伤（亡）者姓名
 

 
 

性别
 

 
 

出生年月日
 

 

身份证号码
 

 
 

个人参保

电脑号
 

 

工作单位
 

 
 

单位参保

编    号
 

 

联系电话
 

 
 

单位经办人
 

 

职业、工种

或工作岗位
 

 
 

入单位时间
 

 
 

发生事故

地    点
 

 

发生事故

时    间
 

 
 

首次诊断

时    间
 

 
 

伤害部位或疾病名称
 

 

接触职业病

危害时间
 

 
 

接触职业病危害岗位
 

 
 

职业病名称
 

 

事故类别
 

 
 

单位地址
 

 

受伤害经过简述（可附页）：

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

单位注册安全主任签名：                      

      年   月   日
       

 

受伤害职工或亲属意见：

 

 

 

签字（压指模）：

年  月  日

用人单位意见：