（　　）××字第××号
　　根据档案记载（或经调查或经向知情人×××和×××调查），兹证明×××（男或女，××××年×月×日出生，××××年×月×日死亡，生前住台湾省××市××街××号）于××××年去台湾，去台湾前未结婚亦无子女，其直系亲属及旁系血亲共有以下×人：
　　父亲：×××，××××年×月×日出生，于××××年×月×日死亡。
　　母亲：×××，××××年×月×日出生，于××××年×月×日死亡。
　　哥哥：×××，××××年×月×日出生，于××××年×月×日死亡。
　　弟弟：×××，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
　　妹妹：×××，××××年×月×日出生，现住××省××市××街××号。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××省××市公证处
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公证员
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　××××年×月×日