当

事

人

基本

情况

姓    名

国    籍

证件号码

单    位

名    称

法定代表人

地    址

船 型 号

船    籍

所 在 地

船    牌

证 号 码

违

法

事

实

时   间

年  月  日  时  分

地点

事实：

处罚依据

处罚内容

执法人员所在单位

执法人员签名：                               交通行政处罚机关（印章）

证件号：                                             年    月    日

告知事项

1、当事人应对违法行为立即或在     日内予以纠正；

2、当事人必须受到本处罚决定书之日起15日内持本决定素第二联到             

缴交罚款；逾期每日罚款数额的3%加处罚款。

3、当事人逾期不按规定缴交罚款的，本机关将申请人民法院强制执行或依法强制执行；

4、对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起15日内向            

                申请复议或者向人民法院起诉。

备注：是否当场执行（   ）