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口头申请赔偿登记表
www.110.com 2010-07-21 10:56

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|  口头申请赔偿日期    |              年    月    日            |
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|                      |姓名    性别    年龄                    |
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|  赔偿请求人          |职业(工作单位)                        |
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|                      |住址                                    |
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|  赔偿义务机关        |                                        |
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