各省、自治区、直辖市、劳动（劳动人事）厅（局）：

　　为了规范劳动争议仲裁工作，提高办案质量和效率，我部依据《中华人民共和国劳动争议处理条例》和《劳动争议仲裁委员会办案规则》，在总结各地实践经验的基础上，制定了《劳动争议仲裁委员会仲裁文书样本》。现印发给你们，供在劳动争议仲裁工作中参考使用。

《劳动争议仲裁委员会仲裁文书样本》前言

　　《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》（以下简称《条例》）已由国务院发布实施。这标志着我国的劳动争议仲裁制度已进入新的发展时期。为了贯彻落实《条例》，适应新时期劳动争议仲裁委员会规范办案的需要，我们在总结、吸取各地做法的基础上，借鉴最高人民法院编辑的《法院诉讼文书样式》，组织有实践经验的同志制作了这套34种仲裁文书样本，并分别编写了使用说明①。现就编写的有关事项说明如下：①原文件各个仲裁文书样本的说明是附在该样本之后的，本书统一把它们调整到34个仲裁文书之后。

　　一、编写的指导思想是力求使这套仲裁文书样本完整、简明、实用，以推动各地仲裁委员会办案规范化，更好地为保护企业和职工双方的合法权益，促进经济发展和社会稳定服务。在编写过程中，我们遵循：主要的仲裁文书不漏制，可单制也可合制的仲裁文书则合制，可制也可不制的仲裁文书则不制的原则，紧紧扣住《条例》的要求和实践的需要，努力增强其可操作性。

　　二、“仲裁文书样本说明”的内容，主要是从三个方面编写的，即：该文书样本制作的依据，该文书的用途，以及怎样应用该文书等。

　　三、本书仲裁文书样本的顺序，基本是相应于仲裁的申诉、受理、审理准备、审理、结案等程序排列的，以便实际工作人员查阅。

　　四、本仲裁文书样本分填充式和拟制式两种。各地可根据各自的实际工作需要，灵活运用，但应注意不要将两类文书混淆，不能都当作填充式的文书去使用，以免影响仲裁文书的质量和严肃性。

　　五、仲裁文书中凡用“×××”表示的地方，均是请各地在印制实用文书时，根据实际需要填写、印制具体内容的地方。凡是编号中的[　]，都是用以填写制作文书当年的年号的。例如[1999]、[2000].

　　六、仲裁文书中凡有编号“×劳仲案字[　]第　号”的，均应编同一个号码；凡是设有“案号”栏目的仲裁文书，该栏目统一填写该案件仲裁文书的编号：“×劳仲案字[　]第　号”。这样做主要是为了便于掌握、运用同一案件中的各种仲裁文书。

　　编　　　者

　　1994年6月10日

　　（仲裁文书样本之一）

劳动争议仲裁申诉登记表

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　　　时间　　　｜　　　　年　　月　　日　　午　　时　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　申　｜　姓名　｜　　　　　　　　｜　性别　｜　　　　｜　民族　｜　　　　　｜
｜　　　｜－－－－｜－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－｜－－－－－｜
｜　诉　｜　单位　｜　　　　　　　　｜　职务　｜　　　　｜　年龄　｜　　　　　｜
｜　　　｜－－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜－－－－｜－－－－－－－－－－｜
｜　　　｜　住址　｜　　　　　　　　　　　　　｜　　　　｜　　　　　　　　　　｜
｜　人　｜　　　　｜　　　　　　　　　　　　　｜　电话　｜　　　　　　　　　　｜
｜　　　｜或地址　｜　　　　　　　　　　　　　｜　　　　｜　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　被诉人　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　申　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　诉　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　内　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　容　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　承　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　办　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　人　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　处　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　理　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　意　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　见　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　备　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　注　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　（仲裁文书样本之二）

