和其他一样,劳务工医疗保险不可能“全保”,特别是劳务工医疗保险缴费水平较低的情况下,也规定有相应的除外责任,具体是:
有下列情形之一的,劳务工医疗保险基金不予报销:
(一)到港、澳、台地区以及国外治疗的;
(二)未经转诊自行到非结算医院治疗的,但有危及生命体征需就近抢救的除外;
(三)自购药品的;
(四)因交通事故、医疗事故、其他责任事故或各种意外事故造成伤害的;
(五)因自杀、自伤、自残、酗酒、斗殴等造成伤害的;
(六)因他人侵害行为造成伤害的;
(七)国家、省、市医疗保险规定的其他情形。
第二十八条参保人使用以下诊疗项目和医用材料,劳务工医疗保险基金不予报销:
(一)门诊诊金、挂号、院外会诊、特需医疗服务等服务项目;
(二)美容、非功能性整容、健康体检、医疗咨询、预防保健等非疾病治疗项目;
(三)正电子发射断层扫描(PET)、光子刀等非基本医疗保险项目;
(四)特殊医用材料(包括人工心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工晶体、人工关节、血管内导管、血管内支架、心脏血管内球囊)和单价在90元以上的进口医用材料;
(五)眼镜、义齿、助听器等康复性器具;
(六)各类器官或组织移植;
(七)气功疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
(八)各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目;
(九)各种科研性、临床验证性的诊疗项目;
(十)国家、省、市有关规定不予报销的其他诊疗项目。
企业不参保也要承担相应责任
新办法规定,用人单位未按规定缴交的劳务工医疗保险费不得补交,未缴费期间发生的住院费用由用人单位按照《深圳市城镇职工社会医疗保险办法》的规定支付;门诊费用由用人单位按照本办法的规定支付。
劳务工医疗保险新旧方案门诊待遇对照表
表一:
项目试点办法暂行办法
药品目录900种1200种
90元以上诊疗项目不支付支付90元
慢性肾功能衰竭门30%50%
诊透析费(目录内费用)
抢救用的输血费不支付50%
器官移植后门诊用抗排不支付50%
斥药,及恶性肿瘤门诊
化疗、介入治疗、放疗
或核素治疗发生的医疗
费用(目录内费用)
参保人因病情需要,经50%90%
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