各县（市、区）人民政府，市政府各委办局，驻通国省属企事业单位：

《通化市城镇职工实施方案》已经2005年12月5日市政府第6次常务会议通过，现印发给你们，请认真按照执行。

二00五年十二月十六日

通化市城镇职工生育保险实施方案

为积极推进生育保险制度改革，保障城镇职工生育和接受计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需要，根据《吉林省城镇职工生育保险办法》（吉林省人民政府令第180号）和《吉林省人口与计划生育管理条例》，结合我市实际，制定本实施方案。

一、改革的任务和原则

通过建立城镇职工生育保险制度，维护女职工的合法权益，保障她们在生育期间得到必要的经济补偿和医疗保健。

生育保险的原则是结合我市经济发展状况，生育保障水平与保障能力相适应的原则；均衡用人单位及职工个人生育费用负担的原则；实行以支定收、收支平衡的原则；城镇职工全员覆盖的原则；与基本费用同时缴纳的原则；国家强制实施，并实行属地管理原则。

二、实施范围和统筹层次

全市行政区域内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户（以下统称用人单位），应按着本实施方案参加生育保险，为其职工、雇工（以下统称职工）缴纳生育保险费。

生育保险以市、县（市、区）为统筹单位。

三、缴费标准和缴费办法

生育保险费根据“以支定收、收支平衡”的原则筹集。用人单位缴纳生育保险费的标准，以用人单位上年度职工工资总额作为缴费基数。用人单位职工个人工资总额低于当地上年度职工平均工资及无法认定工资总额的和有雇工的个体工商户以所在统筹地区上年度职工平均工资作为缴费基数。用人单位按职工工资总额的0.7%缴纳生育保险费。机关和财政全额拨款事业单位按职工工资总额的0.4%缴纳生育保险费，机关和全额拨款事业单位的生育保险费由财政负担。随着经济发展，生育保险的缴费率可作相应调整。

生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴纳生育保险费。用人单位缴纳的生育保险费，按财政部门规定的生育保险列支渠道执行。生育保险费采取用人单位申报缴费的方式征缴。用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。用人单位应当缴纳的生育保险费与应缴纳的基本医疗保险费同时缴纳。

四、生育保险基金构成和支出范围

生育保险基金由用人单位缴纳的生育保险费、生育保险基金的利息、延迟缴纳生育保险费的滞纳金和依法纳入生育保险基金的其他资金构成。

生育保险基金用于下列支出：女职工休假期间的生育津贴；女职工生育医疗费用；男职工的配偶无工作单位，因生育或计划生育手术医疗费用的50%；职工计划生育手术医疗费用；独生子女父母退休时按规定享受的奖励费用中的部分费用。

五、生育保险待遇标准

（一）用人单位女职工生育或中止妊娠，在下列休假时间内享受生育津贴：1.女职工生育休假为90天；难产的，增加休假15天；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿，增加休假15天；晚育的，增加休假30天。2.女职工怀孕8周以下（含8周）中止妊娠的，休假21天；怀孕8周以上16周以下（含16周）中止妊娠的，休假30天；怀孕16周以上28周以下（含28周）中止妊娠的，休假42天；怀孕28周以上中止妊娠的，休假90天。

生育津贴标准按照女职工所在用人单位上年度职工月平均工资（有雇工的个体工商户按照所在统筹地区上年度职工月平均工资）计发，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

机关和财政全额拨款的事业单位女职工生育或中止妊娠的不享受生育津贴，休假期间工资由用人单位照发。

（二）女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，实行定额补贴（具体项目和标准详见附件1）。

女职工因生育引起并发症的，治疗并发症的医疗费或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

女职工生育，因医疗事故发生的医疗费用，胚胎移植的医疗费用，违反国家和省计划生育规定的生育医疗费用，生育保险基金不予支付。

（三）职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用，实行定额补贴（具体项目和标准详见附件2）：1.实施长效节育手术的；2.放置或取出宫内节育器的；3.符合国家和计划生育规定，实施长效节育手术后，又实施复通术的；4.中止妊娠的，但违反国家和省计划生育规定无正当理由自行中止妊娠的除外。

