凤台县、各级人民政府，市政府各部门、各直属机构，各企事业单位：

《淮南市城镇职工制度改革实施细则（试行）》、《淮南城镇职工基本医疗保险就医购药管理暂行办法》、《淮南市城镇职工医疗保险转院转诊管理暂行办法》、《淮南市城镇职工基本医疗保险费用结算管理暂行办法》、《淮南市定点医疗机构医疗服务管理暂行办法》共五个配套文件已经市政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

二○○○年六月二十日

附件一：

淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施细则（试行）

第一条 根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》（以下简称《实施办法》），制定本实施细则。

第二条 基本医疗保险的实施范围，按照尽早启动、夯实基础、稳步扩面的指导思想，先在田家庵地区运作，然后逐步扩大到本市境内城镇所有用人单位（《实施办法》规定的除外）。

第三条 二等乙级革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用由市城镇职工医疗保险基金管理中心（以下简称管理中心）按原资金来源渠道统一筹集，筹集标准为每人每年5000元，单独列帐管理。医疗支付不足部分，由同级财政帮助解决。

二等乙级以上革命伤残军人医疗费用支出，按国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准执行。

第四条 为了不降低公务员现有的医疗消费消费水平，由同级财政按上年度职工工资总额的2%给予公务员医疗补助。医疗补助基金由管理中心统一筹集、单独建帐、单独管理，实行专款专用。具体办法按省有关规定另行制定。

第五条 参保单位申请办理基本医疗保险登记时，应当填写登记表和职工花名册，并出示以下证件：

（一）营业执照、批准成立证件或其他核准执业证件；

（二）国家质量技术监督部门颁发的组织机构统一代码证书。

经管理中心审核后，发给社会保险单位，应持原社会保险登记证补办基本医疗保险登记手续。

参保单位的基本医疗保险登记事项发生变化时，应按用关规定，及时办理基本医疗保险登记手续。

第六条 医改起始阶段，基本医疗保险暂由管理中心按月征收，参保单位和职工个人应按以下规定缴纳基本医疗保险费：

（一）参保单位每年缴纳的基本医疗保险费，以上年度本单位全部职工年平均工资总额（单位职工年平均工资低于全市上年度职工年平均工资80%的，按80%计缴）为缴费基数，缴费率为6.5%。

（二）在职工个人每年缴纳的基本医疗保险费，以本人上年度工资收入为缴纳基数，职工工资低于全市上年度职工年平均工资60%的，按60%计缴；高于300%的，按300%计缴。缴费率为2%，由参保单位按月从其工资中代扣代缴。

（三）新建单位以全市上年度职工年平均工资为缴费基当选计缴（包括单位和个人缴费）。

（四）缴费基数年初一次性核定，当年不作调整。职工工资总额党政机关应包括：基础工资、职务工资、级别工资、工龄工资（其中工人为岗位工资、技术等级工资，奖金即活的部分）、职务补贴、午餐补贴以及纳入工资构成的岗位津贴；

事业单位应包括：计时工资、计件工资、奖金、加班加点工资、特殊情况下支付的工资、津贴和补贴等。职工工资收入与工资总额的计算口径一致。

第七条 退休人员（含国发[78]104号文件规定的退职人员，下同）个人不缴纳基本医疗保险费，但有下列情况之一，应由参保单位以全市上年度职工年平均工资为基数，按照单位缴费率一次性补缴基本医疗保险费后，方可享受退休人员基本医疗保险待遇：

（一）《实施办法》实施前退休，截止1999年12月31日，仍未达到国家法定退休年龄的（男：60岁；女：干部55岁、工人50岁）；

（二）《实施办法》实施后退休，工龄累计计算，男不满30年（含30年）、女不满25年（含25年）的。

第八条 参加基本医疗保险的国有企业，其下岗职工的基本医疗保险费（包括单位和个人缴费），由再就业服务中心以全市上年度职工年平均工资的60%为缴费基数，代为缴纳，其个人帐户按缴费基数分月划入，并与在职职工享受同等的基本医疗保险待遇。

国有企业下岗、失业职工重新就业后，继续参加基本医疗保险并按时足额地缴纳基本医疗保险费，仍可享受基本医疗保险待遇。

第九条 参加基本医疗保险的单位和个人从缴纳基本医疗保险费的次月起享受相应的基本医疗保险待遇。

参保年度内，凡未按时间参加基本医疗保险、而中途自行要求参加的单位和个人，应补齐本参保年度以前月份的基本医疗保险费后，与其他参保职工享受同等的基本医疗保险待遇。

第十条 凡未按时足额缴纳或代缴基本医疗保险费的参保单位，由管理中心向其发《基本医疗保险费催缴通知书》；拒不执行者，由行政部门下达《限期改正指令书》；逾期不缴纳者，除责其补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2%的滞纳金。同时，管理中心发《停止享受基本医疗保险待遇通知书》，从次月起暂停支付单位参保职工住院医疗费用，职工个人帐户不予计入，暂停期间年发生的医疗费用，由该单位负担。

参保年度内，停保后又续保的参保单位，在补缴本参保年度以前月份欠缴的基本医医疗保险费后，可继续享受基本医疗保险待遇。

第十一条 职工现有医疗待遇较高的特定行业和企事业单位，在建立补充医疗保险时，应结全本单位实际制定相应的管理办法，明确专人负责，实行专款专用。

第十二条 为解决超过统筹基金最高支会限额以上的信院医疗费用，所有参加基本医疗保险的职工，必须参加大额医疗费用救助。

大额医疗费用救助按照个人账户和统筹基金共同负担的原则筹集。筹集标准为每人每月3.5元，其中个人账户支会2.5元，统筹基金支付1元。由管理中心作为总投保人，代表全体参保职工，向商业保险机构投保。具体按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》执行。

