(出 口)报托 第 号

　　××××公司：

　　我单位现委托贵公司代理货物( 出 口 )报关

　　合同号：CGC001 货名：茶叶 件数：20箱

　　毛重： 净重：100KG 价值：10000美元

　　我单位保证遵守《中华人民共和国海关法》及国家有关法规保证所提供的单位与所报的货物相符，如申报货物有任何问题，责任由我单位承担。本委托书有效期至本委托书项下货物报关、缴税及退税完毕止。

　　委托单位：(盖章) 代理单位：(盖章)

　　中国地质工程集团公司

　　海关注册登记编码：1108919014 海关注册登记编码：

　　法定代表人姓名：××× 法定代表人姓名：

　　联系电话： 联系电话：

　　经办人： 经办人：