因施行上述计划生育手术引起并发症的，治疗并发症发生的医疗费，由施术单位承担。职工实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。

（四）对符合《吉林省城镇计划生育家庭独生子女父母退休后奖励实施意见》规定的奖励对象条件的职工，所在单位参加生育保险并连续缴纳生育保险费的独生子女父母退休后应享受的一次性2000元的奖励费，从生育保险基金中支付500元，其余部分由原资金渠道解决。

（五）男职工的配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地区生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%，从生育保险基金支付。

六、基金的管理和监督

生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用。任何单位或者个人不得挤占挪用生育保险基金。

医疗保险经办机构负责生育保险基金的筹集、管理和支付。要坚持“以支定收、收支平衡”的原则，建立健全预决算制度、财务会计制度、内部审计制度及收费稽核、审查制度。要建立生育保险基金超支预警报告制度，生育保险基金出现超常支出时，医疗保险经办机构要认真分析原因，研究对策，并及时向同级部门报告。医疗保险经办机构要运用现代基金管理手段，实现微机联网，提高生育保险基金的管理水平。医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由财政纳入预算解决。

生育保险基金存入银行的计息办法按国家规定的利率计算，并按国家规定的保值增值办法进行基金管理。

各级劳动保障和财政部门要对加强生育保险基金的监督和管理，各级审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支和管理情况进行审计。生育保险统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的生育保险基金监督组织，加强对生育保险基金的社会监督。

七、生育保险管理和待遇审核结算

（一）生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工生育或实施计划生育手术，应当到与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构之外的医疗单位发生的医疗费用，生育保险基金不予支付。

（二）生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围，按照国家、省基本医疗保险和药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付。

（三）女职工领取生育津贴，应当到所在统筹地区医疗保险经办机构办理手续。在产（休）假期满后，由单位经办人员填写《生育津贴待遇申领审批表》并提交所在统筹地区人口与计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明及本人身份证件。

（四）职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的生育医疗费、计划生育手术费，统筹地区医疗保险经办机构应当按照当地生育医疗费、计划生育手术医疗费的支付范围、支付项目和定额补贴标准，按月与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构直接结算。超出规定项目、支付范围和定额补贴标准的医疗费用，由职工本人负担。

男职工配偶无工作单位，符合国家和计划生育规定生育或者实施计划生育手术的医疗费，其待遇标准为男职工所在统筹地区生育与计划生育医疗费定额补贴标准的50%。从生育保险基金中支付时，男职工单位经办人员须填写《生育医疗费、计划生育手术费定额补贴（转外）申领审批表》，并持人口与计划生育等有关部门出具的《准生证》、《生殖保健本》、《围产保健本》；男职工配偶所在地居民（社区）、村委会出具的无工作单位证明、生育或实施计划生育手术的证明以及所发生医疗费用的有效凭据；男职工单位出具的其配偶无工作单位证明；夫妻双方身份证及《结婚证》。经医疗保险经办机构审核，符合条件的按规定一次性支付。

因特殊情况转外异地就医发生的生育医疗费、计划生育手术费时，参保单位经办人员在办理费用结算时需提供参保人的《转院审批审核单》、病历复印件、结算清单、有效票据，其费用按参保单位所在统筹地区规定的支付范围、项目和定额标准从生育保险基金中一次性结算支付。

（五）符合生育保险独生子女父母政策奖励条件的退休人员，由单位经办人员填写《生育保险独生子女父母政策奖励费申领审批表》，并持退休审批表、奖励审批表和《独生子女父母光荣证》，经医疗保险经办机构审核，符合条件的从生育保险基金中一次性计发500元。

