伊犁哈萨克自治州，各州、市、县（市）人民政府，各行政公署，自治区人民政府各部门、各直属机构：

《新疆维吾尔自治区城镇职工基本制度改革总体规划（草案）》已经自治区人民政府第28次主席办公会议讨论通过，现印发给你们，请遵照执行。

新疆维吾尔自治区人民政府
一九九九年四月二十七日

新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划（草案）

为贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号，以下简称《决定》），加快我区医疗保险制度改革步伐，结合自治区实际，制定本总体规划。

一、改革的任务、指导思想和原则

我区城镇医疗保险制度改革的主要任务是：1999年底前，基本建立起适应社会主义市场经济体制要求及财政、企业和个人的承受能力，能够保障城镇职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

我区城镇医疗保险制度改革的指导思想是：以党的十五大精神为指针，按照国务院《决定》的要求，从自治区区情出发，坚持分类指导、分步实施、稳步推进的工作方针，以制定创新和机制转换为工作重点，精心组织，精心部署，精心实施，建立保障城镇职工基本医疗的新制度。

我区城镇医疗保险制度改革必须遵循的原则是：职工基本医疗保险水平要与我区社会经济发展总体水平及统筹地区财政、企业和职工个人实际承受能力相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险并实行属地管理；基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

二、改革的主要内容

（一）覆盖范围与统筹单位

城镇职工基本医疗保险制度的覆盖范围为：城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、股份合作制企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，以及城镇个体经济组织业主及其从业人员。乡镇企业及其职工暂不参加基本医疗保险统筹。

基本医疗保险以地、州、市级行政区为统筹单位。所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险，执行统一的政策和标准。铁路、电力、石油等跨地区、生产流动性较大的企业及其职工，可以相对集中的方式异地参加统筹地区的基本医疗保险，具体参加地点由自治区行政部门商有关部门确定。

驻乌鲁木齐地区的自治区区直机关、事业单位、社会团体及自治区区管的中央单位执行统筹地区的政策和标准，医疗保险基金暂由自治区实行单独管理。

新疆生产建设兵团职工基本医疗保险制度改革工作，由兵团按国务院的《决定》办理。

（二）基本医疗保险费的缴纳

职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额（含退休职工退休金和退职职工生活费）的6％左右（其中测算不超过6％的按实测数确定，超过6％的要报自治区人民政府批准），职工缴费率为本人工资收入的2％，个体经济组织业主及其从业人员缴费基数不低于统筹地区上年度社会平均工资水平。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。

（三）建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户

要建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部划入个人帐户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。划入个人帐户的比例，一般为用人单位缴费的30％，最高不超过35％，具体比例由统筹地区根据个人帐户的支付范围和职工年龄构成情况确定。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，分开管理，不得互相挤占、透支。统筹基金和个人帐户支付范围的划分方式主要有三种：一是按发生医疗费的数额划分，个人帐户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用；二是按门诊和住院划分，个人帐户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用；三是按病种划分，也可将三种方式结合起来使用。具体方式由统筹地区根据当地实际情况确定。

要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额。起付标准一般为统筹地区上年度职工年平均工资的10％，最高支付限额一般为统筹地区上年度职工平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人帐户中支付，支付不够的由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过补充医疗保险、商业医疗保险、以及社会救助等途径解决。统筹基金的具体起付标准、最高支付限额，以及起付标准以上、最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

（四）建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制

基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，也不得用于平衡财政预算。具体管理办法，由自治区劳动保障行政部门会同财政、审计、银行等部门制定。

经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付，并要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。社会保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

各级劳动保障和财政部门，要切实加强对基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支和运行管理情况进行审计。统筹地区要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

（五）加强医疗服务管理

要配套推进医药卫生体制改革，强化医疗服务管理。自治区劳动保障行政部门要会同卫生、财政、医药等有关部门，根据国家规定的基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法，结合我区实际，制定相应的实施标准和办法。

基本医疗保险实行定点医疗机构（包括中医医院、民族医院）和定点药店管理。社会保险经办机构要按照国家和自治区制定的定点医疗机构、定点药店资格审定办法，确定本地区定点医疗机构和定点药店，并同其签订合同，明确各自的责任、权利和义务。在确定定点医疗机构和定点药店时，要引进竞争机制，职工可选择若干定点医疗机构就医、购药，也可持处方在定点药店购药。定点医疗机构要设立医疗保险办公室，要抽调业务人员，专门负责医疗保险工作。

要进一步推进医药卫生体制改革，促进医药卫生事业的健康发展。要建立医药分开核算、分别管理的制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费用；要加强医疗机构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药成本；要理顺医疗服务价格，合理提高医疗技术劳务价格；要加强业务技术培训和职业道德教育，提高医药服务人员的素质和服务质量；要合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务，将社区卫生服务中的基本医疗服务项目纳入基本医疗保险范围。自治区卫生行政部门要按照国家制定的医疗机构改革方案，会同有关部门制定我区的实施办法。自治区经贸委和医药管理等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。

