第一章　总则

　　第二章　基金的筹集

　　第三章　企业职工医疗费用

　　第四章　市基金委员会办公室（设在劳动局）负责本办法的贯彻实施。

　　第五章　附则

　　第一章　总则

　　为使企业职工患病和因工负伤医疗有所保障，调整企业间医疗费用畸轻畸重的矛盾，控制医疗费用的不合理增长，根据国务院有关规定，结合我市情况制定本办法。

　　本办法适用于我市辖区内的所有全民企业和城镇集体企业、股份制企业、私营企业（含国有私营企业）、企业化管理的事业单位的全部职工（含离、退休（职人员）及外商投资企业的中方职工。

　　企业职工医疗社会保险的范围包括因工负重伤（含旧病复发）而形成的各种疾病和各种职业病、癌症、国家规定的烈性传染病、白血病、尿毒症、肝硬化、结核病、精神病及一次性住院医疗费在五百元以上的其它疾病。

　　社会保险坚持加强管理、保证医疗、社会统筹、分散负担的原则。

　　第二章　医疗保险基金的筹集

　　企业职工医疗社会保险基金本着“以支定收、略有节余”的原则统一筹集。具体标准是：企业在职职工每人每月按上年职工月平均工资总额的5.3%缴纳；离、退休（职）人员每人每月按市上年月平均离、退休费总额的25%缴纳（盖州、大石桥市和老边、鲅鱼圈区可根据本地的实际情况确定提取比例），企业在职职工和离、退休（职）人员个人，每人每月缴纳一元。

　　企业缴纳的医疗社会保险基金从原医疗费用开支渠道列支，于每月十五日前由银行代为扣缴，个人缴纳的费用由企业在职工工资和离、退费中逐月扣缴。

　　企业职工医疗社会保险基金要专户存储、专款专用，所得利息转入医疗社会保险基金。

　　企业职工医疗社会保险基金要按时缴纳，对逾期缴纳的，按日加收欠缴额5‰的滞纳金从企业自有资金中支付，转入医疗社会保险基金。

　　社会保险公司可按企业职工医疗社会保险基金总额的1%提取管理服务费。企业职工医疗社会保险基金和管理服务费，免征税、费（金）。

　　企业职工医疗社会保险基金需要调整时，由市社会保险基金委员会提出意见，报经市政府批准后执行。

　　第三章　企业职工医疗费用

　　由企业职工医疗社会保险基金和职工个人按比例负担。

　　职工因工负重伤或患职业病的，其医疗费由企业职工医疗社会保险基金按100%支付；职工患有癌症、白血病、尿毒症、肝硬化、结核病、精神病和国家规定的烈属传染病的，其医疗费由企业职工医疗社会保险基金支付95%，职工个人负担5%.

　　职工患有一次性住院医疗费在五百元以上的其它疾病，其医疗费由企业职工医疗社会保险基金支付90%，职工个人负担10%.

　　因病需做器官移植的，其费用由企业职工医疗社会保险基金支付80%，职工个人（含离、退休（职）人员）负担20%.

　　职工患病住院治疗期间确需使用X线电子计算机体断层摄影（即CT）、发射计算机断层仪（即ECT）、磁共振成象（即MKI）、震波碎石等现代化高新仪器的检查、治疗、手术的、需经定点医院主治医师书面建议和该院医政科签署意见后，方可进行检查治疗（紧急处理除外）。新时期检查治疗的，个人负担20%，其中检查结果为阳性指征者，个人负担10%，确诊为癌症患者，其检查费100%由企业职工医疗社会保险基金支付。

　　离休人员，个人不负担医疗费。其医疗社会保险基金支付比例以外的差额部分，由企业按政策规定给予足额补差。

　　本办法规定的企业职工医疗社会保险范围以外的医疗费，仍由企业直接支付。

　　下列医疗费用不属于企业职工医疗社会保险基金支付范围：

　　未在定点医院治疗的医疗费或自购药品的费用；

　　国家规定的自费药品的费用（因抢救危重病人必须使用自费药品的除外）；

　　经医院诊定应出院而拒不出院期间的医疗费用；

　　出国期间在国外治疗的医疗费；

　　因酗酒、打架斗殴、吸毒嫖娼、畏罪自杀以及其它违法行为等原因发生的医疗费；

　　私自涂改药费收据的医疗费。

　　第十九条　职工因负担医疗费而发生生活困难的，由企业按生活困难补助标准给予补助。

　　第四章　市社会保险基金委员会办公室（设在劳动局）负责本办法的贯彻实施。

　　社会保险公司负责企业职工医疗社会保险基金的收缴、管理和支付等业务工作。基金的管理和使用受市社会保险基金委员会监督。

　　企业职工患病医疗实行定点医疗和转院审批制度。企业职工患病的，必须到定点医院治疗，如须转院治疗的，要按规定的转院程序到定点医院办理（个别疑难重症如再需转院，须经该院出据证明报市社会保险公司同意后方可转院）。

　　各企业要在经市社会保险基金委员会办公室审定的定点医院中，根据职工工作地点和家庭住址，就近选定一至二家医院做为职工本人的医疗定点医院。

　　职工患病医疗实行医疗卡就医制度。企业职工患病就医时，医疗费先由企业垫付，凭市劳动行政部门统一负责制、社会保险公司核发的“企业职工医疗社会保险统筹基金拨会审批表”，经社会保险公司按“企业职工参加医疗社会保险统筹名单”审核后输拨会手续。

　　社会保险公司要与企业和定点医院密切合作，签定合同，规定各自的权利、义务和责任，加强门诊、入院、出院、转院、处方、投药、检验等五一节的管理，以保证本办法的贯彻实施。

　　建立监督检查和奖惩制度。市社会保险基金委员会办公室，要按照定点医院的资格审查标准来确定企业职工医疗定点医院，并定期或不定期的组织专兼职“企业职工医疗保险监督员”对定点医院进行监督检查；定点医院要加强内部管理，严守各有关规定。

　　社会保险公司要根据医疗保险范围规定的病种医疗的日平均费用和人均住院日，对定点医院实行监督和目标管理，对完成目标好的医院给予奖励；对完不成目标而发生医疗费超支的费用，按双方合同规定处理。

　　定点医院违反合同及本办法的有关规定并坚持不改的，社会保险公司或企业有权提出意见，经市社会保险基金委员会办公室调查核实后，撤消其定点医院资格。

　　第五章　附则

　　本办法由市劳动局负责解释，并制定细则。

　　本办法自一九九三年六月一日起施行。