职工或者其直系亲属对经办机构核定的生育保险待遇有异议的以及对经办机构未按时足额支付生育保险待遇的，可依法申请行政复议；对复议决定不服的，可依法提起行政诉讼。

（六）生育保险实行定点医疗机构管理。各级劳动保障行政部门组织有关部门对定点医疗机构进行资格审查，由各级劳动保障行政部门确定定点医疗机构，公布定点名单。医疗保险经办机构根据生育保险的专业特殊性，以妇幼保健院（站）和计划生育技术服务机构为主、其他综合性医院为辅的原则，分别与定点医疗机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务，正式挂牌，一年一定，实行动态管理。劳动保障行政部门及医疗保险经办机构依据有关规定和协议规定对定点医疗机构的服务行为进行监督和检查，有权审验定点医院的处方、病例、诊疗报告单、收费票据等有关资料，对超出规定的治疗、服务项目和费用，医疗保险经办机构不予支付。对违反有关规定的定点医疗机构，要取消定点资格。

八、生育保险的医疗费用结算

（一）职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的生育医疗费、计划生育手术费用，符合生育医疗费、计划生育手术医疗费具体支付项目和定额补贴标准的，由医疗保险经办机构与定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构直接结算。定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构每月定期将生育医疗费用和计划生育手术费用结算表报送医疗保险经办机构，医疗保险经办机构依据生育保险费用定额结算标准及发生例次，对定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构报送的定额结算表进行审核，审核无误后，向定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构拨付款项。

（二）职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的生育医疗费、计划生育手术费，超出基本医疗保险的用药范围、诊疗目录和服务项目目录，生育保险规定项目以外和超出定额补贴标准的生育医疗费和计划生育手术费用，由职工本人负担，由定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构直接与职工本人结算。

九、法律责任

（一）用人单位违反规定不缴纳生育保险费的，依照国务院《费征缴暂行条例》处理。

对未按规定缴纳、少缴或欠缴生育保险费的，限期补缴所欠金额，并按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

（二）职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费和独生子女父母奖励费的，由医疗保险经办机构如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的，由劳动保障行政部门依法给予行政处罚，并追究用人单位、当事人及有关人员的责任。构成犯罪的，移送司法机关依法追究有关人员的刑事责任。

（三）医疗保险经办机构及其工作人员擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的；无故延期拨付、擅自增加或擅自减发、停发应由医疗保险经办机构支付的生育保险金的；滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。有上述行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正；造成单位或个人损失的，应当承担赔偿责任，并由相关部门对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究有关人员的刑事责任。

（四）定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的；将超出统筹地区规定的生育保险基金支付项目和定额补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的；采取其他手段骗取生育保险基金的。有上述行为之一，造成生育保险基金损失的，要赔偿损失；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点资格：

十、组织领导和实施步骤

生育保险制度改革政策性强，涉及广大职工的切身利益，关系到改革发展、稳定的大局，各级政府要切实加强领导，保证生育保险制度改革工作的顺利进行。要成立各级城镇职工生育保险制度改革领导小组，组长由政府分管劳动保障工作的领导担任，副组长由政府分管卫生工作的领导和分管劳动保障工作的副秘书长及劳动保障行政部门的主要领导担任，成员由劳动保障、卫生、财政、医疗、药监、人口与计划生育、经贸、物价、审计等部门和医疗保险经办机构、妇联、工会等相关部门负责人组成。领导小组下设办公室，主任由各级劳动保障行政部门分管领导兼任，办公室设在劳动保障行政部门，负责日常工作。各级劳动保障部门负责建立城镇职工生育保险制度工作的具体组织实施、指导和检查，及时研究解决工作中出现的问题。各部门要积极参与，密切配合，确保全市建立城镇职工生育保险制度工作的顺利进行。

各地、各部门要在2005年12月底前做好实施城镇职工生育保险制度的各项准备工作，2006年1月1日起正式实施运行。

本方案由市劳动保障局负责解释。今后根据运行情况，再做相应调整。