第一章 总则

第二章 基本医疗保险费的筹集

第三章 职工基本医疗保险个人帐户和社会统筹基金

第四章 基本医疗保险待遇支付

第五章 基本医疗保险医疗服务和费用结算管理

第六章 基本医疗保险基金的管理和监督

第七章 基本医疗保险罚则

第八章 附则

各县（市）、区人民政府，各开发区管委会，市政府各部门：

现将《襄樊市城镇职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真贯彻执行。

一九九九年十二月九日

襄樊市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为适应社会主义市场经济体制要求，完善社会保障体系，保障城镇职工的基本医疗，根据《中华人民共和国劳动法》、《费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和《湖北省城镇职工基本医疗保险制度总体规划》精神，结合我市实际，制定本办法。 第二条 医疗保险制度改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。 第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是：基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理；基本医疗费用由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 第四条 凡本市境内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员视其条件逐步纳入。 第五条 离休人员、老红军和二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按医改前的资金渠道解决。

职工供养直系亲属、大专院校学生不纳入城镇职工基本医疗保险范围，医疗费用仍由原资金渠道列支。 第六条 城镇职工基本医疗保险，以襄樊市为统筹单位，实行分级管理，分步实施。统筹开始时，先以县、市为单位组织实施，逐步过渡到全市范围内统一政策和管理办法。 第七条 用人单位必须按《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》和本办法规定参加基本医疗保险。用人单位和职工要按时足额缴纳基本医疗保险费。 第八条 城镇职工基本医疗保险由县、市劳动行政部门统一组织实施，其所属的医疗保险机构负责经办城镇职工基本医疗保险事务，依法收缴、支付和管理基本医疗保险基金。其主要职责：

（一）负责基本医疗保险登记，受理基本医疗保险日常事务，为参加基本医疗保险的用人单位和职工提供相应的配套服务。

（二）负责编制职工基本医疗保险的预决算，按时上报基本医疗保险的各种财务报表。

（三）负责与定点医疗机构和药店签定医疗保险服务合同，并对执行情况进行监督、检查、考核。

（四）受理用人单位职工有关基本医疗保险业务的查询。

（五）提出改进和完善关于医疗保险改革的问题和意见。

第二章 基本医疗保险费的筹集

第九条 城镇职工基本医疗保险基金按照“以收定支，收支平衡”的原则筹集，由用人单位和职工个人共同负担，用人单位负责缴纳。

（一）用人单位开户银行受医疗保险机构委托，代扣其应缴纳的基本医疗保险费，并按“见单付款”的规定按月划拨，亦可由用人单位直接到所在地医疗保险机构缴纳。

（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费由用人单位在发放工资时代为扣缴。

（三）企业下岗职工的基本医疗保险费由企业再就业服务中心负责缴纳。

（四）凡未变更的人员的基本医疗保险费，由职工所在单位代收代缴。

基本医疗保险费不得减免。 第十条 职工个人缴费工资均以本人上年度工资收入为基数。职工本人工资收入严格按照国家统计局发布的有关工资总额构成的规定口径计算。职工个人缴费基数按下列规定确定：

（一）在职职工个人缴费基数原则上按本人上年度全部收入确定。月平均工资高于当地职工平均工资300%的，按300%确定；低于当地职工平均工资60%的，按60%确定。上年度全部收入高于当地职工平均工资300 %的部分， 可纳入补充医疗保险，记入个人医疗帐户。

（二）退休职工缴费基数原则上按本人上年度全部退休金确定。月平均退休金低于当地上年度职工平均工资的，按当地上年度职工平均工资确定。

（三）企业下岗职工个人缴费基数，按当地上年度职工平均工资的60 %确定。

（四）私营企业主、合伙人、个体经济组织业主原则上按当地上年度职工平均工资确定。

（五）未与原单位的人员，按用人单位同类人员全部工资收入确定。 第十一条 基本医疗保险费缴纳标准：

（一）市区用人单位按全部职工缴费工资总额的6%缴纳。

（二）职工按个人缴费基数的2%缴纳。

退休（职）人员，个人不缴纳基本医疗保险费。

私营企业主、合伙人、个体经济组织业主， 由个人按当地政府规定的用人单位和职工个人缴费费率之和缴纳。

随着经济发展， 用人单位和职工的费率可作适当调整。 第十二条 用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列渠道列支：

（一）国家机关在“经常性支出”的“社会保障费”中列支；全民所有制事业单位在“事业支出”的“社会保障费”中列支，从事经营活动的事业单位在“经营支出”中列支。

（二）企业的在职职工在“应付福利费”中列支，退休人员在“费”中列支。

（三）私营企业、个体经济组织在税前列支。

（四）职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。 第十三条 用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、转让的接收单位负担并缴纳基本医疗保险费。 第十四条 企业宣告破产、撤销、解散，在清算资产时，应及时通知医疗保险机构，按照《企业破产法》及有关规定，以第一清偿序列偿付欠缴和在职职工当年应缴的基本医疗保险费，并为退休（职）人员缴足10年的基本医疗保险费。退休人员的基本医疗保险费以当地上年度同类人员平均医疗费用为标准计算。

第三章 职工基本医疗保险个人帐户和社会统筹基金

第十五条 基本医疗保险实行社会统筹与个人帐户相结合，用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费建立基本医疗社会统筹基金和个人帐户。 第十六条 基本医疗保险个人帐户按用人单位实际缴费进度记入，其内容包括：

（一）个人按缴费工资基数2 %缴纳的部分。

（二）从用人单位缴纳的基本医疗保险费中，按职工年龄段并以个人缴费工资为基数划转记入的部分，其档次为：

1、44周岁及以下的按22%记入。

2、45周岁及以上的按30%记入。

3、退休（职）人员按65%记入。

（三）上述储存额的利息。

（四）职工基本医疗个人帐户本金和利息为职工个人所有，实行累加计算，可以结转使用，但只能用于基本医疗，不得提取现金。 第十七条 用人单位在参加基本医疗保险的基础上，鼓励为职工建立补充医疗保险。特定行业补充医疗保险费在工资总额4 %以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后列入成本。行政事业单位在国家公务员医疗补助政策未颁布前，可按特定行业补充医疗保险规定执行。 第十八条 用人单位缴纳的基本医疗保险费除划转记入职工个人帐户以外的全部费用进入社会统筹基金，由医疗保险机构统一调剂使用。 第十九条 个人帐户和统筹基金支出项目：

（一）个人帐户基金主要用于：

1、在定点医疗机构门诊治疗或在定点药店购药所需的费用；

2、个人帐户有结余时， 可以用于支付住院或治疗规定的病种所发生的基本医疗费用中属个人负担的部分；

3、职工死亡， 其个人帐户的余额可由指定的受益人或法定继承人继承。

（二）统筹基金主要用于：

1、本办法实施前、后退休（职）人员个人帐户基金的配置；

2、职工在定点医院住院或治疗符合规定的病种所发生的医疗费用中，按规定由统筹基金负担的部分。

第四章 基本医疗保险待遇支付

第二十条 参加基本医疗保险的职工在单位和个人按时足额缴纳保险费后，依照本办法规定享受医疗保险待遇。

用人单位不按规定按时足额缴纳基本医疗保险费，从次月起暂停该单位职工享受基本医疗统筹基金支付的医疗保险待遇。 第二十一条 统筹基金和个人帐户分别核算、互不挤占。个人帐户用于职工门诊医疗费用；统筹基金用于住院和规定的病种的医疗费用。 第二十二条 统筹基金的起付标准和最高支付限额，以当地上年度职工平均工资为基数确定。

（一）统筹基金起付标准：市区按上年度职工平均工资的10 %确定，一年内首次住院的为560元， 第二次及以上住院的为450元。

（二）最高支付限额为市区上年度职工平均工资的4倍，即22600元。

（三）超过最高支付限额的医疗费用，通过大病救助基金、补充医疗保险和商业医疗保险等途径解决。

随着工资的变化，起付标准和最高支付限额每年调整一次。 第二十三条 职工患病住院或治疗规定的病种，先由职工支付起付标准内的医疗费用；起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，职工个人也要负担一定的比例。个人负担的比例，按三级医院和其它医疗机构两种标准分别确定，具体为：

（一）起付标准以上----5000元，在职职工个人分别自付14%和12%，退休（职）人员个人分别自付10%和8%；

（二）5000.01----10000元，在职职工个人自付 12%和10%，退休（职）人员自付8 %和6 %；

（三）10000.01----20000元，在职职工个人自付10%和8%，退休（职）人员个人自付6 %和4 %；

（四）20000.01元至最高支付限额以内，在职职工个人自付8%和6%，退休（职）人员个人自付5%和3%。 第二十四条 职工因病住院，须在本行政区以内或本行政区以外转院治疗的，由定点医疗机构提出意见，经当地医疗保险机构审查批准后，方可转院治疗。其转往外地的医疗费用，由个人自付10%后， 再按第二十三条规定的比例自付。 第二十五条 异地安置或长期异地居住的退休（职）人员或因工作需要驻外地工作一年的在职职工，其基本医疗费实行定额管理。

（一）门诊医疗费用实行包干，其标准为本人年度个人帐户配置资金；

（二）住院和规定病种的医疗费用以原退休（职）地的上年度退休（职）人员或当地在职职工平均住院医疗费为标准，实行定额管理；

（三）成建制外设机构及其职工，应在所在地选择一至二个定点医疗机构，门诊费用实行包干，包干费即当年个人帐户全部金额，住院医疗费用按第二十四条有关规定办理。 第二十六条 工伤、生育所发生的医疗费用，由原资金渠道列支。因交通事故或医疗事故等发生的医疗费用，按国家有关规定办理。

第五章 基本医疗保险医疗服务和费用结算管理

第二十七条 基本医疗保险实行定点医疗、购药管理。具备《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》规定的资格和条件，愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向当地劳动行政部门提出书面申请，经劳动行政部门审查合格的发给《基本医疗保险服务资格证书》和标牌，并与医疗保险机构签订服务合同。 第二十八条 加快医疗机构、药店内部改革，规范诊疗、售药行为，加强对医务人员、药剂人员的职业道德教育，严格执行收费标准。 第二十九条 积极推进医药卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理制度，合理调整医疗机构、药店布局，优化医药卫生资源配置，大力发展社区卫生服务，合理控制医药费用水平。

市卫生行政部门要会同有关部门做好医疗机构改革和发展社区卫生服务工作。市经贸委要配合药品监督部门搞好药品流通体制改革。 第三十条 劳动行政部门会同卫生行政部门成立职工基本医疗专家委员会，具体负责基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的制定、调整，以及对职工基本医疗保险事务中有关医疗技术争议的仲裁。 第三十一条 参加基本医疗保险的职工，可自行选择定点医疗机构就诊或定点药店购药。职工在定点医疗机构门诊治疗或到定点药店购药时，须持《职工基本医疗保险证》、《专用处方》和《结算卡》。接诊医师、药师应先验证，后处置。医疗费用从《结算卡》上直接扣除，《结算卡》资金不足时，其余费用由个人负担。 第三十二条 职工在本行政区域内住院治疗所发生的医疗费用实行总量控制、按月结算、年终节超共担；职工转往外地住院或在本地治疗规定的病种所发生的医疗费用直接到医疗保险机构办理报销手续。 第三十三条 医疗机构和职工个人超出规定的诊疗项目、药品目录、服务设施范围和支付标准的费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

第六章 基本医疗保险基金的管理和监督

第三十四条 基本医疗保险基金实行财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挪作它用。

基本医疗保险基金及其利息免征各种税费。 第三十五条 医疗保险经办机构的事业经费列入同级财政预算，不得从基金中提取。 第三十六条 医疗保险机构要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。 第三十七条 各级基本医疗保险主管部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督和管理；审计部门要定期对基本医疗保险基金财务收支情况进行审计。 第三十八条 基本医疗保险基金利息计算办法：当年筹集的按活期存款利率计息；上年结转的本息按3 个月期整存整取银行利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，按不低于3年期零存整取储蓄利率计息。 第三十九条 参加基本医疗保险的人员，有权核查和询问个人帐户储存情况，医疗保险机构应提供无偿服务。 第四十条 建立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，定期听取基本医疗基金收、支运行和管理情况汇报，检查基金运行情况，加强对基本医疗保险基金的监督。

第七章 基本医疗保险罚则

第四十一条 用人单位无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成职工基本医疗待遇不落实或不按规定及时为职工办理基本医疗费用定额包干手续，引起医疗费用纠纷、造成严重后果的由上级行政主管部门给予行政处分，并由行政部门按《社会保险基金征缴暂行条例》的有关规定进行处罚。构成犯罪的，依法追究当事者的刑事责任。

按现行政策规定加收的滞纳金并入医疗保险基金。 第四十二条 职工将《医疗保险证》转借他人就诊或者不遵守职工基本医疗办事程序，无理取闹，视其情节给予通报批评，暂停医疗保险待遇。 第四十三条 用人单位或职工非法冒领基本医疗统筹金的，由医疗保险机构除按规定追回非法所得，还应视其情节按《劳动法》的有关规定进行处罚。构成犯罪的，移交司法部门处理。 第四十四条 定点医疗机构、药店对基本医疗保险工作领导不力或不积极配合，管理工作不到位，影响职工基本医疗的；或不严格执行基本医疗诊疗项目、药品目录和服务设施标准及药品价格标准的；或不严格执行诊疗规范，造成医疗保险基金损失的，由劳动行政部门提出限期整改意见，拒不整改或整改无效的，取消定点资格。 第四十五条 定点医疗机构、药店的接诊医生、售药人员违反基本医疗服务规范和价格标准的，除追回已发生的费用外，视其情节，进行通报批评，情节严重的取消医疗保险处方权或售药资格。 第四十六条 医疗保险机构及其工作人员挪用、贪污基本医疗保险基金、玩忽职守造成严重后果或利用职权谋取私利的，视其情节分别给予主管人员和直接责任人员行政处分。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附则

第四十七条 本 办法所称职工是指所有参加基本医疗保险人员。职工年龄以上年度12月31日的年龄值确定，年初一次性核定。当年内其个人帐户记入比例不作变动，在下年度核定时统一调整。 第四十八条 本办法实施前拖欠的医疗费，由用人单位按原规定办理。 第四十九条 本办法由市劳动局负责解释。 第五十条 本办法自2000年4月1日起实施。