电 话 电 挂
开户银行
帐 号 邮政编码
服

务

方

乙

方
名称（或姓名）
（签章）
法定代表人
（签章）
委托代理人
（签章）
联 系 人
（签章）
住所（通讯地址）
电 话 电 挂
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中

介

方

单位名称

（公章）

年 月 日
法定代表人
（签章）
委托代理人
（签章）
联 系 人
（签章）
住所（通讯地址）
电 话 电 挂
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印 花 税 票 粘 贴 处
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技术合同登记机关（专用章）

经办人 　　　　　　　　　　（签章）　　　　　年　　　　　月　　　　　日