为加强城镇职工基本基金支出管理，规范医疗保险基金管理中心（以下简称中心）与定点医院、定点零售药店和参保职工的结算关系，根据《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》和《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理的意见》（劳社部发[1999]23号），制定本办法。

一、结算原则

基本医疗费用的结算，按照以收定支、收支平衡的原则，实行“总量控制、定额结算、超支不补”办法，以保障参保职工的基本医疗需求。

二、结算范围

基本医疗费用的结算范围包括：

1、参保职工在本市定点医院住院诊治时，所发生的基本医疗费用；

2、参保职工获许转院诊诊治时，所发生的基本医疗费用；

3、参保职工因公外出期间或探亲期间因急诊（非急诊除外，下同）在外地医院住院诊治时，所发生的基本医疗费用；

4、异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外工作一年以上的职职工实行年度定额包干的基本医疗费用。

三、结算方式

基本医疗费用结算方式，采取总额预付和年度定额包干等多种方式相结合的办法。

四、结算标准

1、采取总额预付结算方式，根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，结合定点医院的级别、类别以及上年所承担的基本医疗保险服务量分别确定次均住院费用结算标准。不同级别和类别的定点医院执行不同的结算标准。

未进行等级评定的点医院，由市行政部门同卫生部门审核定类。

2、异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工年度定额包干的基本医疗费用标准：门诊医疗费用定额包干标准，为本年度个人帐户配置资金；住院医疗费用实行总额包干，即按上述人员数、本市住院率、三级医院结算标准确定包干总额。

3、结算标准每个参保年度初由市劳动保障行政部门同卫生等部门，根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，结合上年标准和相关因素作适当调整。

五、审核办法

1、定点医院医疗保险管理办公室应将参保职工本月发生的基本医疗费用等材料汇总，并于次月5日前报送管理中心审核。

2、管理中心应及时审查各定点医院报送的有关结算材料，并与电脑终端提供的数据进行核对。凡不符合基本医疗保险规定的费用，不予支付。

六、结算办法

1、每个参保年度初，管理中心根据当年预计筹集的医疗保险统筹基金，扣除10%用于支付异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工年度定额包干的基本医疗费用，以及其他费用支出，其余部分按定点医院的参保职工住院人次和结算标准，预定各定点医院年度医疗费用总量，并分解到月。同时，按规定的转院率、转院诊人次和结算标准一次性核定各定点医院转诊的基本医疗费用，并纳入年度医疗费用总量。

2、对各定点医院年度医疗费用总量（包括转院医疗费用）采取年初预定，年终根据实际承担的基本医疗保险服务量（住院人次）对各定点医院年度医疗费用总量进行审核确定（精神病院年度医疗费用总量不作定时规定，由其它定点医院转入的，按转院转诊规定结算；其它的，据实结算），超支不补。

在参保年度内，定点医院实际发生的基本医疗费用在不高于年初预定的年度医疗费总量前提下，经年终核定，节余额在10%（含10%）之内的，按节余额的70%给予奖励，用于医院发展；节余额在10%以上的，超出部分，不予奖励，并入统筹基金，结转下年使用。

3、各定点医院每月实际发生和基本医疗费用低于月度医疗医疗费用总量的，据实结算；高于月度医疗费用总量的，按月度医疗费用总量结算，超出的部分，计入下月实际发生额。结算时先扣除参保职工本人自付的基本医疗费用（含起付标准）。

4、参保职工发生的住院医疗费用，起付标准以下的，由本人自付，不计入住院人次；起付标准以上的，由管理中心和参保职工按“分段计算、累加支付”办法分别支付；超过统筹基金最高支付限额的，按《淮南市大额医疗费用救助管理暂行办法》给付。

5、参保职工在本市定点医院住院诊治时所发生的基本医疗费用，出院时先由本人与定点医院按规定结算自付部分（含起付标准），其余部分由定点医院与管理中心结算。

6、参保职工获许转院转诊时所发生的基本医疗费用，先由本人或用人单位垫付，出院后，凭有效单据到转出医院按基本医疗保险规定结算。

管理中心按转出医院志转入医院次均住院费用结算标准的差额和实际转院转诊人次与转出医院结算。参保年度内，超过珍宝转院转诊人次的医疗费用，管理中心不予支付，由定点医院在年度医疗费用总量中解决。

7、参保职工因公外出期间或探亲期间在外地医院急诊住院时所发生的基本医疗费用，先由本人或用人单位垫付，出院后，凭有效单据到管理中心结算。结算时先由本人自付10%，其余部分比照本市同级别定点医院的起付标准、自付比例和次均住院费用结算标准进行审核结算，超出结算标准的部分，由用人单位和本人共同负担。

8、异地安置、长期异地居住的退休（职）人员和因工作需要驻外工作一年以上的在职职工的年度定额包干的基本医疗费用：门诊医疗费用包干额由管理中心按月核拨给用人单位，由用人单位负责发放；住院医疗费用包干额，年初由管理中心核拨给用人单位，由用人单位掌握使用，不足部分，自行解决。

9、参保职工在定点医院辩论就诊或在定点零售药店发生和医疗费用，可凭《结算卡》结算，或由本人自付。

10、定点医院应于每月10日前与中心结算上月发生和基本医疗费用。管理中心按审核后的基本医疗费用的90%支付，预留的10%按定点医院年度考核评分结果兑付。

七、管理措施

1、每个参保年度初，各定点医院应与管理中心签订年度基本医疗结算合同，明确双方的责任、权利和义务。结算合同每年签订一次。

2、劳动保障行政部门会同卫生部门按照《淮南市定点医疗服务管理暂行办法》对定点医院进行年度考核评分，并根据考核评分结果，竞付预留的10%基本医疗费用。

3、劳动保障行政部门及所属管理中心应监督、检查定点医院基本医疗保险规定对参保职工实际发生的基本医疗费用，进行单独核算和管理，并提供真实、可靠的资料。

八、费用结算发生争议，由双方协调解决，协调不成，提请政府有关部门调解仲裁。

九、本暂行办法由市劳动保障行政部门负责解释。

十、本暂行办法自颁布之日起施行。