第十三条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。

（一）个人账户

1． 在职职工的个人账户，除职工个缴纳的2%基本医疗保险费全部计入账户外，再根据职工年龄段以相人缴费基数为基数按以下划入比例每月从单位缴费中计入个账户：45岁以下（含45岁）按1.0%计入；45岁以上按1.4%计入。

2． 退休人员的个人账户，以本人上年度养老金（劳动、人事部门核定的）为基数，按3.6%每月从单位缴费中计入个人账户。退休人员养老金低于全市上年度职工年平均工资80%的，以80%为基数按规定比例分月计入个人账户。

3． 划入个人账户的比例原则上不超过单位缴费的30%。若参保企业划入个人帐户的比例超过30%，其超出的部分由该单位补齐。

4． 在职职工分段年龄按上年度12月31日的年龄计算确定，年初一次性核定，年内不作调整。

（二）统筹基金

除按上述规定计入个人帐户外，其余部分即为统筹基金。

第十四条 参保年度内经劳动、人事部分批准退休的人员，从到管理中心办理减少手续的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，个人应缴纳的基本医疗保险费由参保单位代缴，当年内个人帐户的划入比例和基本医疗保险待遇按其在职的有关规定执行。

第十五条 管理中心为每一参保职工建立个人帐户，统一制发《淮南城镇职工医疗保险证历》（以下简称《证历》）和《淮南市城镇职工医疗保险个人帐户银行结算卡》），《证历》和《结算卡》由参保职工个人保管。

第十六条 参保职工个人帐户的本金和利息归个人所有，只能用于基本医疗保险费用支出，可以结转使用和继承。参保职工工作调动或跨地区流动时，基个人帐户基金随同转移。

第十七条 参保单位与参保职工解除或终止时，应及时收回《证历》和《结算卡》而造成基本医疗保险基金损失的，由参保单位负责追回或承担相应的损失。

第十八条 参保职工死亡后，由参保单位到管理中心办理注销手续，其个人帐户结余的基金可依法继承。无法继承的，并入基本医疗保险统筹基金。

第十九条 统筹基金和个人帐户分别核算、分开管理、互不挤占。个人帐户主要用于支付起会标准以上住院费用的个人自付部分，不得透支；统筹基金用于支付标准以上、个人自付部分以外的住院医疗费用。

第二十条 参保职工住院，按规定先由个人支付一定数额的医疗费，即为统筹基金的起付标准。起付标准以上的住院医疗费用，由管理中心和参保职工本人按“分段计算，累加支付”的办法分别支付。

参保职工住院的起付标准和个人自付比例，均按医疗等级分别确定。

1．起付标准（以全市上年度职工年平均工资为基数）：

一级医院 二级医院 三级医院

首次住院 6% 8% 10

第二次及以后住院 5% 7% 9%

2．个人自付比例

住院医疗费用 在职职工个人自付比例（%）退修（职）人员个人自付比例（%）

一级及以下医院 二级医院 三级医院 一级及以下医院 二级医院 三级医院

起付标准以上——3000元 14 16 18 9 13 16

3001元——6000元 16 18 20 11 15 18

6001元——10000元 12 14 16 7 11 14

10001元——15000元 10 12 14 6 9 12

15001——最高支付限额 8 10 12 5 8 10

统筹基金的年度最高支付限额为全市上年度职工年平均工资的4倍，具体数额每年年初分布。参保职工在参保年度内住院医疗费用一次或累计超过最高支付限额的，其超出的部分按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》支付。

第二十条 参保职工住院期间用药、诊疗、检查，在国家、省制定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准下发之前，我市基本医疗保险用药范围暂按《淮南市基本医疗保险用药范围》执行；诊疗项目医疗服务设施标准暂按《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》（劳社部发[1999]22号）执行。下发之后，按国家、省有关规定执行。

第二十二条 因工作需要驻外工作一年以上的在职职工（不含成建制外设办事机构）实行门诊和住院医疗费用年度定额包干的办法。

异地安置、长期异地居住的退休人员可一次性选择参加本市基本医疗保险，按《实施办法》执行；也可选择门诊和住院医疗费用年度定额包干办法，具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险费用结算暂行办法》执行。

第二十三条 参保职工因公外出期间或探亲期间在异地急诊（非急诊除外）住院时所发生的基本医疗费用，凭异地乡镇以上公办医疗机构费用有效单据、出院小结、复式处方及参保单位证明（附出差报销凭证复印件），到管理中心结算时个人先自付10%，其余部分按有关规定执行。

第二十四条 凡在本院、本市能诊疗的疾病不得转院转诊，因病情确转院转衣的，按《淮南市城镇职工基本医疗保险转诊管理暂行办法》办理。

第二十六条 为便于管理，在基本医疗保险动作初期，参保职工可选择3到4家不同层次的具备定点资格的医院，其中1~2家为住院定点医院（企业职工应包括具备定点资格的本企业医院）

第二十八条 住院医疗费用按照总是控制、定额结算、超支不补的办法结算。具体按《淮南市城镇职工基本医疗保险费用结算执行。

第二十九条 因突发性流行疾病和自然灾害等因素年发生范围、危、重病人抢救的医疗保险管理和经办机构，具体负责本市医疗保险相关工作。

第三十一条 凡违反基本医疗保险有关规定的单位和个人，将依照国家法律、法规及《实施办法》给予处罚。

对在基本医疗保险工作中作出突出成绩的单位和个人，由市劳动保障部门给予表彰和奖励。

第三十二条 本实施细则由市劳动保障行政部门负责解释。

第三十三条 本实施细则自颁布之日起施行，未尽事宜按《实施办法》执行。