常先生(化名)是一位出租车司机，在一场交通事故中，共花去医药费2万多元，在申请理赔时，保险公司以部分用药不在医保用药范围内拒绝赔付。最终，他利用《》条款将保险公司告上法庭，并最终拿到剩余约6000元赔付款。

　　业内人士分析，“超医保用药”从保险公司获赔，打破了保险公司参照社会保险用药赔付的行业规则，相信会有更多的市民效仿常先生的做法。

　　2万赔偿，只能报1万4

　　去年夏天一个傍晚，常先生开出租车经过栖月苑附近时，将一行人陈某(化名)撞伤，交警现场勘查认定，常某负全部责任。

　　经过住院治疗，陈某共花去医药费2万多元。由于出租车参加了保险，常先生向保险公司递交了理赔材料。保险公司经过核查认定，可以报销约1.4万元医药费，剩余约6000元用药由于不在国家基本用药之列，故不予报销。

　　常先生委托江苏万事安交通事故服务公司负责理赔事宜，该公司总经理李先生建议，先收下保险赔付款，再进行协调。

　　“保险理赔本身有一个过程，如果不同意理赔方案，不知道等到猴年马月才能拿到钱。”李先生向记者解释。“先接受1.4万元赔付款，只是表示我们对这1.4万赔付没有疑义。但是对未赔付部分我们仍保留意见。”

　　《合同法》PK“保险合同”

　　拿到首批赔付款后，李先生开始与保险公司接触，协调理赔超出医保用药的部分药费，但遭到保险公司拒绝。保险公司表示，保险合同上已经注明，医药费按照所在地社保用药范围理赔，也就是说，保险公司能够报销的只是社会保险报销的医药种类。

　　“既然签了保险合同，就要遵守合同。”保险公司表示。据了解，根据社会保险用药目录报销药品，差不多是保险行业的通用规则。

　　协调不成，双方闹上法院，展开辩论。

　　保险公司代表认为，关于保障范围，保险合同已明确，被保险人也已签字确认。李先生则认为，社会保险用药是一种福利制度，基本药品目录不代表合理用药;被保险人与保险公司签订保险合同，保险公司就要为被保险人提供保险责任，保险公司如果认为不是合理用药的，必须要举证，否则不能拒绝赔偿。

　　李先生还认为，按当地社保用药范围理赔的保险条款无效，违背《合同法》——保险合同是，《合同法》规定：提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任并排除对方主要权利的，该条款无效。

　　“保险合同是格式合同，是保险公司自己制订的，投保人只有签字不签字的权利，而从现实情况看，很多人并不具备专业保险知识，无法作出正确判断，往往听业务员介绍签字了。”

　　法院最终判决：原被告之间的保险合同关系合法有效，应予保护，根据保险合同，保险车辆在保险有效期内发生保险事故，被告(保险公司)应该赔付，除已部分赔付外，被告(保险公司)还应再向原告赔付约6000元。

　　争议

　　“超医保用药”

　　到底该不该报?

　　如果说，保险合同上规定“药费范围参照社保”真的是无效条款的话，那对保险行业不亚于一场地震，很多公司合同要重新修改。尽管该案中，法院没有对此定性，但“超医保用药”保险公司该不该报，还是引起业内争议。

　　记者在网上搜索，有不少“超医保用药”通过诉讼获得了赔付。市区一家保险公司人士介绍，如果保险公司认可“超医保用药”，那将会纵容被保险人过度治疗，保险公司将不堪重负。

　　但在记者调查中，不少市民几乎一致地认为，只要是合理的医疗支出，保险公司应该赔偿，如果这个也不赔偿，那个也不赔偿，参加保险就丧失了意义;而且保险公司自己制订保险合同，又出面解释，既做运动员，又做裁判员，不符合游戏规则。