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工伤认定申请报告
www.110.com 2010-07-06 09:53

  认定申请报告

  ×× 区劳动和社会保障局:

  ××市社会直属中心:

  兹有本单位受伤员工姓名××性别××出生日期××××××××民族××××身份证号码××××××××××××家庭住址××××××××××××××

  进厂时间××××××××××××

  参加时间××××××××××

  本人联系电话××××××××××××

  受伤事实与经过:

 

 

 

  治疗医院:

  本单位工伤保险缴费情况:工伤保险金已缴纳至 年 月

  特此报告,请给予核实认定工伤为盼.

  申请单位(公章):

  申请日期: 年 月 日

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