劳动争议仲裁申诉书

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　　
｜　　　　　　　申　　诉　　人　　　　｜｜　　　　　　　被　诉　　人　　　　　｜　　
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　　
｜　　姓　名　　｜　　　　　　　　　　｜｜　姓　名　　｜　　　　　　　　　　　｜　　
｜　或单位名称　｜　　　　　　　　　　｜｜或单位名称　｜　　　　　　　　　　　｜　　
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　　
｜　单位性质　｜　　　　　　　　　　　｜｜　单位性质　｜　　　　　　　　　　　｜　　
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜　　
｜　法定代表人｜　　｜　　　　　｜　　｜｜　法定代表人｜　　｜　　　　　｜　　｜　　
｜　　　　　　｜　　｜　职　务　｜　　｜｜　　　　　　｜　　｜　职　务　｜　　｜　　
｜　　姓　名　｜　　｜　　　　　｜　　｜｜　　姓　名　｜　　｜　　　　　｜　　｜　　
｜－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－｜｜－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－｜　　
｜　　性　别　｜　　｜　年　龄　｜　　｜｜　　性　别　｜　　｜　年　龄　｜　　｜　　
｜－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－｜｜－－－－－－｜－－｜－－－－－｜－－｜　　
｜　　　　　　｜　　｜　用　工　｜　　｜｜　　　　　　｜　　｜　用　工　｜　　｜　　
｜　民族或国籍｜　　｜　　　　　｜　　｜｜　民族或国籍｜　　｜　　　　　｜　　｜　　
｜　　　　　　｜　　｜　性　质　｜　　｜｜　　　　　　｜　　｜　性　质　｜　　｜　　
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜　　
｜　工作单位　｜　　　　　　　　　　　｜｜　工作单位　｜　　　　　　　　　　　｜　　
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜　　
｜　地　　址　｜　　　　　　　　　　　｜｜　地　　址　｜　　　　　　　　　　　｜　　
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜　　
｜　电　　话　｜　　　　　　　　　　　｜｜　电　　话　｜　　　　　　　　　　　｜　　
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－｜　　
｜　邮　　编　｜　　　　　　　　　　　｜｜　邮　　编　｜　　　　　　　　　　　｜　　
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　　
请求事项：－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　
事实和理由（包括证据和证据来源，证人姓名和住址等情况）：　　－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
此　　致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　 ×××劳动争议仲裁委员会　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　 申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿（签名或盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　 　年　　月　　日

　　附：1．副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；

　　2．物证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件；

　　3．书证＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿件。

　　注：1．申诉书应用钢笔、毛笔书写或印制。

　　2．请求事项应简明扼要地写明具体要求。

　　3．事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

　　4．申诉书副本份数，应按被诉人数提交。

　　（仲裁文书样本之三）

×××劳动争议仲裁委员会立案审批表

×劳仲审字[　]第　号

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　申诉人　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　被诉人　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　案　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　情　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　摘　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　要　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　承办人　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　意　见　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　承办人：　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　审　批　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　意　见　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　负责人：　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　备　注　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　（仲裁文书样本之四）

×××劳动争议仲裁委员会受理案件通知书

　　×劳仲案字[　　]第　　号

　　 ：

　　年　　月　　日送来的申诉书已收悉。根据《中华　　人民共和国企业劳动争议处理条例》的规定，经本委审查，申诉书中所提及的劳动争议符合受理条件，本委决定受理。现将有关事项通知如下：

　　一、请你（单位）在送达回执上签收本通知。

　　二、请填写法定代表人（或主要负责人）身份证明书，如委托代理人的请填写授权委托书，于　　　　年　　月　　日前提交本委。

　　三、按照规定，请在接到本通知书　　　　日内向本委交纳受　　理费　　　　元，预交处理费　　　元。

　　四、请向本委补充提供下列证明材料。　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

　　附：法定代表人（或主要负责人）身份证明书一份，授权委托书一份。

　　（仲裁文书样本之五）　　　　　

×××劳动争议仲裁委员会不予受理案件通知书（存根）

　　×劳仲不字[　　]第　　号

　　 ：

　　年　　月　　日送来的申诉书已收悉。经审查，不符合受理条件，本委决定不予受理。主要理由如下：

　　特此通知

　　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

×××劳动争议仲裁委员会不予受理案件通知书

　　×劳仲不字[　　]第　　号

　 　：

　　年　　月　　日送来的申诉书已收悉。经审查，不符合受理条件，本委决定不予受理。主要理由如下：

　　特此通知

　　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

　　（仲裁文书样本之六）

×××劳动争议仲裁委员会应诉通知书

　　×劳仲案字[　　]第　　号

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿：

　　本委决定受理　　　　　　　　与你（单位）的劳动争议一案（　　　　　　），现依照《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》的规定，将有关事项通知如下：　　　　

