申请人：（基本情况）
被申请人：单位名称、地址、法定代表人姓名、职务等
申请事项：
　　（写明要求赔偿的具体数额等）
申请事由：
　　（写明事情的经过、起因和具体的后果等）
　　　　此致
　　　　　　　　被申请单位的名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申请人：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年月日
附：书证　　份
　　物证　　份
　　证人证言　　份
　　证人姓名、工作单位、住址