申请人姓名

                （女）

                （男）

出生日期

         年   月   日

         年   月   日

身份证件号

国      籍

民族

职业

文化程度

离婚原因

提供证件材料

审查意见

离婚登记日期

                                   年   月   日

字号

离婚证印制号

承办机关名称

登记员签名

                               年     月    日

当事人领证

签名或按指纹

女方：

          年   月   日

男方：

  年   月   日

备注