市各委办局（公司），各直属单位：

　　根据《苏州市城镇职工基本暂行办法》（苏府[2000]62号），我们制定了《苏州市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗管理暂行办法》，现印发给你们，请结合医疗保险有关规定一并贯彻执行。

　　苏州市劳动和社会保障局
二○○○年十一月一日

苏州市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗管理暂行办法

　　第一条　根据《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，为加强转外、居外人员医疗管理，特制定本暂行办法。

　　第二条　转外就诊的管理办法。

　　（一）转外就诊的条件

　　1、经本市市级及市级以上医院会诊仍未确诊的疑难病症；

　　2、因限于技术和设备条件不能诊治的疾病。

　　符合以上条件之一需转外检查、治疗者，可按程序办理转外就诊手续。

　　（二）转外就诊的程序

　　由市级及市级以上医院副主任以上医师填写《苏州市职工医疗保险转院审批表》，经本院医务科审核，职工单位盖章后，由市基金管理中心（以下简称市社保中心） 医疗保险科审批同意后，方可转外就诊，同时冻结其社会保险卡。

　　（三）转外就诊的管理要求

　　1、转外就诊的原则是转上不转下，一般只限于上海或南京具有专科权威的公办市级以上（含市级）医院。

　　2、定点医院对需转外住院就诊患者，应严格按照医疗保险有关规定，掌握转外就诊标准。

　　3、转外就诊只限在指定医院，并须认真执行《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》的有关规定。

　　第三条　居外医疗的管理办法

　　（一）居外医疗的条件

　　长期（60天以上）居住外地的参保职工，包括异地安置居住的退休人员和长驻外地工作的在职人员，办理居外医疗手续后，可在当地指定医疗机构就医。

　　（二）居外医疗申请的程序

　　1、长期居住外地的参保职工必须事先向市社保中心提出申请，填写《苏州市职工医疗保险居外医疗登记表》，由单位报市社保中心确认并备案，同时冻结其社会保险卡。

　　2、已办理长期居外医疗手续的参保职工，门诊特定项目的诊断确定，可在当地指定医疗机构进行，凭指定医疗机构诊断证明，到市社保中心办理门诊特定项目审批手续。

　　（三）居外医疗的管理要求

　　1、已在市社保中心办理长期居住外地医疗的职工，须在指定医疗机构就诊。

　　2、如病情需要转往当地其它公办医疗机构（包括专科医院）住院治疗，须由指定医疗机构开具转诊证明，办理转院手续。

　　第四条　转外和居外医疗费用的结付办法

　　（一）在指定医疗机构发生的转外和居外医疗费用，先由个人或单位垫付，然后凭《苏州市职工医疗保险转院审批表》或《苏州市职工医疗保险居外医疗登记表》、门诊病历、出院小结、医疗费用明细帐单等有效单据，由市社保中心按有关规定审核结付。

　　（二）转外、居外医疗住院起付标准参照本市同级或高一级医院标准事前确定。南京、上海市级以上医院起付标准为1500元。

　　（三）居外人员临时回苏州，发生急、危、重病医疗费用时，凭单位证明、门诊病历和费用明细帐单，到市社保中心按规定结付。

　　（四）对转外、居外医疗中不明确或无明细项目清单的医疗费用，先由个人自付20%，其余费用按规定结付。市社保中心对发生数额较大或有疑问的转外和居外住院医疗费用，需经调查核实后方可结付。

　　（五）凡未办理转外、居外手续，在外地发生的医疗费用，市社保中心不予结付。

　　第五条　转外或居外医疗的参保职工回到本市，应及时到市社保中心办理社会保险卡解冻手续，市社保中心于次日恢复其社会保险卡的使用。

　　第六条　本办法自《苏州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》实施之日起执行。以前规定与本办法不一致的，以本办法为准。

　　第七条　各县级市可根据本办法，结合各地实际，制定具体实施办法。