为了加强企业职工生育费用社会统筹业务管理，保障女职工生育期间的待遇，规范业务操作程序，根据劳动部《企业职工生育保险试行办法》和江西省劳动厅关于印发《江西省企业女职工生育费用社会统筹意见》的通知（赣劳社[1994]21号）精神，结合我省实际情况，特制定本办法。

　　一、单位参保和缴费

　　1.凡在赣的所有城镇企业（含中央部属企业）和实行企业化管理的事业单位（以下统称用人单位）以及与之建立的劳动者均应参加生育保险。实行行业系统统筹的中央部属企业应按照属地管理的原则，一律参加当地生育保险。

　　2.用人单位应如实填写《生育保险登记表》，并携带《职工花名册》、《营业执照》等有关材料，到所在地机构办理参加生育保险手续。

　　3.生育保险缴费基数以基本养老保险核定的缴费基数标准；未参加基本养老保险的用人单位，其基数由社会保险机构根据用人单位上年度职工月平均工资总额审核后确定。

　　4.用人单位必须按其核定的缴费基数规定的缴费比例按时足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

　　5.社会保险机构有权稽核用人单位有关帐目报表，督促用人单位按规定及时足额缴纳、发放生育保险费用。

　　二、基金筹集和调剂

　　1.生育保险费根据“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集。各地社会保险机构应根据本地区生产力发展水平、企业经济状况和生育女职工人数以及女职工生育保险待遇水平等情况测定生育保险费的征集比例。征集比例一般应在参保单位工资总额的0.6%左右，最高不得超过1%。

　　2.生育保险费征缴，由当地社会保险机构委托银行按月或按季向用人单位扣缴，专项储存，专款专用。

　　3.以县、市为单位，实行生育保险费用社会统筹，并逐步向地市级统筹过渡。实行地市级生育保险费用统筹的应统一办法，统一比例，统一待遇标准，并建立地（市）级调剂金。

　　4.目前，生育保险基金结余较多的地方，要适应降低提取比例，并采取将部分基金返还企业的办法，逐步减少生育保险基金结余。

　　三、支付项目和待遇水平生育保险基金支付项目按照劳动部发布的《企业职工生育保险试行办法》（劳部发[1994]504号）的规定，应包括：生育津贴、生育医疗费、流产医疗费、疾病医疗费、管理费等项目。

　　1.生育津贴。女职工生育或符合计划生育流产，按规定享受产假。产假期间按规定的产假期和生育女职工本人上年度月平均缴费工资标准计发生育津贴。本人上年度月平均缴费工资低于本单位上年底职工月平均缴费工资的，按本单位上年度职工月平均缴费工资计发。

　　2.生育医疗费。生育医疗费用包括怀孕至分娩期间的检查费、接生费、手术费、住院费和药品费。为了有效控制生育医疗费，各地可根据本地生育医疗费用支付情况，实行限额实报实销的办法。限额标准应根据医疗费用的增长情况一般每两年调整一次。

　　3.流产医疗费。流产医疗费主要是指女职工符合计划生育流产所发生的医疗手术费、检查费和药品费。

　　4.疾病医疗费。疾病医疗费是指生育引起疾病的医疗费，包括产后出血、产后感染、产褥热等疾病的治疗费、手术费、药费、住院费等。

　　5.管理费支出。社会保险机构按生育保险基金收缴总额的一定比例我提取管理费用，用于生育保险管理工作所需经费的支出。

　　6.各地可根据当地实际和生育保险基金结余情况，适当增加支付项目，如：女职工因生育死亡的一次性丧葬、抚恤费；一次性生育医疗补助费等。

　　（1）一次性生育丧葬、抚恤费。凡符合计划生育规定，并参加了生育保险的女职工，因分娩死亡的，可按有关政策规定的“非因工及因病死亡”的标准，由当地社会保险机构一次性发给丧葬、抚恤费。

　　（2）一次性生育补助费。企业男职工其在农村或属城镇无固定收入的配偶，符合生育保险支付条件的，各地可根据情况，由社会保险机构给予一次性生育补助费。

　　四、医疗管理

　　1.各级社会保险机构应制定制度，采取措施，保障生育女职工及时得到医疗和帮助。

　　2.各级社会保险经办机构应当按照就近的原则，确定1—2所医院为生育保险定点医院，签订有关协议，实行合同化管理。

　　3.各定点医院应使用社会保险机构印制的复式处方。

　　4.生育女职工用药报销范围应严格按照《江西省公费、劳保医疗及职工医疗保险用药报销范围》（赣公医[1995]第3号）的规定执行。

　　5.生育女职工在医疗期间需特殊检查（治疗）和使用贵重药品的，由定点医院诊治医生提出意见，经医院负责人签字，用人单位填写《生育女职工特殊检查、治疗、贵重药品使用申请审批表》，报社会保险办机构批准。

　　6.因生育引起的疾病应根据医学上规定界定。产后出血、产后感染和产褥热，可以参考以下标准。

　　产后出血：胎儿娩出后24个小时内，阴道出血超出正常情况，出血量达到或超过400ml的。

　　产后感染：在产前、产时或产后致病菌进入生殖道内，产褥期引起局部或全身感染的。

　　产褥热：由产褥感染引起，在产后24小时至10天内，每4小时测体温一次，有两次不连续的体温升高达到或超过38度（口表）者。不包括上呼吸道感染、乳腺炎等引起的产后病率（产褥热）。

　　7.对生育引起的疾病要建立报告制度。企业应在24小时内（节假日顺延），将简要情况报告当地社会保险机构（可用电话），社会保险机构应在三天内派出业务人员前往医院了解情况。

　　五、生育待遇拨付程序

　　1. 女职工生育后，用人单位应及时指派专人与社会保险机构联系，输待遇申报、审批拨付手续。

　　2. 申报是，用人单位应上报有关证明、材料及报表。携带已填写的《生育保险待遇审批表》连同准生证、婴儿出生证或死亡证、流产证明、工资花名册和生育医疗费原始发票及有关证明到社会保险机构办理审批、拨付手续。

　　3. 生育子职工享受生育保险待遇必须符合以下条件：

　　（1）连续工作满一年；

　　（2）结婚符合《中华人民共和国婚姻法》规定；

　　（3）生育符合《江西省计划生育条例》规定，有当地计划生育部门签发的计划生育证明。

　　4.社会保险机构业务人员按规定对女职工享受生育保险待遇的条件及上述材料进行认真审查核实。

　　5.社会保险机构业务人员按规定计算女职工生育保险待遇，并填写《生育保险待遇审批表》，经社会保险机构负责人签字后，送财务部门复核拨付。

　　6.对未能提供有效证明材料的，不能享受生育保险待遇，对伪造有关证明多领、冒领生育保险津贴的，社会保险机构除追回其多领、冒领生育保险津贴的，社会保险机构除追回其多领、冒领金额外，并处以加倍罚款。

江西省劳动和社会保障厅
一九九七年十二月二十五日