　　一、请在本通知的送达回执上签收。

　　二、在收到申诉书副本十五日内，向本委提交答辩书和有关证据，不按时提交答辩书或不提交答辩书，不影响案件的处理。

　　三、被诉人系企业的，需填写法定代表人（或主要负责人）身份证明书；如委托代理人的需填写授权委托书，于　　　　年　　　　月　　日前提交本委。　　　　四、按规定，请在接到本通知书 日内向劳动争议仲裁委员会预缴处理费　　　元。

　　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

　　附：申诉人的申诉书副本一份，法定代表人（或主要负责人）身份证明书一份，授权委托书一份。

　　（仲裁文书样本之七）

×××劳动争议仲裁委员会仲裁庭组成人员审批表

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　案　号　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　案　由　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜申诉人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　当事人　｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜被诉人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜ 受理日期 ｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　独任审理　｜仲裁员：　　　　　　　　书记员：　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　仲　　｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　裁　　｜　　　　　　｜首席仲裁员：　　　　　　书记员：　　　　　　｜
｜　　庭　　｜　合议审理　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　组　　｜　　　　　　｜仲裁员：　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　成　　｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　人　　｜　特别合议　｜首席仲裁员：　　　　　　书记员：　　　　　　｜
｜　　员　　｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　审　　理　｜仲裁员：　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　审　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　批　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　意　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　见　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　　｜
｜－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　备　注　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　（仲裁文书样本之八）

法定代表人（或主要负责人）身份证明书

　　同志现任我单位　　　　职务，为法定代表人（或主要负责人），特此证明。

　　附：法定代表人（或主要负责人）：

　　性别：

　　年龄：

　　民族：

　　住址：

　　联系电话：

　　邮政编码：

　　×××（单位全称，加盖印章）
年　　月　　日

　　（仲裁文书样本之九）

授　权　委　托　书

＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：

　　你委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿一案，依照法律规定，特委托下列人员为我方代理人：

　　1．姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿

　　职务＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　联系电话＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿

　　2．姓名＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿＿工作单位＿＿＿＿＿＿＿＿

　　职务＿＿＿＿＿＿＿住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　联系电话＿＿＿＿＿＿邮政编码＿＿＿＿＿＿

　　委托事项和权限如下：

　　委托人：　　（签名或盖章）
受委托人：　（签名或盖章）
年　　月　　日

　　注：本委托书一式三份，一份在接到受理通知书或应诉通知书后向劳动争议仲裁委员会提交，一份委托人留底，一份交受委托人。

　　（仲裁文书样本之十）

×××劳动争议仲裁委员会指定代理人通知书

　　×劳仲案字[　　]第　　号

＿＿＿＿＿＿：

　　根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第二十条的规定，本委指定你（单位）为＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动争议案的　　＿＿＿＿＿＿＿＿方代理人。请你（单位）于＿＿＿＿年＿＿月＿＿＿日前来本委办理有关事项。本委办公室地址：

　　特此通知

　　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

　　（仲裁文书样本之十一）

劳动争议仲裁委员会仲裁第三人通知书

　　×劳仲案字[　　]第　　号

＿＿＿＿＿＿：

　　根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第二十二条的规定，本委决定你（单位）应为＿＿＿＿＿＿＿劳动争议案的第三人参加仲裁活动。请你（单位）于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前来本委办理有关事项。本委办公室地址：

　　特此通知

　　劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

　　（仲裁文书样本之十二）

×××劳动争议仲裁委员会回避申请书

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　｜　　　　　　　｜　　　　　　　　｜
｜　案　　号　｜　　　　　　　　　　｜　　申请人　　｜　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　｜　　　　　　　｜　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　｜　　　　　　　｜　　　　　　　　｜
｜　　回避人　｜　　　　　　　　　　｜　　回避方式　｜　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　｜　　　　　　　｜　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　申　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　请　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　回　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　避　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　理　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　由　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　申请时间　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　审　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　批　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　意　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　见　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
　　注：1．回避方式有二种：一种为自行回避，即由审理案件的仲裁人员提出；另一种为申请回避，即由争议双方当事人提出。

