本人申请，谨此声明：

　　本人姓名：________________性别：____国籍：_______

　　出生日期：_____年___月___日民族：______职业：______

　　文化程度：_______身份证件号：_______________________

　　常住户口所在地：_____________________________________

　　婚姻状况：_______(未婚/离婚/丧偶)

　　对方姓名：________________性别：____国籍：_______

　　出生日期：_____年___月___日民族：______职业：______

　　文化程度：_______身份证件号：_______________________

　　常住户口所在地：_____________________________________

　　婚姻状况：_______(未婚/离婚/丧偶)

　　本人与对方均无配偶，没有直系血亲和三代以内旁系血亲关系,了解对方的身体健康状况。现依照《中华人民共和国》的规定，自愿结为夫妻。

　　本人上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。

　　声明人：____________ 监誓人：____________

　　_____年____月____日 _____年____月____日