一、【要点提示】

意外伤害主要是补偿医疗费的实际损失，因此具有一定的损失补偿因素。免责条款是否对被保险人产生效力，关键在于保险人是否履行了“明确说明”的义务。

二、【索引】

案号：宁波市海曙区人民法院（2006）甬海民二初字第199号

裁判日期：2006年7月14日

三、【案情】

原告王海振，男，1976年9月4日出生，汉族，住宁波市海曙区肖家巷10号。

委托代理人（特别授权代理）冯月美，女，汉族，1949年3月21日出生，住宁波市海曙区仓桥仓基街58号。

被告中国平安股份有限公司宁波分公司，住所地宁波市开明街396号15-16楼。

负责人韩晓，总经理。

委托代理人姜宜冰，女，1978年11月30日出生，住宁波市开发区蔚斗新村人力资源开发服务中心宿舍。

委托代理人张志军，男，1959年4月2日出生，住宁波市海曙区长安巷39号606室。

    原告王海振诉称，2004年4月，原告与被告签订了P290100000424506保险合同，双方约定原告为被保险人及生存受益人。原告按约定支付了保险费1342元。同年10月12日至次年1月18日，原告因遭受意外伤害事故入院治疗。期间共发生费用10414.03元（包括住院治疗费用10370.03元、门诊治疗费用44元），其中住院治疗费用中的3145.35元，由宁波市医疗保险统筹机构支付，余款7268.68元，由原告承担。2005年4月，原告向被告提出保险金给付申请，被告当月作出给付决定，给付原告2701.58元。原告收到保险金后，认为被告没有按约履行。根据保险合同规定的保险责任，被告应给付10000元保险金，故要求被告继续给付余额7298.42元。对此，被告以部分金额即3145.35元已由宁波市医疗保险统筹机构支付，另一部分余额4153.07元属合同免除责任为由拒绝给付。为此，原告诉至法院，请求判令：1、被告继续履行给付保险金7298.42元；2、被告支付原告赔偿金1342元；3、被告承担违约责任，违约金1486.21元、误工费300元、交通费（油费）200元，通讯费50元、资料费（打字复印）45元；4、本案的诉讼费由被告承担。

    被告中国平安人寿保险股份有限公司宁波分公司辩称，原被告于2004年4月29日签订了平安康盛终身男性重大疾病，附加意外伤害和意外医疗保险合同。原告于2004年10月因摔伤进院治疗，后向本公司理赔。本公司接到理赔申请后经审核后理算，共赔付2701.58元。被告依约履行了合同，原告提出的赔偿金、违约金等均没有合同和法律依据。综上，请求驳回原告诉讼请求。

    经审理，法院查明以下事实：

    2004年4月28日，原告向被告投保了一份“平安康盛终身男性重大疾病”险，并附加意外伤害和意外医疗险，被保险人及生存受益人为原告，身故保险金受益人为其母亲冯月美。原告签名确认人身保险投保书、客户权益确认书。2004年4月29日，被告签发了保险单（号码为P290100000424506）。该保险合同中“平安附加意外伤害医疗保险条款”第三条规定：在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故并进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”；第四条第二项规定：对于社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不付给付保险金责任。原告按约支付了2004年4月29日至2005年4月29日的保费1342元。2004年10月11日——2004年11月30日，原告因摔伤入住宁波市第六医院、宁波市海曙区鼓楼医院进行治疗，共支出医疗费用10370.03元。原告在宁波市第六医院的治疗费用为995.6元（包括其他费5元）。在宁波市海曙区鼓楼医院的治疗费用为9374.43元，其中，个人自费4562.1元（不属于医保报销范围）、个人自付80.65元、个人自负800元、个人承担786.33元（包括其他费15元）、社会医疗保险统筹基金3145.35元。2005年1月18日，原告至宁波市海曙区鼓楼医院门诊，支出门诊费用44元。2005年4月，原告向被告提出理赔申请，被告当月作出理赔决定通知书，给付原告2701.58元。

四、【审判】

    一审法院认为：原告与被告签订的“平安康盛终身男性重大疾病”附加意外伤害和意外医疗保险合同，系双方当事人的真实意思表示，且不违反法律规定，应当依法成立且有效，对双方当事人均具有约束力。根据“平安附加意外伤害医疗保险条款”第三条规定：在本附加合同保险责任有效期间内，本公司承担下列保险责任：被保险人因遭受意外伤害事故并进行治疗，本公司就其事故发生之日起一百八十日内实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分给付“意外伤害医疗保险金”，原告因摔伤而住院治疗并因此支出医疗费用10414.03元（其中住院治疗费用10370.03元、门诊治疗费用44元，住院治疗费用中的3145.35元，由宁波市医疗保险统筹机构支付），被告依原告的申请已经履行了的部分理赔义务，本院予以确认。但由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元不能作为原告本人实际支出的医疗费用。因此被告拒赔此部分医疗费用的抗辩理由成立。由于“平安附加意外伤害医疗保险条款”第四条第二项规定的被告免责条款对原告不产生效力。因此被告拒赔原告实际支出的4567.1元理由不能成立。被告应当依法赔付原告实际支出的4567.1元。综上，原告要求被告赔付4567.1元诉讼请求本院予以支持，而其它诉讼请求因于法无据，本院不予支持。依照《中华人民共和国》第十八条、第二十四条第一款、《中华人民共和国合同法》第八条第二款之规定，判决如下：一、被告中国平安人寿保险股份有限公司宁波分公司于本判决生效之日起七日内支付原告王海振4567.1元；二、驳回原告王海振的其它诉讼请求。本案受理费440元，由原告王海振负担248元，由被告中国平安人寿保险股份有限公司宁波分公司负担192元。

    宣判后，双方当事人均未提出上诉。

五、【评析】

    根据我国《保险法》第九十二条第一款第（二）项之规定，人身保险合同依照其保障范围的不同，主要可以分为：人寿保险合同、健康保险合同和意外伤害保险合同。其中健康保险在保险实务中，又具体包括重大疾病保险、住院医疗保险、手术保险、意外伤害医疗保险、收入损失保险等形式。就本案而言，本案所涉的应当是健康保险合同中的意外伤害医疗保险。而健康保险主要是补偿医疗费的实际损失，因此具有一定的损失补偿因素。因此，解决本案的前提之一就是要解决——被告拒赔由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元的理由是否成立，或者说原告因病住院实际支出的医疗费用中是否包含由宁波市医疗保险统筹机构支付的3145.35元——问题。由于保险合同属于典型的格式条款，而本案中原、被告签订的合同即“平安附加意外伤害医疗保险条款”第四条第二项规定的“对于社会医疗管理部门规定的自费项目和药品，本公司不付给付保险金责任”属于被告的格式免责条款。对于该格式免责条款被告是否尽到我国《保险法》第十八条规定的“明确说明义务”呢？这就是本案要解决的第二个问题。下面就结合原、被告的主张对上述两个问题进行分析。