第一条(目的)

　　为了规范和加强本市基本监督管理活动，维护医疗保险基金安全，保障参保人员基本医疗需求，根据本市实际情况，制定本办法。

　　第二条(适用范围)

　　本办法适用于对本市医疗保险定点医疗机构、医疗保险定点零售药店(以下简称定点医疗机构、定点零售药店)、个人执行和遵守本市基本医疗保险各项规定情况实施监督管理的活动。

　　本办法所称的基本医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、小城镇和外来从业人员综合保险中的医疗保险、大学生基本医疗保障等。

　　第三条(医保监督管理部门)

　　上海市人力资源和社会保障局是本市基本医疗保险行政主管部门，负责本市基本医疗保险监督管理工作。

　　市医疗保险监督检查所和区(县)医疗保险办公室(以下统称医疗保险监督检查机构)受上海市人力资源和社会保障局委托，具体实施基本医疗保险监督检查等行政执法工作。

　　发展改革、卫生、食品药品监管、工商、财政、审计、公安等部门应当在各自职责范围内，配合做好基本医疗保险监督管理工作。

　　第四条(内部管理)

　　定点医疗机构和定点零售药店应当建立与基本医疗保险要求相适应的管理制度，配备必要的医疗保险管理人员，对执行本市医疗保险各项规定的情况定期进行自查考核。

　　定点医疗机构和定点零售药店应当根据本市医疗保险联网结算要求，配备计算机系统或者联网设备，保证医疗保险信息系统的安全运行。

　　第五条(医疗保险费用管理)

　　定点医疗机构应当执行本市医疗保险支付费用预算管理的相关规定，规范医疗保险资金使用，切实减轻参保人员医药费用负担。实行医疗保险总额预付费用管理的定点医疗机构，应当规范使用医疗保险预付费用。

　　第六条(对定点医疗机构提供医疗保险服务的要求)

　　定点医疗机构在参保人员挂号、就诊、配药、住院、结算医疗费用时，应当核验医疗保险凭证，确保就医的参保人员身份与其出示的医疗保险凭证相符合。

　　定点医疗机构应当根据参保人员的病情，合理选择检验项目和治疗项目，按照处方管理以及基本医疗保险有关用药范围、品种、数量的规定，合理确定用药。

　　定点医疗机构为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及由物价部门确定的各项收费标准，并向参保人员提供医疗费用结算单据。

　　第七条(需重新确定医疗保险定点资格的情形)

　　定点医疗机构合并或者机构性质、执业地址、核定床位数等经卫生行政管理部门批准同意变更，定点零售药店经营地址或者经营范围经食品药品监督管理部门和工商行政管理部门批准同意变更的，应当向市人力资源和社会保障局重新办理医疗保险定点资格审批手续。

　　第八条(对定点零售药店提供配药服务的要求)

　　定点零售药店在为参保人员提供处方药品外配和非处方药品自购服务时，应当核验参保人员的医疗保险凭证。对不符合基本医疗保险用药规定的外配处方，不得进行医疗保险费用结算;向参保人员提供的非处方药品，应当符合基本医疗保险有关用药范围、品种和数量的规定。

　　定点零售药店不得采取不合理的手段销售药品，并进行医疗保险费用结算。

　　第九条(对参保人员的要求)

　　参保人员在挂号、就诊、配药、住院、结算医疗费用时，应当主动出示医疗保险凭证，配合定点医疗机构和定点零售药店相关人员的核验。参保人员不得将其医疗保险凭证出借给他人使用。

　　第十条(预算监督)

　　医疗保险监督检查机构应当加强对定点医疗机构医疗保险支付费用预算管理的监督，超过预算指标比例较高的，对其医疗保险费用结算情况进行重点监督检查。

　　第十一条(实时监测)

　　市医疗保险监督检查所应当对参保人员月门急诊就医次数及其发生的医疗费用进行实时监测，发现明显超出正常情况的，可以采取临时改变其门急诊医疗费用结算方式的措施，但应当通知参保人员，并对其就医情况及时进行审核检查;经审核检查，未发现有违反医疗保险规定行为的，应当立即恢复其门急诊医疗费用记帐结算方式。

　　第十二条(调查、检查措施)

　　医疗保险监督检查机构开展监督检查活动时，可以采取以下措施：

　　(一)以询问、录音、录像、照像或者复制方式收集有关情况和资料，在证据可能灭失的情况下可以先行登记保存;

　　(二)要求定点医疗机构、定点零售药店和个人提供与监督检查有关的文件资料，并作出解释和说明;

　　(三)委托有关专家对医疗保险事项进行核实、提供咨询意见;

　　(四)委托中介机构对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险基金使用情况进行审计或者核查。

　　定点医疗机构、定点零售药店、参保人员或者其他个人，应当按照医疗保险监督检查机构的要求，提供与监督检查有关的文件材料、数据及其他资料。

　　第十三条(监督检查的程序要求)

　　医疗保险监督检查机构进行日常和专项监督检查的，应当以书面形式提前通知被检查的定点医疗机构或者定点零售药店，告知监督检查的具体内容及时间。

　　医疗保险监督检查机构进行监督检查活动时，监督检查人员员不得少于两人，并应当主动出示《上海市行政执法证》。

　　第十四条(定点医疗机构、定点零售药店严重违反医疗保险规定的法律责任)

　　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的,市人力资源和社会保障局应当责令其限期改正，追回已由医疗保险基金支付的相关医疗费用，并可处以警告或者3万元以上10万元以下的罚款;情节严重的，可以中止其1至6个月的医疗保险结算关系或者取消其医疗保险定点资格：

　　(一)擅自与非定点的医疗机构和零售药店实施联网，进行医疗保险费用结算的;

　　(二)以伪造或者变造的病史记录、处方、帐目、资料、医药费用单据、上传数据等，进行医疗保险费用结算的;

　　(三)将生活用品、保健滋补品等非药类物品充当医疗保险用药范围内的药品，进行医疗保险费用结算的。

　　第十五条(定点医疗机构、定点零售药店其他违反医疗保险规定的法律责任)