三、实施步骤和工作进度

按照国务院要求，我区建立城镇职工基本医疗保险制度的工作从1999年初开始启动，1999年底基本完成。为了积极稳妥地搞好这项改革，必须根据我区各地经济发展极不平衡的实际情况，采取分类指导、分步实施、稳步推进的方法，实行地、州、市级统筹。具体实施步骤是：

1．准备阶段（1999年1－6月）。这一阶段主要做好以下几项工作：一是在4月底召开全区医改工作会议，传达全国城镇职工医疗保险制度改革工作会议和国务院《决定》精神，安排部署全区医改工作，下发《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险制度改革总体规划（草案）》；二是5月10日以前理顺医疗保险管理体制，建立健全县以上医疗保险工作机构，选配相应的专业技术人员和业务工作人员，并举办医疗保险制度改革培训班，进行系统培训；三是大张旗鼓地开展医改宣传教育工作；四是各地州市要对本地区的参加统筹单位、职工人数、财政、企业的医疗费水平和经济承受能力等情况进行调查、测算，确定符合当地实际的筹资比例，研制出切实可行的医改实施方案和配套政策；五是自治区劳动保障、财政、卫生、药品监督管理等部门要按国家有关规定，制定符合我区实际情况的配套文件，同时要组织专门人员深入各地州市检查、督促和指导医改方案的研制和实施工作。

2．实施阶段（1999年7－12月）。这一阶段主要做好以下几方面的工作：一是各地州市要在6月底前制定出医疗改革实施方案，7月底前上报自治区人民政府审批；二是已进行医改试点的昌吉、吐鲁番、克拉玛依等地州市要按照国家和自治区统一规定，调整、完善医改方案，并按新方案运行；三是抓好统筹地区医改方案自今年10月1日开始启动的组织实施工和；四是严格按照医改新机制进行规范运作，并注意把握新老制度的衔接，不能影响职工正常的就医和应享受的医疗待遇，确保新制度平稳实施；五是在12月底对全区医改工作进行总结。

3．完善和提高阶段（2000年－2001年）。这一阶段的工作重点是对医改运行中出现的新情况、新问题及时进行研究解决，并制定比较完善的地方性法规规范，实现医疗保险制度的规范化、法制化。

四、组织实施

（一）加强组织领导

医疗保险制度改革政策性强、时间紧、任务重、要求高、难度大，关系到广大职工的切身利益，关系到国民经济发展和社会稳定。各级人民政府要高度重视，把这项工作列入重要议事日程，切实加强领导、统一思想、提高认识、精心组织、周密部署，做到领导到位，组织到位，工作到位。自治区人民政府为加强对这项改革的领导，决定成立“自治区医疗保险制度改革工作领导小组”，组长由自治区党委副书记、政府常务副主席张云川担任，副组长由自治区副主席买买提明·扎克尔及政府副秘书长兼办公厅主任杨肇季和自治区劳动厅党组书记、副厅长张彤担任，劳动保障、财政、卫生、医药、组织、宣传、人事、计划、物价、审计、银行、工会等部门各一名领导同志为成员，领导小组办公室设在劳动厅。自治区劳动厅统一承担医疗保险管理职能，负责全区职工医疗保险制度改革的规划、协调、指导和组织实施工作。自治区财政、卫生、药品监督管理等有关部门要积极参与、密切配合。各地州市人民政府（行署）也要建立相应的机构，具体负责制定本地区的医疗制度改革实施方案，并组织实施。各级人民政府的主要负责同志要亲自抓，组织好各方面力量，协调好各方面的关系，齐心协力，共同做好城镇职工基本医疗保险制度改革工作。

（二）广泛开展宣传教育工作

医疗保险制度改革涉及一多方面利益关系的调整，离不开广大职工群众的理解和支持。各地要从当地实际出发，认真研制好宣传计划和宣传提纲，并认真组织实施。要正确把握舆论导向，坚持以正面宣传为主，要充分利用各种宣传媒体和手段，广泛开展宣传教育活动，动员和组织所有用人单位和广大职工都积极支持和参与这项改革，为建立城镇职工基本医疗保险制度创造一个良好的社会氛围。

（三）加强机构建设，做好人员培训

各地在建立健全医疗保险改革工作机构和社会医疗保险经办机构的同时，要加强组织学习和对医改工作人员进行业务培训，使医保机构、医疗机构和用人单位的经办人员正确理解把握医疗保险制度改革的原则及各项政策措施，系统掌握、研制实施方案的具体操作规程和医保基金筹集、管理的各项规定，培训出一批业务骨干，为医改的全面实施奠定基础。

（四）要落实医改工作经费和参保资金。各地在医改工作中，要给医改工作机构安排必要的工作经费，保证这项工作的开展。同时要对财政供给的机关、事业单位和社会团体应缴的医疗费用及对国家公务员的医疗补助费用，及早作出安排并纳入财政预算。企业和非财政供给的事业单位及纳入城镇职工基本医疗保险范围的其它组织及其从业人员，对参加医疗保险缴费也要作好相应的准备。

（五）建立计算机网络管理信息系统

为了方便、快捷地为职工提供优质服务，有条件的地州市可根据本地实际建立计算机网络管理信息系统，暂不具备建立网络的，可采取单机操作的办法进行管理。