在一般新闻或网站讨论区,三不五时会看到保险公司欺负消费者的故事。有时候看到那些睁眼说瞎话的,摆明是吃定消费者什么者不懂。为了反制害群之马,在此搜集一些常识给消费者参考,多少练一点"防身术"。也欢迎各位的分享,造福更多人。
“告知不实,理赔要赔还是不赔?”
这句话其实可以切成二块来看:
一、“告知不实”的定义为何?(此与保险公司风险精算原则及要保书格式有关,此部分另文说明。)
二、告知不实与理赔与否的成立条件为何?(此篇笔记主要议题)
针对第二点,我们来看一段保单条款的范例:
“
第 x 条 告知义务与本契约的解除
要保人或被保险人在订立本契约时,对于本公司要保书书面询问的告知事项应据实说明,如有故意隐匿,或因过失遗漏或为不实的说明,足以变更或减少本公司对于危险的估计者,本公司得解除本契约,其保险事故发生后亦同。但危险的发生未基于其说明或未说明的事实时,不在此限。
(资料来源:保险发展中心内附某保险公司提供之保单条款节录)
”
单以上述条款的部分,可以分成几个判断:
A、告知不实不存在,则照契约办理。
B、告知不实成立,且理赔原因与告知不实有关者,则保险公司赢面大。
C、告知不实成立,但理赔原因与告知不实无关者,则消费者赢面大。
这篇笔记要让消费者了解的防身术就是 C 这一个:“告知不实成立,但理赔原因与告知不实无关者,则消费者赢面大”。
举个例,
“某甲投保时,未告知本身有青光眼宿疾,待核保通过亦超过等待期后,就医发现食道恶性肿瘤并安排开刀切除与后续治疗。像这个例子就可以套用 C 并向保险公司申请理赔。”
但是,“偶尔”我们就会看到这种新闻/话题:
“事后,某甲申请理赔,保险公司以某甲投保时,因青光眼宿疾未告知为由,拒绝食道恶性肿瘤相关理赔。后来某甲经司法管道告保险公司,判决胜诉(注1)。”
将“偶尔”特别标记的理由是,我们这些消费者永远不知道这些"偶尔"是保险公司不经意的少数疏失,抑或是众多消费者被欺负案例的冰山一角。(你相信什么,这不是我可以决定的,我也无意强迫你相信什么。)
(注1:类似案例,请参阅“买保险,多数人没看到的事…_20080503”。)
至于,为何用“赢面大”来形容,而不直接讲谁对谁错?因为这涉及到实务细节,例如,并发症的认定、司法流程的攻防(注2),最主要的一个原因是,消费者不明究理吃了闷亏 -- 因为不懂白纸黑字,所以,保险公司怎么讲,消费者就怎么听。
(注2:不然呢?保险公司有法务部门跟你耗,那你消费者有几个有空跑法院?光是那些时间成本,可能就远高于你应得的理赔数额。)
进一步来看,如果你即将买的新保单,其“告知义务与本契约的解除”类似条款中,若无上述蓝字的说明时,那就逊掉了。
【重要说明】
一、投保时,隐瞒已知事实而未书写于要保书者,要保人(i.e. 买保单的人)本身已破坏保险互助之良善精神。此举有可能让自己的保单失效,且已缴保费亦可不退还。慎之!
二、“保单条款浅析”系列仅就保单局部文字做探讨,不建议直接套用到任一保单。进行个案评估时,请以签约时实际保单条款之白纸黑字为主要分析依据。
三、承二,议题之探讨主要以消费者利益切入主题做重点提示,并非全面性说明。除非有其它条文参酌,否则不建议自行推衍出非关议题之看法。
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