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浅谈我国保险理赔存在的问题和策略探讨
www.110.com 2010-07-15 10:55

  ,是指当保险标的在保险期间出现合同规定的损失后,理赔人员把各种单证和责任审核后,把保险金赔付给客户的一个过程,保险的基本职能是经济补偿,补偿的表现形式就是理赔。近年来,国内的保险公司为了谋求自身的生存和发展,普遍存在重业务,轻管理的倾向。目前在保险理赔方面,保险公司并没有达到让人满意的理想状态,一方面,很多客户出险后得不到赔偿,纷纷抱怨“理赔越来越难”,导致理赔风险逐年加大;另一方面,理赔工作还不够完善,存在不少漏洞,导致保险资金大量流失,严重影响了保险业的健康发展。因此,尽快提高理赔服务水平、提高信誉、打造核心竞争力是当前各公司理性发展急需解决的问题之一。

    一、我国保险理赔存在的问题

    (一)理赔准备难

    理赔准备,就是客户在出险后通知保险公司赔偿,保险公司在理赔前的各项准备工作。主要包括:单证准备、理赔资料准备、理赔证据准备、损失核算准备等。我国的保险理赔在理赔准备阶段就充满了各种困难因素。首先,由于保险公司以盈利为目的,比较关心客户是否缴清了该交的费用,而且保险公司是以大数法则为营业规则的,所以保险公司不一定会对每个保险客户的单证、资料准备齐全,一旦出险后,很难准备好所要的单证和资料。其次,为了准确核算损失,公司还要派出人员到出险现场进行查勘,审核责任,然后取证,为下一步的损失核算工作做好准备。第三,虽然上明确要求,如果发生保险责任范围内的灾害事故,要在第一时间内通知保险公司。可实际上,有些被保险人根本没有在出险后第一时间通知保险人的意识。加之有的执法人员的职业素质不高和事故当事人的不良动机,使得保险责任很难认定,损失不好核算。第四,为了精确的认定保险责任,核定损失,防止骗保骗赔现象的发生,保险公司一般都会制定严谨的理赔程序,依据交通、气象、公检法等国家权威部门或关联单位出具的相关证明,作为理赔处理的重要证据。由于我国法律没有明确要求各种部门有为保险公司出示证明的义务,加上证明人员的办事效率不高,使得取得证明文件的手续过于繁琐,给投保人或被保险人的索赔带来了较多的麻烦。

    (二)理赔速度慢

    评价理赔效率的高低,速度是一个很重要的概念。因为客户出险后,最关心的就是能不能及时赔付以降低损失。通过分析得出,对理赔的各个环节,用“理赔速度”这个概念可以比较全面的反应出一个公司的理赔服务水平。一个案件从保险事故发生到被保险人领取赔款,包含出险、报案、查勘、立案、核赔、结案、赔款支付等多个环节和时间点,而且规定:各出险案件从出险到报案不能超过24小时。所以“理赔速度”是指从出险到赔款支付这个完整的时间段。而我国的“理赔速度”不是很理想,很多保险客户的案件从出险到得到赔款超过了规定的时间,这严重的违反了保险法的结案后10天赔付的规定,理赔速度不尽如人意。

    (三)准确赔付难

    现行保险公司的理赔实际运行效果并不理想,这是保险人和被保险人双方面的结果。有些保险公司为了自身的利益,减少支出而对投保人或被保险人的索赔要求故意进行少赔、限赔、或拖赔;而一些保险公司则为了占领市场份额,塑造自己“良好”的社会形象,挽留更多的客户,对客户的请求一概赔付,以致滥赔;投保人方面,道德风险泛滥。有时为了自己的切身利益,投保人或被保险人会自己制造出险情况,骗取保险金;或者自己制造条件,把不属于保险责任的事故谎称是保险责任,以此欺骗保险公司。保险公司由于处于被动,再加上人力资源不足等问题,面对各方面的保险欺诈,他们都无能为力,导致骗赔泛滥,无法准确赔付。

    二、保险理赔难的原因分析

    (一)保险法律制度建设不够完善

    每个行业的健康发展都必须要有健全的法律制度去规范和保护。由于现阶段我国并没有制定新的约束保险理赔的法律法规,保险公司的理赔基本上还是沿用以前的规定,使得在理赔方面的漏洞越来越多,出现了许多逆选择和道德风险,导致赔付率急速上升。另外,保险公司法制观念比较薄弱,担心会影响自身的形象,很多情况下不敢采取法律途径解决理赔的矛盾问题,往往采取多一事不如少一事的态度,出问题时都私了,从而埋下了道德风险和逆选择的祸根,大大的增加了理赔风险。

    (二)我国的社会诚信体系不健全

    原则是保险的第一原则,只有诚信,才能让社会和人民群众接受,人民群众才能最大程度的支持保险业的发展。然而,我国保险业诚信环境不是十分理想。首先,保险公司信用度低。这主要表现在以下几个方面:第一,投保非常容易,有些素质较低的业务员为了业绩,不惜欺骗隐瞒客户,损害保险业的形象;第二,理赔程序烦琐。保险公司理赔程序繁琐,环节众多,而且存在惜赔、拒赔现象;第三,我国保险法规定:保险公司在已经确定赔款责任之后10天之内必须把赔款金额付给客户。而大多保险公司都没有严格履行赔款时限的义务,许多赔款的时限都超出了保险法的规定。其次,投保人也存在诚信问题,其中犹为严重的就是欺诈。投保人为了自身的利益,不惜一切条件,制造出险来欺骗保险公司。保险欺诈行为不仅是保险业健康发展的主要障碍,而且已经成为保险人最重要的经营风险之一。

    (三)缺乏高素质的保险人才

    保险理赔是一项专业性很强的工作,保险标的涉及面广,而且标的风险的组成因素也十分复杂,所以调查难度很大,这就要求保险理赔人员,应具有较强的专业知识和辨别真伪能力。而现有部分理赔人员不具备这种知识和能力,使得在理赔过程中无能为力,办事效率很低。每当出现复杂赔案时,往往很难做出正确的判断。另外,保险法规定:保险公司在订立保险合同时,应当向投保人说明保险合同的条款内容和责任免除的情况。但是,部分业务员在展业时,没有履行详细的解释说明义务,有的更误导投保人投保,只说明保险事故发生后投保人或被保险人会得到多少赔偿,而对一些限制性条款及责任免除条款则讲解很少,甚至不提。一旦发生保险事故,实际赔付往往达不到投保人的预期,产生矛盾,导致理赔难。

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