伤残鉴定申请书

　　劳动能力鉴定委员会：

　　本人是×××××× (用工单位)的员工，身份证号码：×××××××××× 。于×××× 年×××× 月×××× 日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

　　申请人(签名)：

　　××××年 ××月×× 日

　　单位意见：××××××××××××

　　单位盖章

　　年 月 日