附件1
编号:
认定申请表
申 请 人:
受伤害职工:
申请人与受伤害职工关系:
申请人地址:
邮 政 编 码:
联 系 电 话:
填 表 日 期: 年 月 日
陕西省劳动和社会保障厅监制
职工姓名
性别
出生年月日
身份证
号码
家庭地址
个人参保电脑编号
电话
所在市县区街道镇
邮编
工作单位
电话
单位地址
邮编
法人代码
所在区,县,街道,镇
工伤参保登记证号
经办人
联系电话
劳资部门联系电话
职业,工种或工作岗位
参加工作
时间
用工形式
事故时间
诊断时间
伤害部位或疾病名称
接触职业病危害岗位
接触职业
危害时间
职业病名称
申请工伤或视同工伤
工伤定点医疗机构名称
受伤害经过简述(可附页):
受伤害职工或亲属意见:
签字
年 月 日
用人单位意见:

法定代表人签字
印章
年 月 日
行政部门审查资料情况和受理意见:

(工伤申请受理专用章)
年 月 日
备注:
填 表 说 明
1,用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚.
2,申请人为用人单位或工会组织的,在名称处加盖公章.
3,事业单位职工填写职业类别,企业职工填写工作岗位(或工种)类别.
4,伤害部位一栏填写受伤的具体部位.
5,诊断时间一栏,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写.
6,职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写,接触职业病危害时间按实际接触时间填写.不是职业病的不填.
7,工伤医疗机构一栏应填写受伤职工选择的两家工伤定点医疗机构,但须从劳动保障部门公布的工伤定点医疗机构名单中选择.
8,用人单位未参加工伤保险的,个人参保电脑编号,工伤参保登记证号两栏不填.
9,受伤害经过简述,应写清事故时间,地点,当时所从事的工作,受伤害的原因以及伤害部位和程度.职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果.
10, 申请人提出申请时,应当提交受伤害职工的居民身份证;医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书,或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书);职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动合同或者其他建立的证明.
属于下列情形之一的,应提供相关的证明材料: