附件14:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工 伤 认 定 决 定 书
Ⅹ劳社伤险认决字[20 ] 号
用人单位名称:
注册地址:
受伤害职工姓名 性别 年龄 职业
身份证号码: 家庭住址:
(申请人)于 年 月 日提出的(受伤害职工)工伤认定申请,本机关已依法于 年 月 日受理.
经调查核实(包括工伤受伤部位,事故时间和诊断时间或职业病名称,伤害经过和核实情况,医疗救治的基本情况和诊断结论):

根据《工伤保险条例》第 条 款 项(条款内容)规定,对(申请人)于 年 月 日提出的(受伤害职工)于(受伤害时间)受到(伤害部位)伤害的工伤认定申请,所作的认定决定为 .
申请工伤认定的职工或者直系亲属,职工所在单位如对本决定不服,可自接到本决定书之日起60日内向(所在社区市)人民政府或上级劳动和社会保障行政部门申请行政复议.
(工伤认定专用章)
年 月 日
送:受伤职工或其直系亲属,用人单位,工伤保险经办机构.
附件15:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定申请延期审批表
[20 ] 号
审批事项
受理时间
经办人
延 期 审 批 原 因
工伤认定机关意见
负责人:
年 月 日
局
主管领导意见
年 月 日
备注
附件16:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定文书送达回证(存根)
[20 ] 号
案 由
送达文书名称
受送达人
送达时间
送达方式
送 达 人
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ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
工伤认定文书送达回证
[20 ] 号
案由
送达文书名称
受送达人
送达时间
送达方式
受送达人
签字(盖章)
年 月 日
代收人说明代收理由并签字(盖章)
年 月 日
回证签收后
回寄地址
送达人
(工伤认定专用章)
年 月 日
说明:如系邮寄送达,请受送达人收到有关文书后在此回证上签字并寄回本机关.
附件17:
ⅩⅩⅩⅩ劳动和社会保障局
依法参加工伤保险通知书
(编号)
(被通知单位):
根据《工伤保险条例》第二条规定, 年 月 日之前你单位应到(社保中心名称及地址)参加工伤保险并缴纳工伤保险费,逾期不缴,将由有关部门按《费征缴暂行条例》和有关规定进行处罚.
(工伤认定专用章)
年 月 日
(抄送:工伤保险经办机构,劳动保障监察大队各一份)