甲 方：

身份证号码：

住 址：

联系电话：

乙 方：

身份证号码：

住 址：

联系电话：

基本事实及双方责任：

年 月 日 时 分，甲方   的    与乙方    驾驶的    在 路段发生相撞导致交通事故，造成乙方     受伤，损害。经     市公安局支队    大队第        号《交通事故认定书》认定：双方负        责任。

经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

一、甲方    自愿赔偿给乙方    各项共计人民币    元（包括已经支付的      元）。

二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的     元。

四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

六、本协议一式二份双方各存一份。

甲方：                               乙方：           

年 月 日                           年   月   日