〔事故概况〕   
    某大酒店工程地下1层、地上20层，为现浇框筒结构，建筑面积3.6万m2，事故发生时已完成9层结构施工。2003年11月20日6时05分，该工程发生1起施工升降机吊笼坠落事故，死亡3人，这是一起典型的人为责任事故。   

〔事故经过〕   
    因施工需要，该大酒店工程项目部向某建筑总公司建筑机械租赁公司租赁了1台SCD200/200A型双笼施工升降机，由具有安装资质的租赁公司（下称安装单位）自行安装。2003年9月20日，租赁公司、设备生产厂家派出技术人员、安装工人到场安装。至11月15日，该施工升降机导轨架安装到28.8m(19节标准节）高度，并在建筑结构2层、5层楼板面分别设置两道附着装置，但上行程开关曲臂未固定，上极限限位撞块、天轮架、天轮、对重均未安装，安装单位未对施工升降机进行全面检查，亦未办理验收手续，即于11月16日向工程项目部出具了工作联系单，申明“安装验收完毕，交付贵项目使用，并于即日起开始收取租赁费”。11月20日6时，由无证上岗操作的女司机开动该施工升降机的一个吊笼载2名工人驶向6楼，吊笼运行超出导轨架顶后从高空倾翻坠落，吊笼内3人当场死亡。   

〔专家点评〕 

    l．设备安装单位应严格按照“标准”、“规范”安装机械设备，才能保证设备的安全使用施工升降机是用于高层建筑施工的垂直运输设备，可运载施工材料与施工人员。该设备高度高、机械结构及电气装置较复杂，装备有防坠落安全锁、上下极限开关、上极限限位撞块、重量限制器、进出料门安全联锁装置、底座缓冲装置等多项安全保护装置。安装单位应按规范要求安装施工升降机，并检查导轨架的垂直度是否符合要求。使用前安装单位应对设备进行试运行、调试，并检验上述各种安全保护装置是否灵敏、可*。确认安装、调试合格后，由具有合法专项资质的起重机械检测机构进行检测，检测合格后，再由安装单位、使用单位组织有关技术人员验收并办理验收手续后，方可交付使用。应严格按照程序办事，才可以避免事故的发生。   

    2．事故原因   
    (1）事故直接原因   
使用时施工升降机上极限开关曲臂未固定，使高度电气限位功能失效，上极限限位撞块、天轮架未安装，使高度机械限位功能失效；无证上岗司机违章操作，将吊笼开出导轨架，此时无任何安全保护装置对吊笼起限位保护作用，导致吊笼冒顶倾翻坠落，笼内人员当场死亡。   

    (2）事故主要原因   
    1）管理混乱：   
    ①安装单位未制定施工升降机安装的技术监管措施和组织措施，未落实严格的安装验收手续，施工升降机尚未安装结束就交付使用；   
    ②安排无证人员安装设备、无证人员担任司机；   
    2）设备使用单位未履行施工升降机交接验收手续，就安排工人搭乘施工升降机，默许无证人员操作施工升降机；   
    3）施工升降机生产厂家未按订货合同完全履行相应的安装技术指导、设备调试职责，技术人员在施工升降机未安装结束的情况下就撤离现场；   
    4）监理单位对尚未安装结束的施工升降机投入使用的情况失察；   

    3．事故教训   
    (l）设备安装、使用单位内部管理混乱，企业领导安全意识淡薄，不遵守有关安全的法律法规，导致事故发生。   
    l）安装单位未制定详细的施工升降机安装方案、安全技术监管措施和验收方案，也未进行安全技术交底，安排无证人员安装起重机械，导致上行程开关、上极限限位撞块、天轮架、天轮、对重均未安装；设备安装后，也未进行必要的试验、检查、验收，就将设备交付给使用．单位，并出具书面通知自称己安装验收完毕。安装单位的行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十七条“施工起重机械……安装完毕后，安装单位应当自检，出具自检合格证明，并向施工单位进行安全使用说明，办理验收手续并签字”的规定。   

    2）设备使用单位未组织有关单位（总承包单位、分包单位、出租单位和安装单位）共同进行验收即启用设备，违反了《建设工程安全生产管理条例》第三十五条“施工单位在使用施工起重机械……前，应当组织有关单位进行验收，……在验收前应当经具有相应资质的检验检测机构监督检验合格”的规定。   

    3）设备使用单位安排无证（《特种作业人员证书》）人员操作施工升降机，并默许工人搭乘吊笼登高，违反了《特种设备安全监察条例》第三十九条“……起重机械作业人员，   
应当按照国家有关规定经特种设备安全监督管理部门考核合格，取得国家统一格式的特种作业人员证书，方可从事相应的作业”的规定。   

    (2）施工总承包单位和监理单位未履行安全监督管理责任   
施工总承包单位和监理单位不但在设备安装时未到场监督设备安装过程，设备投入使用前也未过问设备的安全技术状况，对施工现场的安全施工疏于管理。   

    (3）设备生产厂家未能全面履行合同   
    本次事故的施工升降机是使用单位租赁的新设备。按合同规定，该设备第一次安装时，厂家技术人员有义务到现场进行技术指导，直至全面检查，调试、验收合格后方可离开现场。但该厂技术人员在设备尚未安装结束，设备未进行试运转、验收合格后就匆匆离开现场，生产厂家存在失职行为。