┌────┬─────────────────────────────┐
│证券种类│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│数 量│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│指定价格│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│预存金额│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│现 定 期│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│限 期│ │
├────┼─────────────────────────────┤
│备 考│ │
└────┴─────────────────────────────┘

　　上列证券委托 贵公司卖出请即依照 贵公司代卖证券规则办理此致上海信托股份有限公司

　　台照
　　 （签名盖章）