“特殊疾病”的门诊医疗待遇。
五、“特殊慢性病”、“特殊疾病”实行定点医疗。凡经医疗保险经办机构批准的“特殊慢性病”“特殊疾病”参保人，可选择1－2家定点医疗机构作为其门诊就医的医疗机构。
六、“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人在非选定的医疗机构发生的门诊医疗费，基本医疗保险统筹基金不予支付。需要变更定点医疗机构进行门诊就医的，须经批准的医疗保险经办机构同意。
七、“特殊慢性病”门诊医疗费实行年度定额管理。“特殊慢性病”发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费，先由个人帐户支付，当年个人帐户用完后由统筹基金支付，一年内统筹基金支付限额为2000元，超过部分统筹基金不予支付。
“特殊疾病”门诊医疗费，按基本医疗保险住院的有关规定结算。
八、“特殊慢性病”、“特殊疾病”，门诊医疗费每季结算一次，在结算时按实际就诊医院的等级确定自付比例和起付标准。个人应负担部分由个人自付，统筹基金负担部分由医疗保险经办机构与医疗机构结算。
九、患“特殊慢性病”、“特殊疾病”的参保人须持“特殊慢性病”“特殊疾病”就诊证就医，对“特殊慢性病”、“特殊疾病”患者，定点医疗机构门诊接诊医师应详细书写病历；复式处方应尽可能使用通用名称，可括号加注商品名称；检查、治疗项目及用药应与“特殊慢性病”“、特殊疾病”的诊断相符，药物剂量及治疗次数符合病情实际需要。对于自费类、乙类药品及特殊检查应向患者说明。各定点医疗机构对“特殊慢性病”、“特殊疾病”患者的复式处方中每一药品项目后须注明具体价格，以便结算和核销。
附件: 相关资料：
1、恶性肿瘤必须有病理组织、细胞学诊断报告或骨髓诊断报告，若无以上诊断报告的必须具有三级甲等医院影像学诊断资料。
2、肾功能衰竭必须有实验室诊断及透析治疗的病历记录。
3、活体器官移植必须有副主任医师以上职称的详细病情证明。
4、精神病、癫痫、震颤麻痹必须有住院病史及专科诊断。
5、心脑血管疾病必须有一次住院病史或实验室确诊资料。
6、系统性红斑狼疮必须有一次住院病史或实验室确诊资料。
7、类风湿关节炎需有确诊资料或有一次住院病史。
8、糖尿病必须有确诊资料及长期使用降糖药物或胰岛素治疗的病历记录。
9、甲状腺机能亢进或减退必须有确诊资料并有使用治疗药物病史记录。
10、肝硬化必须有一次住院病史及实验、诊断和B超诊断报告。慢性活动性肝炎必须有病毒性肝炎的病史及B超诊断报告、实验室诊断报告（表面抗原阳性及转氨酶GPT在正常值高限的三倍以上）。
11、再生障碍性贫血必须有确诊的骨髓诊断报告。
12、前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）必须有B超及专科医师诊断报告。
13、慢性肾炎必须有实验诊断报告。
14、结核病必须有影像学诊断或相应的病原学阳性检查结果。
关于城镇职工基本医疗保险门诊抢救费用结算管理暂行办法
根据《昆明市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（政府令第23号），及《关于印发〈昆明市城镇职工基本医疗保险有关政策问题解释〉的通知》（昆人劳19号）的规定，为了做好门诊抢救过程中的基本医疗保险费用结算，提出以下处理意见。
一、基本医疗门诊抢救费用结算的范围：
1、门诊抢救是指参保人由于发生危急重症，身体处于危险状态时，医疗机构进行的门诊抢救。
2、门诊抢救医疗费是指参保人因发生危急重症，在定点医疗机构门诊进行抢救发生的医疗费用，或来不及到定点医疗机构就医时，按照就近就地的原则到非定点医疗机构进行抢救发生的医疗费用。
3、《昆明市城镇职工基本医疗保险基金支付范围规定》（昆政发〔2001〕1号）第 三条所规定的基本医疗保险基金不予支付范围的费用，不列入基本医疗门诊抢救结算范围。
二、基本医疗门诊抢救费用的结算按以下规定办理：
1、门诊抢救的医疗费按昆明市城镇职工基本医疗保险住院医药费支付的规定处理。
2、在非定点医疗机构的门诊抢救医药费用由本人垫付，凭门诊抢救病历、检查报告、化验单、复式处方（二种以上的药品应标注每项药品的价格）和门诊发票到所属经办机构审核结算。
3、参保人在非定点医疗机构门诊抢救后，符合住院标准的，待病情平稳后，应转入定点医疗机构住院治疗。
4、定点医疗机构对门诊抢救的参保人，符合住院标准的，可直接收住入院，其门诊抢救与住院视同一次住院，门诊抢救费可与住院医疗费一同结算。未收住入院治疗的，门诊抢救结束后即行结算。
昆明市城镇职工基本医疗保险非统筹地就医管理暂行办法
为了做好昆明市基本医疗保险参保人在非统筹地就医费用的结算工作，规范医疗费用结算程序，现提出如下意见：
一、“非统筹地”是指在昆明市行政区域以外的其它省、市和地、州（市），不包括国外及港、澳、台地区。
二、参保人在非统筹地就医费用是指：
1、因公出差或探亲休假期间，在非统筹地患疾病发生的住院医疗费用；
2、参加本市基本医疗保险，但长期派驻外地工作的职工，因患疾病在当地发生的医疗费用；
3、异地安置的参保退休人员，因患疾病发生的医疗费用；
4、经批准转非统筹地住院治疗发生的医疗费用。
三、费用结算办法：
1、上述范围的参保人患病在非统筹地就医，必须到当地基本医疗保险的定点医疗机构就医，在县级及其以下医疗机构就医的统一按二级医疗机构的标准结算；在其它医疗机构就医的统一按三级医疗机构的标准结算。
2、除长期在外地工作和异地安置的参保人外，其他非统筹地就医的参保人结算医疗费用时，只能结算一所定点医疗机构的基本医疗费。如出现多所医院的医疗费单据，必须有同级医院之间或下级医院转往上级医院的转院证明。
3、上述范围的参保人，因疾病在非统筹地住院的，其费用由单位或个人垫付。结算时须提供出院证明及详细的药品和诊疗项目费用清单，否则医疗保险经办机构不予结算。如出具的费用清单未详细记录药品和诊疗项目的，个人须先自付费用总额的10％，剩余部分比照昆明市同等级医院平均住院费结算，超过平均住院费用的统筹基金不予支付。（昆明市各级医院平均住院费由市医保经办机构统计公布）
4、长期在外地工作或异地安置的参保人，在单位和个人按时足额缴纳医疗保险费后，其基本医疗保险个人帐户由单位负责管理并建立台帐，按季或按年由单位与医疗保险经办机构结算。住院医疗费由本人或用人单位垫付，出院后由用人单位持有效单据到医保经办机构审核结算。其医疗费按基本医疗保险有关规定和上述第3条的办法结算。
5、因病情需要转非统筹地住院治疗的参保人按我市基本医疗保险转诊转院的规定进行办理。转院医疗费用由本人或用人单位垫付，患者出院后凭转院手续、出院疾病诊断书、住院病历和有效费用单据到医保经办机构，按基本医疗保险的有关规定和上述第3条的办法结算。