　　2．对回避申请应在七日内作出准予或不准予回避的决定。

　　3．对回避的决定，仲裁委员会主任由仲裁委员会决定，仲裁委员会其他成员、仲

　　裁员和其他人员由仲裁委员会主任决定。

　　（仲裁文书样本之十三）

×××劳动争议仲裁委员会调查提纲

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　案　　号　｜　　　　　　　　　　　　｜　立案时间　｜　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　案　　由　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　申诉人　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　被诉人　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　调查人　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　被调查人　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　预期完成　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　时　　间　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
需查阅的档案、资料和其他证明材料：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
调查项目和要求：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　注：本页不够时可接用笔录纸，上下页间加盖骑缝章。
　　　　（仲裁文书样本之十四）
　　　　　调　查　笔　录
　　调查时间：＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日＿＿＿＿时＿＿＿＿分
　　至＿＿＿＿时＿＿＿＿分
　　调查地点：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　调查人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　记录人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　被调查人姓名：＿＿＿＿＿＿＿＿性别＿＿＿＿＿年龄＿＿＿＿
　　职务：＿＿＿＿＿＿＿＿工作单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　电话：＿＿＿＿＿＿＿邮编：＿＿＿＿＿＿
　　地（住）址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　调查情况（问、答或观察情况）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　注：1．本页不够用，可接用笔录纸副页。

　　2．最后页就有调查人、被调查人签名。重要的调查笔录、被调查人要在每一页签名。

　　3．上下之间应加盖骑缝章。

　　（仲裁文书样本之十五）

×××劳动争议仲裁委员会委托调查函（存根）

　　×劳仲调字[　　　　]第　　　　号

＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：

　　我委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案件（案号：×劳仲案字[　　　　]　　第　　　　号），根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第三十三条规定，请你委协助调查，并在＿＿＿＿月＿＿＿＿日前将调查结果函告我委。如不能按期完成调查，请在＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿日前函告我委。

　　调查事项：

　　签发人：

　　经办人：

　　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

×××劳动争议仲裁委员会委托调查函

　　×劳仲调字[　　　　]第　　　　号

＿＿＿＿＿＿劳动争议仲裁委员会：

　　我委受理＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿案件（案号：×劳仲案字[　　　　]　　第　　　　号），根据《中华人民共和国企业劳动争议处理条例》第三十三条规定，请你委协助调查，并在＿＿＿＿月＿＿＿＿日前将调查　　结果函告我委。如不能按期完成调查，请在＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿　　日前函告我委。

　　调查事项：

　　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

　　（仲裁文书样本之十六）

×××劳动争议仲裁委员会委托勘验或鉴定函（存根）

　　委托单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　案　　号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　申诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　被诉人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

　　回复日期：＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿月＿＿＿＿日前

　　勘验内容：

　　鉴定签发人：　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

　　经办人：　　　　＿＿＿＿年＿＿月＿＿日

　　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日

×××劳动争议仲裁委员会委托勘验或鉴定函

　　×劳仲勘鉴字[　　　　]第　　　　号

＿＿＿＿＿＿＿：

　　本委受理的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿诉＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿劳动争议一案，因＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿特委托你单位协助勘验、鉴定（提纲另附）。

　　请将勘验、鉴定结果于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前回复本委。

　　如不能按期回复，请于＿＿＿＿年＿＿月＿＿日前函告本委。

　　×××劳动争议仲裁委员会
年　　月　　日
（印　　章）

　　（仲裁文书样本之十七）

×××劳动争议仲裁委员会通知（存根）

　　×劳仲通字[　]第　号

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　案　　号　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　被通知人　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　所　　在　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　单位名称　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　通知事由　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　和事项　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　应到时间　｜　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　午　　时　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　应到场所　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜签发人：　　　　　　　　　　　　　　｜签发时间：　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜送达人：　　　　　　　　　　　　　　｜送达方式：　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜备注：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－

×××劳动争议仲裁委员会通知

　　×劳仲通字[　　　　]第　　　　号

－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　案　　号　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　被通知人　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜所在单位名称｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　通　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　知　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　事　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　由　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　和　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　事　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　项　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　应到时间　｜　　　　　　年　　月　　日　　午　　时　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　应到场所　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
｜　发送时间　｜　　　　　　年　　月　　日　　（印　章）　　　　　　　｜
｜　　　　　　｜　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－