****交警队：

    （当事人姓名）***，性别**，年龄****，身份证号****************，联系电话**********，住址或单位****************

     于****年****月***日***时***分，在************发生，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

                      请 求 事 项

     1......................................................

     2......................................................

     3.......................................................

                                申请人****

                               年***月***日***