×××人民法院赔偿委员会决定书

　　(××××)××法委赔字第××号

　　赔偿请求人……(姓名、住址等基本情况)。

　　(如是法人或其他组织的，应写明赔偿请求人名称、地址;法定代表人的姓名、职务;委托代理人的

　　姓名、地址)

　　赔偿义务机关……(名称)。

　　法定代表人……(姓名、职务)。

　　委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。

　　复议机关……(名称)。

　　法定代表人……(姓名、职务)。

　　委托代理人……(姓名、住址等基本情况)。

　　赔偿请求人……(姓名或名称)于××××年××月××日以……(申请赔偿的案由)为由，要求

　　……(赔偿义务机关名称)……申请赔偿的具体要求)。……(赔偿义务机关赔偿与否，以及赔偿情况，

　　复议机关及复议决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾期未作决定的理由，赔偿义务机关或复议机关逾

　　期未作决定亦应写明，要求本院赔委员会作出决定的事项及理由。

　　赔偿委员会经审理查明：……(叙述赔偿义务机关、复议机关确认的侵权事实，赔偿义务机关和复议

　　机关决定情况、复议情况，赔偿委员会审查认定的事实及依据)。

　　本院赔偿委员会认为，……(决定赔偿、不予赔偿、或者维持原决定、撤销原决定、变更原决定的理

　　由)。根据《中华人民共和国》第××条之规定，决定如下：

　　(根据不同情况分别适用以下决定主文)

　　(一)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定赔偿主文

　　……(写明赔偿义务机关名称、赔偿请求人姓名或名称、赔偿方式及赔偿数额)。

　　(二)赔偿义务机关没有作出决定的，赔偿委员会经审理决定不予赔偿主文

　　对赔偿请求人……(姓名或名称)关于……(申请的事项)的申请予以驳回，不予赔偿。

　　(三)维持原复议决定主文

　　维持……(赔偿义务机关或者复议机关名称)……(决定的时间及文号)的决定。

　　(四)撤销复议机关(赔偿义务机关)决定，重新作出决定的主文